醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表_第1頁
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文檔簡介

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼 ： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填表時間：深圳市衛(wèi)生和方案生育委員會 制填表說明1、本表供取得?醫(yī)師資格證書?后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。6、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7、“相片一律用近期二寸免冠正面半身照。8、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機構診療科目名錄?級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機構診療

2、科目名錄? 二級科目填寫；申請公共 衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。9、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或 組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。10、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。11、執(zhí)業(yè)范圍按?關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定?填寫姓名性另y近期二寸免冠正面 半身彩色照片出生年月民族學歷所學系、專 業(yè)通訊地址及郵政 編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名 稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構地 址郵政編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格的時間何時何地因何 種原因受過何種 處分或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人身體和健康狀況業(yè)務水平考核機 構或組織的名稱 和培訓時間及考 核結果其他要說明的問 題及申請的執(zhí)業(yè) 范圍申請人簽字：年月日考核和培訓 機構或組織的 意見包括培訓時間及考核結果印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)機構意見級別：類別：擬聘用科目：印章負責人：年月日

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