病人問卷調查表-中南大學湘雅二醫(yī)院

1、病人問卷調查表住院病人問卷調查表尊敬的病友及家屬：您好!為了解我院醫(yī)務人員工作質量和服務態(tài)度現(xiàn)狀，以便不斷改進我們的工作， 特此進行問卷調查征求您的意見、 要求與建議。請您妥善保管好調查表，并根據 您住院期間的感受坦誠地選擇某一項目打“V” 。請您在辦理出院手續(xù)時將填好 的調查表交出入院結算處的結帳員，謝謝您的支持、合作！中南大學湘雅二醫(yī)院問卷調查組病室：床號:姓名:出院時間:聯(lián)系電話:一、您住院期間，醫(yī)師的服務態(tài)度好嗎？好較好不好二、您住院期間，護士的服務態(tài)度好嗎？好較好不好三、您住院期間，醫(yī)師在診治（檢查、治療、手術等）時，接聽或撥打手機嗎?沒有偶爾經常四、您住院期間，護士在治療、護理時，

2、接聽或撥打手機嗎？沒有偶爾經常五、您的主管醫(yī)師每天查房仔細嗎？仔細較仔細不仔細六、您的主管醫(yī)師向您說明病情及相關治療方案與注意事項嗎？說明部分說明不說明七、您住院期間，每天收到一日費用清單嗎？收到部分收到未收到八、您的責任護士在護理中關懷體貼嗎？關懷體貼不太關懷體貼不關懷體貼九、護士告訴您疾病的護理、治療、檢查、服藥及飲食、生活等注意事項嗎?不告訴未服藥不及時不好不好不正常告訴部分告訴十、護士應接紅燈或呼喚到位及時嗎?及時部分及時您認為該病室的環(huán)境衛(wèi)生好嗎？好較好您認為飯菜質量好嗎？好較好您認為冷（熱）水供應正常嗎？正常較正常醫(yī)護人員接受過您的紅包、請吃、請玩嗎？接受姓名:價值:未送 拒收 姓

3、名：價值:您認為我院需要改進哪一方面的工作？醫(yī)療質量服務態(tài)度醫(yī)院環(huán)境您對我院其他工作有何意見、要求、建議？急診室病人問卷調查表尊敬的病友及家屬：您好！為了解我院醫(yī)務人員工作質量和服務態(tài)度現(xiàn)狀，我們誠懇地征求您對我院各項工作的 意見、要求與建議，請您坦誠地選擇和填寫，我們將認真對待，努力改進。請根據您的感受 選擇某一項目打“V” ，謝謝您的支持！中南大學湘雅二醫(yī)院問卷調查組一、該室醫(yī)師對您的服務態(tài)度熱情嗎？熱情 較熱情 不熱情二、該室護士對您的服務態(tài)度熱情嗎？熱情較熱情不熱情三、醫(yī)師在診治（檢查、治療、手術等）時，接聽或撥打手機嗎？沒有偶爾經常四、護士在治療、護理時，接聽或撥打手機嗎？沒有偶爾經

4、常五、該室醫(yī)護人員工作時是否有扯閑談或從事與工作無關的其他事情？無偶爾有有六、您提出某些要求時，醫(yī)護人員處理或解答及時嗎？及時較及時不及時七、該室醫(yī)師向您說明病情及相關檢查和治療方案嗎？說明 部分說明 不說明八、該室護士告訴您疾病的護理、治療、檢查及飲食、生活等注意事項嗎？告訴部分告訴不告訴九、您對您所用的醫(yī)療（藥）費清楚嗎？清楚部分清楚不清楚您認為該室的環(huán)境衛(wèi)生好嗎？好較好不好 醫(yī)護人員接受過您的紅包、請吃、請玩嗎？未送 拒收 姓名：價值：接受 姓名：價值: 您認為使用我院的診療卡就診是否給您帶來更便捷的醫(yī)療服務？方便 較方便不方便您認為我院需要改進哪一方面的工作？醫(yī)療質量服務態(tài)度醫(yī)院環(huán)境

5、您對我院其他工作有何意見、要求、建議?醫(yī)技科室病人問卷調查表尊敬的病友及家屬：您好！為了解我院醫(yī)務人員工作質量和服務態(tài)度現(xiàn)狀，我們誠懇地征求您對我院各項工作的 意見、要求與建議，請您坦誠地選擇和填寫，我們將認真對待，努力改進。請根據您的感受 選擇某一項目打“V” ，謝謝您的支持！中南大學湘雅二醫(yī)院問卷調查組科別：放射科、病理科、核醫(yī)學科、超聲科、檢驗科一、該科室工作人員對您的服務態(tài)度熱情嗎？熱情較熱情不熱情二、該科室醫(yī)技人員在為您做檢查時，接聽或撥打手機嗎？沒有偶爾經常三、該科室工作人員工作時是否有扯閑談或從事與工作無關的其他事情？無偶爾有有四、您對為您做檢查的工作人員的工作質量滿意嗎？滿意

6、較滿意不滿意五、您的檢查結果能在規(guī)定時間內取到嗎？能基本能不能六、該科室的就診秩序好嗎？好較好不好您認為該診室的環(huán)境衛(wèi)生好嗎？好較好不好 該科室工作人員接受過您的紅包、請吃、請玩嗎？未送 拒收 姓名：價值：接受 姓名：價值: 您認為使用我院的診療卡就診是否給您帶來更便捷的醫(yī)療服務？方便較方便不方便您認為我院需要改進哪一方面的工作？醫(yī)療質量服務態(tài)度醫(yī)院環(huán)境您對我院其他工作有何意見、要求、建議？康復科病人問卷調查表為了解我院醫(yī)務人員工作質量和服務態(tài)度現(xiàn)狀，我們誠懇地征求您對我院各項工作的意見、要求與建議，請您坦誠地選擇和填寫，我們將認真對待，努力改進。請根據您的感受選擇某一項目打“V” ，謝謝您的

7、支持！中南大學湘雅二醫(yī)院問卷調查組一、該科室工作人員對您的服務態(tài)度熱情嗎？熱情較熱情不熱情二、該科室工作人員語言文明嗎？文明較文明不文明三、該科室醫(yī)護人員在為您做診治時，接聽或撥打手機嗎？沒有 偶爾 經常四、該科室工作人員工作時是否有扯閑談或從事與工作無關的其他事情？無偶爾有有五、該科室工作人員為您做治療滿意嗎？滿意較滿意不滿意六、該科室的就診秩序好嗎？好較好不好您認為該科室的環(huán)境衛(wèi)生好嗎？好較好不好 該科室工作人員接受過您的紅包、請吃、請玩嗎？未送 拒收 姓名：價值：接受 姓名：價值: 您認為使用我院的診療卡就診是否給您帶來更便捷的醫(yī)療服務？方便較方便不方便您認為我院需要改進哪一方面的工作？

8、醫(yī)療質量服務態(tài)度醫(yī)院環(huán)境您對我院其他工作有何意見、要求、建議？門診病人問卷調查表尊敬的病友及家屬：您好！為了解我院醫(yī)務人員工作質量和服務態(tài)度現(xiàn)狀，我們誠懇地征求您對我院各項工作的意見、要求與建議，請您坦誠地選擇和填寫，我們將認真對待努力改進。請根據您的感受選 擇某一項目打“V” ，謝謝您的支持！中南大學湘雅二醫(yī)院問卷調 查組門診掛號、劃價、收款工作人員：一、該窗口工作人員對您的服務態(tài)度熱情嗎？熱情較熱情不熱情二、該窗口工作人員語言文明嗎？文明較文明不文明三、該窗口工作人員在掛號、劃價、收款時，接聽或撥打手機嗎？沒有偶爾經常四、該窗口工作人員工作時是否有扯閑談或從事與工作無關的其他事情？無偶爾有

9、有五、您對收款人員的工作質量滿意嗎？滿意較滿意不滿意 您認為排隊掛號、劃價、繳款所需的時間、秩序滿意嗎？滿意較滿意不滿意 您認為使用我院的診療卡就診是否給您帶來更便捷的醫(yī)療服務？方便較方便不方便 您認為我院需要改進哪一方面的工作？醫(yī)療質量服務態(tài)度醫(yī)院環(huán)境 您對我院其他工作有何意見、要求、建議？門診病人問卷調查表尊敬的病友及家屬：您好！為了解我院醫(yī)務人員工作質量和服務態(tài)度現(xiàn)狀，我們誠懇地征求您對我院各項工作的意見、要求與建議，請您坦誠地選擇和填寫，我們將認真對待努力改進。請根據您的感受選 擇某一項目打“V” ，謝謝您的支持！中南大學湘雅二醫(yī)院問卷調查組門診藥房工作人員：一、該藥房工作人員對您的服

10、務態(tài)度熱情嗎?熱情較熱情不熱情二、該藥房工作人員語言文明嗎？文明較文明不文明三、該藥房工作人員配、發(fā)藥品時，接聽或撥打手機嗎？沒有偶爾經常四、該藥房工作人員工作時是否有扯閑談或從事與工作無關的其他事情？無偶爾有有五、您取藥時，藥劑人員是否注明或說明藥物的使用方法？有部分有沒有 您認為排隊掛號、劃價、繳款所需的時間、秩序滿意嗎？滿意較滿意不滿意 您認為使用我院的診療卡就診是否給您帶來更便捷的醫(yī)療服務？方便 較方便不方便 您認為我院需要改進哪一方面的工作？醫(yī)療質量服務態(tài)度醫(yī)院環(huán)境 您對我院其他工作有何意見、要求、建議？門診病人問卷調查表尊敬的病友及家屬：您好！為了解我院醫(yī)務人員工作質量和服務態(tài)度現(xiàn)

11、狀，我們誠懇地征求您對我院各項工作的 意見、要求與建議，請您坦誠地選擇和填寫，我們將認真對待，努力改進。請根據您的感受 選擇某一項目打“V” ，謝謝您的支持！中南大學湘雅二醫(yī)院問卷調查組門診就診科室：就診時間：一、接診您的醫(yī)師服務態(tài)度熱情嗎？熱情 較熱情不熱情二、醫(yī)師為您診察時接聽或撥打手機嗎？沒有 偶爾 經常三、接診您的醫(yī)師詢問病史和體格檢查仔細嗎？仔細較仔細不仔細四、接診您的醫(yī)師向您說明了病情、必要的檢查及治療方法嗎？說明部分說明 不說明五、接診您的醫(yī)師開具處方后告訴您如何服藥及注意事項嗎？告訴部分告訴不告訴六、接診您的醫(yī)師開具檢查（化驗）單后告訴您如何去嗎？告訴部分告訴不告訴七、接診您的醫(yī)師開具診治、檢查項目后告訴您到自助機上打印導診單嗎？告訴部分告訴不告訴八、您對接診醫(yī)師的診斷水平滿意嗎