急性心力衰竭

1、急性心力衰竭（acute heart feilure）病例男性病人，70歲，大便用力后突然出現(xiàn)極度呼吸困難，頻頻咳嗽，極度煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷，被家人急送我院。檢查Bp 200/100mmHg，神志不清全身紫紺，端坐位，極度呼吸困難，呼吸40次/min，兩肺滿布濕啰音（大中小水泡音）和哮鳴音，心音被啰音遮蓋， 診斷什麼??？急性心力衰竭的概述定義：急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性心力衰竭的概述 分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acute pulmonary edema），嚴重者可出現(xiàn)心

2、源性休克（cardiogenic shock）或心原性暈厥.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷治療治療病因急性原發(fā)性心肌損害急性左心室負荷過重誘因病因急性原發(fā)性心肌損害：見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。病因急性左心室后負荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。急性左心室前負荷過重：多見于急性二尖瓣或主動脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。 病因誘因肺部感染、

3、緩慢性或快速性心律失常、輸液過多過快、體力及精神負荷突然增加（如大便用力、情緒激動）等。發(fā)病機制發(fā)病機制急性原發(fā)性心肌損害 急性左心室前負荷過重 急性左心室后負荷過重心室收縮或舒張功能障礙左室舒張末壓升高左房壓力升高肺靜脈壓力升高 肺毛細血管壓力升高30mmHg 急性肺水腫 呼吸困難 泡沫痰 咳嗽臨床表現(xiàn) 早期 勞力性呼吸困難 夜間呼吸困難 刺激性咳嗽，高枕臥位 咳血 乏力 心率增快臨床表現(xiàn)急性肺水腫 典型癥狀：典型癥狀： 極度呼吸困難極度呼吸困難 頻頻咳嗽頻頻咳嗽 咯白色或粉紅色泡沫痰咯白色或粉紅色泡沫痰 極度煩躁不安等極度煩躁不安等臨床表現(xiàn)急性肺水腫 體征：體征：呈呈端坐位端坐位、兩肺滿布

4、濕啰音兩肺滿布濕啰音或哮鳴音，或哮鳴音，心音被啰音所遮蓋，心音被啰音所遮蓋，心尖部心尖部S S3 3奔馬律奔馬律、P P2 2亢進或分裂亢進或分裂。 臨床表現(xiàn)心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細速，尿量減少，30ml/min。診 斷 根據(jù)典型癥狀 體 征 病 史 排除其它疾病所致的呼吸困難和休克。目前診斷上的最新進展診斷心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)血漿腦利鈉肽（BNP） 心房利鈉肽（NT-ANP）鑒別診斷心原性哮喘與支氣管哮喘的鑒別 項 目 心原性哮喘 支氣管哮喘 病 史 有引起急性 部分病人有家 肺淤血的基礎(chǔ) 族史或過敏史 心臟病，病程 長期

5、反復(fù)發(fā)作 較短。 史 ，病程長。 項目 心原性哮喘 支氣管哮喘病 癥狀 多見于中老 多從青少年起病 年人，有極 為呼氣性呼吸困 度呼吸困難， 難,持續(xù)時間長， 咳白色或粉 達數(shù)小時或數(shù)天。 紅色泡沫狀 痰，持續(xù)時 間短。 項目 心原性哮喘 支氣管哮喘體征有基礎(chǔ)心臟病 兩肺滿布哮鳴 的體征心尖部 音，可有肺氣 可聞及舒張期 腫征濕羅音少 奔馬律，兩肺 或無。 可聞及濕羅音 或哮鳴音，以 濕羅音為主。項目 心原性哮喘 支氣管哮喘治療 快速利尿、 氨茶堿、腎上反應(yīng) 血管擴張 腺皮質(zhì)激素有 劑、洋地 效。 黃、嗎啡 等有效。 治療治療急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭奪秒，積極迅速搶救

6、，以減少心原性休克的發(fā)生，減少死亡率。搶救及時可以挽救病人的生命，否則就可導(dǎo)致病人死亡。其治療對策包括三個方面：治療治療搶救措施：搶救措施：急性肺水腫的搶救去除誘因基本病因的治療治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：應(yīng)控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動力學(xué)的快速性或緩慢性心各種影響血流動力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。律失常；應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，糖尿病

7、伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。對血紅蛋白低于又要防止出現(xiàn)低血糖。對血紅蛋白低于60g/L的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸液或全血。液或全血。治療目標(biāo) 2.緩解各種嚴重癥狀：（緩解各種嚴重癥狀：（1）低氧血癥和呼吸困難；）低氧血癥和呼吸困難；采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機輔助通氣治療；以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機輔助通氣治療；（2）胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；（）胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；（3）呼吸道痙攣：）呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；（應(yīng)用支氣管解痙藥物；（4）淤血癥狀

8、：利尿劑）淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。 3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過高者的降壓治療可選擇血管擴張藥物。壓過高者的降壓治療可選擇血管擴張藥物。搶救措施：搶救措施： 體位：體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。 高流量吸氧：高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并通過30%酒精或有機硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。 搶救措施：搶救措施：

9、病情嚴重、血壓持續(xù)降低（90mmHg）甚至心源性休克者，應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)，并采用IABP、機械通氣支持、床旁血液濾過（CRRT)、心室機械輔助裝置以及外科手術(shù)等各種非藥物治療方法。搶救措施：搶救措施：嗎啡嗎啡：是治療急性肺水腫的有效藥物。它減弱中樞交感沖動，擴張外周靜脈和小動脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕 病人的煩躁不安。 用藥注意事項：嚴密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。 老年體弱者減量。 搶救措施：搶救措施：快速利尿快速利尿：是搶救急性肺水腫的主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿尚有擴張靜脈作用，而且此作用對肺水腫的緩解早于利尿

10、作用。也可用新藥丁脲胺1-2mg靜注。搶救措施搶救措施： 硝普鈉：硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。 注意事項：從小劑量開始，直至達到所需效果。避光；每6小時更換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時宜逐漸減量。搶救措施：搶救措施：硝酸甘油：硝酸甘油： 用于各種原因尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）所致的急性左心衰竭和肺水腫。 注意事項：從小劑量開始，逐漸增加劑量。根據(jù)血壓心率調(diào)整滴速；間歇給藥，每天要有8-12小時無硝酸酯期，以免產(chǎn)生

11、耐藥性。搶救措施：搶救措施：強心甙：強心甙： 適用于快速心房顫動或已有心臟增大，伴左心室收縮功能不全者，原已用洋地黃如無中毒可能者仍可應(yīng)用。禁用于嚴重單純二尖瓣狹窄伴竇性心率者。急性心肌梗死頭24小時最好不用。毛花甙丙毛花甙丙 心率快者用。毒毛花甙毒毛花甙K 心率不快者用。 搶救措施：搶救措施：氨茶堿氨茶堿：解除支氣管痙攣特別有效，另外它是磷酸二酯酶抑制劑，有正性肌力、擴張血管和利尿作用。用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者。搶救措施：搶救措施：有條件時可應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細血管鍥嵌壓指導(dǎo)治療。搶救措施 凍干重組人腦利鈉肽（新活素r-BNP） 作用機制：人腦利鈉肽與特異性的利鈉肽受體(該受體與

12、鳥苷酸環(huán)化酶相藕聯(lián)) 相結(jié)合，引起了細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷(cGMP)的濃度升高和平滑肌細胞的舒張。迅速降低全身動脈壓、右房壓和肺毛細血管楔壓，從而降低心臟的前后負荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。 搶救措施 腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑，它可以拮抗心肌細胞、心纖維原細胞和血管平滑肌細胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮 ，提高腎小球濾過率，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，從而降低了心臟前、后負荷，并增加心輸出量。本品沒有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧 。搶救措施 用法用量：首先以1.5g/kg靜脈沖擊后，以0.0075g/kg/min的速度連續(xù)靜脈滴注

13、，療程； 禁忌癥：禁用于對重組人腦利鈉肽中任何一種成分過敏的患者和有心源性休克或收縮壓90mmHg的患者。應(yīng)避免在被懷疑有或已知有低心臟充盈壓的患者中使用重組人腦利鈉肽 。搶救措施 左西孟旦（Levosimendan） 作用機制：本品為鈣離子增敏劑，直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。本品具有強力的擴血管作用，通過激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道使血管擴張，本品主要使外周靜脈擴張，使心臟前負荷降低，對治療心力衰竭有利。 搶救措施 用法用量：治療的初始負荷劑量為 6-12ug/kg，時間應(yīng)大于1

14、0分鐘，之后應(yīng)持續(xù)輸注0.1g/kg/min，對處于急性失代償期的嚴重慢性心衰患者，持續(xù)給藥時間通常為24小時，血液動力學(xué)效應(yīng)至少可持續(xù)24小時，停藥后，此效應(yīng)可能持續(xù)9天。搶救措施 禁忌癥： 1、對左西孟旦或其它任何輔料過敏的患者； 2、顯著影響心室充盈或/和射血功能的機械性阻塞性疾病； 3、嚴重的肝、腎（肌酸酐清除率30ml/min）功能損傷的患者； 4、嚴重低血壓和心動過速患者； 5、有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）病史的患者。去除誘因去除誘因有感染者強有力抗生素控制感染；心律失常-及時糾正 ，除原發(fā)病的治療外，必要時可用抗心律失常藥或電復(fù)律。避免快速大量補液，避免體力及精神負荷。急性

15、左心衰的處理流程急性左心衰的處理流程 1.體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。心臟前負荷。 2.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個每個1520min輪流放松一肢。血壓計袖帶輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和

16、肺水腫。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。急性左心衰的處理流程急性左心衰的處理流程 3.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度指端血氧飽和度90%）。）。可采用不同的方式：（可采用不同的方式：（1）鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流）鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（量（12/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血）開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見氣分析未見CO2潴留，可采用高流量給氧潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通減低而破裂，改善肺泡的通氣。方

17、法是在氧氣通過的濕化瓶中加過的濕化瓶中加5070%酒精或有機硅消泡劑，酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。（用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：適用于伴呼）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。插管呼吸機輔助通氣治療。急性左心衰的處理流程急性左心衰的處理流程 4.做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2根靜脈通道，并根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵滿足用藥的需要。血管活性藥物一般

18、應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導(dǎo)聯(lián)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。環(huán)境幽靜。 5.飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，不飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（68次次/d）。）。應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以應(yīng)用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，