右肱骨上端骨折骨性愈合系列

1、姓名:王志成性別:年齡:14婚否：未婚籍貫：山東省濟(jì)南市院記錄工作單位和職業(yè)：學(xué)生家庭地址：上海市寶山區(qū)呼瑪路15號501入院日期：2006-08-01病史采集日期：2006-08-01病史記錄日期：2006-08-01民族：漢主訴:右肱骨骨折術(shù)后骨性愈合病情陳述者：患者本人16個(gè)月現(xiàn)病史：患者于去年3月前騎自行車時(shí)摔傷,無昏迷，當(dāng)即感面部出血,右上肢肢畸 形、腫脹、活動(dòng)受限，急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。 X線檢查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端 骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、骨盆骨折左恥骨下支骨折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折。遂轉(zhuǎn)入我院治療，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近節(jié)趾骨

2、骨骺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后骨折端愈合好，門診復(fù)查肱骨骨折處骨性愈合，患者要求取出內(nèi)固定。病程中患者神志清，精神可，飲食差，睡眠好，小便正常，未大便。術(shù)史，煙及飲過去史：平素體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷手否認(rèn)青霉素等藥物過敏，預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：出生、成長于原籍，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)疫水、毒物接觸史，無吸酒史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳傾向性疾病史，否認(rèn)家族性傳染性疾病史。體格檢查體溫：36.0 C脈搏：78次/分呼吸：16次/分血壓：120/75mmHg神志清楚,對答切題。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚粘膜無黃染，無貧血貌，淺表淋巴結(jié) 未 觸及腫大。頭顱無畸形，

3、毛發(fā)分布均勻。雙側(cè)眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右眼角膜充血紅腫，對光反射靈敏，無紅腫及滲出，耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物，聽力正常。鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲?？诖筋伾＃焐嗑又?，雙側(cè)扁桃體未見腫大及膿性分泌物。胸廓對稱，兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，語顫一致，胸廓擠壓征陰性。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無抬舉性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，心臟相對濁音界處干正常范圍內(nèi)，心率 78次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性 第1頁雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，未觸 及 腹部異常包塊，叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音2-3 次/分

4、。肛門、外生殖器未查。?？魄闆r ： 步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸，各棘突無壓痛。右上臂前 側(cè)可見長約 10cm 紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約 20cm 縱行切口，切口愈合好 , 左足 姆指近端可見長約 2cm 橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌 張力正常。骨盆擠壓試驗(yàn)輔助檢查 ：最后診斷：( 2006-08-1 )1. 右肱骨上端骨折骨性愈合()，骨盆別離試驗(yàn)(-)。X 線(本院)示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位初步診斷：1. 右肱骨上端骨折骨性愈合2. 右側(cè)孟氏骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨 折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折術(shù)后骨盆陳舊性骨折2. 右側(cè)孟氏骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨

5、 折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折術(shù)后病程記錄2006-08-1 16:30 首次患者，王志成，男， 14歲，漢族，未婚?；颊咭颉坝译殴枪钦坌g(shù)后骨性愈合 16 個(gè)月 要 求入院取出內(nèi)固定入院。診斷依據(jù)及病歷特點(diǎn)如下：1. 少年男性，有明確的外傷手術(shù)史。2. 患者于去年 3 月前騎自行車時(shí)摔傷，無昏迷，當(dāng)即感面部出血，右上肢肢畸形、腫脹、活 動(dòng)受限,急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。X線檢查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左橈骨 遠(yuǎn)端骨 折、骨盆骨折左恥骨下支骨折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折。遂轉(zhuǎn)入我院治療， 2005-3-24 日在 全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折切開復(fù)位內(nèi) 固定。術(shù)后

6、骨折端愈 合好，門診復(fù)查肱骨骨折處骨性愈合，患者要求取出內(nèi)固定。病程中患 者神志清，精神可，飲食 差，睡眠好，小便正常，未大便。3. 體征：步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸，各棘突無壓痛。右上臂前側(cè)可見長約10cm紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約 20cm 縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約 2cm 橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試 驗(yàn)一，骨盆 別離試驗(yàn) -。4. 輔助檢查： X 線本院示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。 5?鑒別診斷：患者有明確的外傷手術(shù)史，結(jié)合體征及確定的影像學(xué)資料，診斷明確。6?初步診斷：.1 、右肱骨上端骨折骨性

7、愈合；2?右側(cè)孟氏骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折術(shù)后； 3.骨盆陳舊性骨折7 ?治療方案： 入院后完善各項(xiàng)檢查。 積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療2006 08 02 8 : 30盧旭華主治醫(yī)師查房記錄今日上午盧旭華主治醫(yī)師查房指出：一、診斷： 1、右肱骨上端骨折骨性愈合； 2?右側(cè)孟氏骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折術(shù)后；3.骨盆陳舊性骨折。二、診斷依據(jù)： 1. 患者少年男性，有明確的外傷手術(shù)史。 2.右肱骨骨折術(shù)后骨性愈合 16 個(gè)月3. 體征：步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸，各棘突無壓痛。右上臂前側(cè)可見長 約 10c m 紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約 20c

8、m 縱行切口，切口愈合好，左足姆 指近端可見長約 2cm 橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正 常。骨盆 擠壓試驗(yàn) - ，骨盆別離試驗(yàn) -。輔助檢查： X 線本院示右肱骨近端 骨折骨性愈合，鋼 板螺絲釘在位。三、鑒別診斷：外傷手術(shù)史明確，結(jié)合體征及確定的 影像學(xué)資料，診斷明確。 四、診療方案： 1、完善各項(xiàng)術(shù)前檢查； 2、積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期 手術(shù)治療。2006-8-2 16 : 00 候春林主任醫(yī)師查房記錄 今日侯春林主任醫(yī)師查房，詳細(xì)詢問病情，認(rèn)真查體及閱片后指出：一、診斷： 1、右肱骨上端骨折骨性愈合； 2 ?右側(cè)孟氏骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左 姆趾近節(jié) 趾骨骨骺骨折術(shù)后

9、； 3.骨盆陳舊性骨折二、診斷依據(jù)：1?患者少年男性，有明確的外傷手術(shù)史。 2.右肱骨骨折術(shù)后骨性愈 合 16個(gè)月。 3.體征：步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸，各棘突無壓痛。右上臂前側(cè)可見長約 10cm 紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約 20cm 縱行切口，切口愈合 好，左足姆指近端可見長約 2cm 橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、 肌張力 正常。骨盆擠壓試驗(yàn)一，骨盆別離試驗(yàn)-。輔助檢查：X線本院示右 肱骨近端骨折 骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。三、鑒別診斷：有明確的外傷手術(shù)病史，結(jié)合影像學(xué)所見，診斷明確。四、診療方案： 1、完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查； 2、積極術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)

10、備擇期手術(shù)。五、考前須知：五、考前須知： 1手術(shù)仔細(xì)別離，清楚暴露，防止滑絲、斷釘。 2 術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)功能的恢復(fù)，預(yù)防感染。術(shù)前小結(jié)與討論一、 術(shù)前小結(jié)診斷依據(jù) ：1.少年男性，手術(shù)、外傷史明確。 2?因右肱骨骨折術(shù)后骨性愈合 16 個(gè) 月，要求取 出內(nèi)固定物，收入院。 3.?？魄闆r ： 步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸，各棘突無壓痛。右上 臂前側(cè)可見長約 10cm 紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約 20cm 縱 行切口，切口愈合好，左足 姆指近端可見長約 2cm 橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺 無異常，肌力、肌張力正常。骨盆 擠壓試驗(yàn)一，骨盆別離試驗(yàn)-。4.輔助檢查：X線本

11、院示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼 板螺絲釘在位。手術(shù)指征 ： 患者外傷手術(shù)史明確，影像學(xué)結(jié)果支持，可以手術(shù)治療。各項(xiàng)檢查未顯示明顯手術(shù)禁忌證。擬施手術(shù)名稱 ：右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)手術(shù)時(shí)間 :2006 08 3術(shù)前特殊準(zhǔn)備 :備皮二、 術(shù)前討論 討論主持人及參加人員：侯春林教授、陳愛民教授、盧旭華主治，江曦等醫(yī)生。 討論結(jié)論手術(shù)名稱、術(shù)中困難估計(jì)、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施： 手術(shù)名稱 ：右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù) 術(shù)中困難估計(jì)：術(shù)中顯露困難，術(shù)中內(nèi)固定物取出困難甚至失敗。手術(shù)并發(fā)癥及防范措施：術(shù)中顯露困難，術(shù)中損傷神經(jīng)血管，術(shù)中內(nèi)固定物取出困 難甚至失 敗，術(shù)中再骨折。防范措施有：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，預(yù)防手術(shù)

12、并發(fā)癥。熟悉解剖，術(shù)中精細(xì)操作，防 止血管神經(jīng)損傷。術(shù)后認(rèn)真做好護(hù)理工作，指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。填寫人： 上級醫(yī)師：填寫日期： 2006-08 03 日 期： 2006 08 03手術(shù)知情同意書患者疾病診斷：右肱骨骨折術(shù)后骨性愈合擬施手術(shù)名稱：右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù) 擬行麻醉方法：臂叢麻醉手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：1 ? 麻醉意外，呼吸心跳驟停死亡；2. 術(shù)中大血管損傷、大出血、休克、死亡；3. 術(shù)中損傷外周神經(jīng)等引起相應(yīng)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；4. 術(shù)中內(nèi)固定物取出困難，發(fā)生斷釘?shù)惹闆r致內(nèi)固定物取出失敗5. 術(shù)中取內(nèi)固定物時(shí)造成再骨折；6. 術(shù)后出現(xiàn)肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥；7. 術(shù)中術(shù)后可

13、出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征，下肢深靜脈栓塞，肺栓塞；8. 術(shù)后切口深部感染致骨髓炎、關(guān)節(jié)炎；9. 術(shù)后切口感染、延遲愈合或不愈合。10. 內(nèi)固定物取出后局部骨質(zhì)疏松，術(shù)后過分活動(dòng)可能致再骨折;11. 術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案；12. 其他難以預(yù)料的情況。有關(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們詳細(xì)說明，經(jīng)慎重考慮，我們完全理解療，簽字為證?；颊叽砣撕灻?006年8月2日談話醫(yī)師簽名：2006年8月2日手術(shù)記錄術(shù)前診斷：右股骨干骨折術(shù)后骨性愈合手術(shù)日期：2006-8-3開始時(shí)間：15: 30完成時(shí)間：16:30術(shù)后診斷：右肱骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)手術(shù)方式：右肱骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)手術(shù)者：盧旭華助手

14、：高文武、龔立麻醉方式：臂叢麻醉者：張燏操作步驟及病理改變：同意施行手術(shù)治10cm麻醉成功后患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。沿右肱骨原手術(shù)疤痕處，作一長約在位，依縱形切口，切開皮膚、皮下、筋膜，暴露至肱骨干，肱骨干骨折處骨性愈合，鋼板螺絲釘次取出 6 枚螺絲釘及鋼板，放置半管引流，逐層縫合切口，敷料包扎。 術(shù)中出血約 100ml ，未輸血，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后患者安返病房。記錄醫(yī)師：2006- 8- 3 術(shù)后病程記錄 今日患者在臂叢下右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)程順利，拔除 6 枚螺絲釘及鋼板，術(shù)中出 血100ml ，術(shù)后給予抗感染、脫水，補(bǔ)液治療?，F(xiàn)患者一般情況好，神志清、精神可，常規(guī)給以消炎、止血

15、治療，抬咼患肢，注意觀察。2006-8-4 15 : 00 術(shù)后第一天，患者一般情況尚可，訴切口略疼痛。查體：切口對合好，右切口少量滲 血， 患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)好， 橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。 上午已予以換藥，現(xiàn)將引流管全部拔除， 繼行 預(yù)防感染、 消腫、止血治療，并患者囑抬高患肢，注意功能鍛煉。2006-7-15 10:00 盧旭華主治醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第二天，患者訴手術(shù)切口處疼痛減輕，飲食、睡眠好，大、小便正常。查體：切 口 枯燥，無紅腫、滲出。今日盧旭華主治醫(yī)師查房看過病人，囑患者注意功能鍛煉，注 意手術(shù)切 口情況。2006-7-16 10:00 侯春林主任醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第三天，患者一般情況良好，

16、患者無不適主訴。復(fù)查 X 線示：骨折愈合良好，內(nèi) 固 定已取出，今日侯春林主任醫(yī)師查房看過病人，傷口敷料枯燥、無滲出，右足動(dòng)脈搏動(dòng) 可。繼 行抗炎、脫水等對癥治療，囑患者抬高患肢，注意功能鍛煉，如無異常，可擇日出 院。2006 - 7 - 19 9: 00 出院小結(jié)徐琪明，男， 41 歲，因右股骨粗隆間骨折術(shù)后 1 年余。，要求取出內(nèi)固定物，收入 院入院診斷：右股骨粗隆間骨折術(shù)后骨性愈合。 入院查體：脊柱生理彎曲存在， 左前 臂活動(dòng)自如， 右大腿外側(cè)可見 20cm 手術(shù)疤痕，右下肢活動(dòng)自如。雙側(cè)上、下肢感覺正常。輔助檢查：2006- 06- 16本院X片示右股骨粗隆骨折愈合，鋼板在位，骨折線消

17、失治療情況：入院后于 2006 年7月 1 3日在腰麻下行右股骨內(nèi)固定物取出術(shù)，手術(shù)順利,術(shù)后囑患者抬高患肢，并給以消炎、止血、消腫、換藥等對癥治療，現(xiàn)患者傷口愈合良 好， 右下肢主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能正常，復(fù)查 X 線示：骨折愈合良好，內(nèi)固定已取出。可以出 院。出院診斷：右股骨粗隆間骨折術(shù)后骨性愈合出院醫(yī)囑：1 、堅(jiān)持關(guān)節(jié)功能鍛煉；2、術(shù)后 10- 1 2天視手術(shù)切口情況拆線；3、不負(fù)重行走 1 個(gè)月，不適門診復(fù)查。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院出院小結(jié)科別骨科病區(qū)骨7床號20床住院號363140ID號姓名徐琪明性別男年齡40歲X線號CT號入院日期2006-7-11出院日期2006-7-19入院初診右股骨粗隆間骨折術(shù)后骨性愈合出院診斷右股骨粗隆間骨折術(shù)后骨性愈合入院時(shí)主要 病癥和體征因右股骨粗隆間骨折術(shù)后1年余，要求取出內(nèi)固定物，收入院。入院 查體：脊 柱生理彎曲存在，左前臂活動(dòng)自如，右大腿外側(cè)可見20cm手術(shù)疤痕，右下肢活動(dòng)自如。雙側(cè)上、下肢感覺正常。主要化驗(yàn)結(jié) 果及特殊檢 杳輔助檢查：2006- 06- 16本院X片示右股骨粗隆間骨折愈合，鋼 板在 位，骨折線消失。診治情況治療情況：入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨內(nèi)固定物取 出術(shù), 手術(shù)順利，術(shù)后囑患者抬咼患肢，并給以消炎、止血、消腫、換藥等對癥治療出院時(shí)情況現(xiàn)患者傷口愈合