急性肺栓塞的診斷和評(píng)估-張川海

1、L/O/G/O肺栓塞的診斷和評(píng)估肺栓塞的診斷和評(píng)估肺栓塞肺栓塞 肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為發(fā)病原因的一種肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為發(fā)病原因的一種疾病的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和疾病的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中肺血栓栓塞為肺栓塞最常見類型，指空氣栓塞等。其中肺血栓栓塞為肺栓塞最常見類型，指靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)或肺功能障礙為主要表現(xiàn)和病理生理特征。其以肺循環(huán)或肺功能障礙為主要表現(xiàn)和病理生理特征。其病死率高、誤診率高，因此如何使用簡(jiǎn)便、高效的方法病死率高、誤

2、診率高，因此如何使用簡(jiǎn)便、高效的方法對(duì)肺栓塞做出診斷和評(píng)估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得對(duì)肺栓塞做出診斷和評(píng)估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。尤為重要。肺栓塞的診斷和評(píng)估肺栓塞的診斷和評(píng)估診診 斷斷評(píng)評(píng) 估估 病情評(píng)估病情評(píng)估 預(yù)后評(píng)估預(yù)后評(píng)估低危組低危組中危組中危組高危組高危組復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)死亡率死亡率 易患因素易患因素 臨床癥狀臨床癥狀 體征體征診斷和評(píng)估應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，二者不可分割診斷和評(píng)估應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，二者不可分割 相關(guān)的輔助檢查相關(guān)的輔助檢查易患因素易患因素強(qiáng)易患因素強(qiáng)易患因素預(yù)測(cè)率預(yù)測(cè)率10% 中等易患因素中等易患因素預(yù)測(cè)率預(yù)測(cè)率2-9% 弱預(yù)測(cè)因素弱預(yù)測(cè)因素預(yù)測(cè)率預(yù)測(cè)率2% 臥床臥床3 3天

3、，長(zhǎng)時(shí)間乘車或乘機(jī)，少動(dòng)天，長(zhǎng)時(shí)間乘車或乘機(jī)，少動(dòng)老齡，肥胖，前置胎盤老齡，肥胖，前置胎盤下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張?bào)y或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換髖或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù)普外科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷、脊髓損傷重度創(chuàng)傷、脊髓損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不全，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不全，雌激素替代治療，惡性腫瘤雌激素替代治療，惡性腫瘤口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科既往下肢深靜脈血栓既往下肢深靜脈血栓/ /肺栓塞，易栓癥肺栓塞，易栓癥臨床癥狀臨床癥狀呼吸困難呼吸困難胸膜樣胸痛胸膜樣胸痛胸骨后胸痛胸骨后胸痛咳嗽咳嗽暈厥暈厥咯血咯血0% 20% 40

4、% 60% 80% 100% 80%52%12%20%19%11%肺栓塞時(shí)常見的癥狀及發(fā)生概率肺栓塞時(shí)常見的癥狀及發(fā)生概率臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)癥三聯(lián)癥”者不足者不足1/3!體征體征呼吸過(guò)速呼吸過(guò)速20bpm心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速100bpmDVT體征體征發(fā)熱發(fā)熱38.5紫紺紫紺肺部啰音肺部啰音0% 20% 40% 60% 80% 100% 70%26%15%7%11%51%肺栓塞時(shí)常見體征及發(fā)生概率肺栓塞時(shí)常見體征及發(fā)生概率輔助檢查輔助檢查肺栓塞肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢肺動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查，可測(cè)量血流動(dòng)力查，可測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但很少作為學(xué)

5、數(shù)據(jù)，但很少作為診斷使用診斷使用。生化檢查生化檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)庋Ｒ?guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治?，肌鈣蛋白，分析，肌鈣蛋白，pro-BNP或或BNP，肝、腎功能，肝、腎功能D二聚體二聚體無(wú)創(chuàng)肺動(dòng)脈成像無(wú)創(chuàng)肺動(dòng)脈成像核素通氣核素通氣-灌注灌注肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈CTA：最最常用的檢查手段常用的檢查手段常規(guī)檢查常規(guī)檢查 心電圖、心臟彩超心電圖、心臟彩超、胸片、雙下肢靜、胸片、雙下肢靜脈超聲脈超聲生化檢查生化檢查強(qiáng)調(diào)用強(qiáng)調(diào)用ELISA法檢查；特法檢查；特異性高，但不敏感；如陰異性高，但不敏感；如陰性，可排除低?？赡艿姆涡裕膳懦臀？赡艿姆嗡ㄈ?，但正常不能排除高栓塞，但正常不能排除高危的危的PE。評(píng)價(jià)肺栓

6、塞時(shí)是否評(píng)價(jià)肺栓塞時(shí)是否存在心肌壞死，如存在心肌壞死，如其升高，則表示病其升高，則表示病情重，須積極處理情重，須積極處理用于評(píng)價(jià)肺栓塞時(shí)用于評(píng)價(jià)肺栓塞時(shí)有無(wú)右心功能不全有無(wú)右心功能不全，可確立該患者是，可確立該患者是否為肺栓塞高危組否為肺栓塞高危組 D二聚體二聚體 肌鈣蛋白肌鈣蛋白pro-BNP或或BNP常規(guī)檢查常規(guī)檢查 右室增大，肺動(dòng)脈增寬右室增大，肺動(dòng)脈增寬 有時(shí)可直接在肺動(dòng)脈內(nèi)見到血栓有時(shí)可直接在肺動(dòng)脈內(nèi)見到血栓 胸片正常而呼吸困難者，警惕胸片正常而呼吸困難者，警惕PE 部分患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈段抬高部分患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈段抬高 PE中約中約30%存在存在DVT 如存在如存在DVT，要積極處理

7、，避免栓，要積極處理，避免栓子脫落，加重子脫落，加重PE或引起或引起PE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 心臟彩超心臟彩超 胸片胸片 常為右室負(fù)荷增高的表現(xiàn)，常為右室負(fù)荷增高的表現(xiàn)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置最常見，波倒置最常見，SIQT 一過(guò)性一過(guò)性RBBB，心動(dòng)過(guò)速等，心動(dòng)過(guò)速等心電圖心電圖 雙下肢靜脈雙下肢靜脈超聲超聲肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈CTA1、肺動(dòng)脈、肺動(dòng)脈CTA可作為肺段以可作為肺段以上肺栓塞的診上肺栓塞的診斷依據(jù)。斷依據(jù)。3、臨床上、臨床上懷疑高危懷疑高危PE者，應(yīng)者，應(yīng)當(dāng)作為首當(dāng)作為首選檢查。選檢查。2、特異性、特異性為為96%，敏，敏感性為感性為83%11可疑急性PE休克或低血壓？是否高危*非高危*低血壓：

8、收縮壓1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽(yáng)性中低危-+1個(gè)陽(yáng)性或均陰性e低危-選擇性評(píng)估；如評(píng)估，均陰性ea PESI -級(jí)提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)中等至極高；sPESI1分提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)高b右心室功能障礙的超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)包括：右心室擴(kuò)張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值0.9；右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值0.9 c心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導(dǎo)致的心衰(血漿利鈉肽濃度增加d患者存在低血壓或休克時(shí)，無(wú)需考慮計(jì)算PE

9、SI(或sPESI)或?qū)嶒?yàn)室檢查ePESI -級(jí)或sPESI 0分的患者，如存在心臟生物學(xué)指標(biāo)升高或影像學(xué)檢查顯示右心室功能障礙，應(yīng)歸為中-低風(fēng)險(xiǎn)。這適用于雖未計(jì)算臨床嚴(yán)重指數(shù)但已經(jīng)有影像學(xué)或生物學(xué)結(jié)果的情況危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層參數(shù)PESI (分)sPESI (分)年齡分/歲1(若年齡80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏110次/min201收縮壓30次/min20-體溫3620-精神狀態(tài)改變60-動(dòng)脈血氧飽和度125分極高死亡風(fēng)險(xiǎn)(10%-24.5%)0分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)低1.0%(95%CI 0%-2.1%)1分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)高10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)和簡(jiǎn)化的和簡(jiǎn)化的PESI(sPESI)診治策略診治策略 危險(xiǎn)分層和死亡率危險(xiǎn)分層和死亡率高危組高危組中危組中危組低危組低危組 出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓 右心功能不全和心肌損傷者右心功能不全和心肌損傷者 無(wú)低血壓和休克無(wú)低血壓和休克 無(wú)右