高血壓2015427

1、 高血壓治療策略高血壓治療策略臨床藥師臨床藥師 李真真李真真高血壓治療策略高血壓治療策略臨床藥師 李真真主要內(nèi)容主要內(nèi)容高血壓定義收縮壓收縮壓140mmHg和和（或）舒張壓（或）舒張壓90mmHg， 可以診斷為高血壓。可以診斷為高血壓。注：以上為三次非同日血壓測量。一、概述一、概述 原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓是一種以動脈壓升原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，病因不明。病因不明。占總高血壓患者的占總高血壓患者的90-95%以上。以上。 繼發(fā)性

2、高血壓：繼發(fā)性高血壓是指繼發(fā)于其他疾繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)性高血壓是指繼發(fā)于其他疾病或原因的高血壓。血壓升高僅是這些疾病的一病或原因的高血壓。血壓升高僅是這些疾病的一個個臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，是指由某些，是指由某些確定的疾病或病因確定的疾病或病因引起引起的血壓升高占高血壓患者的的血壓升高占高血壓患者的5-10%。分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或90 1級高血壓(輕度)140159和/或9099 2級高血壓(中度) 160179和/或100109 3級高血壓(重度)180和/或110單純收縮期高血壓140和90血壓水平的定義

3、和分類血壓水平的定義和分類(三次非同日血壓三次非同日血壓 140和和/或或90mmHg)注：注： 當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。以上標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男女任何年齡的成人。適用于男女任何年齡的成人。中國高血壓防治指南2010修訂版血壓形成的條件血壓形成的條件 1.血液充盈血管-前提 血壓的形成,首先是心血管系統(tǒng)內(nèi)有血液的充盈,血液的充盈度可用平均充盈壓來表示. 2.心臟射血-動力 心臟的收縮,將血液射入主動脈.心臟收縮所做的功將轉(zhuǎn)變?yōu)閯幽?推動血液 勢能-彈性勢能 3.大動脈管壁的彈性-緩沖作用 4.外周阻力-形成

4、血壓的重要因素 心臟射血和外周阻力,是動脈血壓形成的關(guān)鍵. 平均動脈血壓（MBP）=心輸出量（CO） 總外周血管阻力（PR）遺傳因素環(huán)境因素其他因素飲食精神刺激阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 體重避孕藥年齡 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 腎性水鈉腎性水鈉潴留潴留腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活）激活 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 胰島素抵抗（胰島素抵抗（IR）高血壓發(fā)高血壓發(fā)病機(jī)制的病機(jī)制的幾個環(huán)節(jié)幾個環(huán)節(jié)高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 血壓血壓(mmHg)1級級2級級3級級SBP 140159或或 SBP 160179或或 SBP180

5、或或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I無其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危II12個危險(xiǎn)因素個危險(xiǎn)因素中危中危中危中危很高危很高危III 3個危險(xiǎn)因素個危險(xiǎn)因素高危高危高危高危很高危很高?；虬衅鞴贀p害或靶器官損害IV 并存臨床情況、并存臨床情況、很高危很高危很高危很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素和病史其它危險(xiǎn)因素和病史 冠心病事件冠心病事件 心力衰竭心力衰竭 腦卒中腦卒中原發(fā)性高血壓目前尚無根治的方法，大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，收縮壓下降10-20mmHg或舒張壓下降5-6mmHg。 時限3-5年心腦血管病死亡率心腦血管病死亡率38201650降壓治療的最終目的：減

6、少高血壓患者心腦血管的發(fā)病率與病死率。高血壓治療的目的與原則高血壓治療基本原則高血壓治療基本原則l高血壓是一種進(jìn)行性高血壓是一種進(jìn)行性“心血管綜合征心血管綜合征”，常伴有其它，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干綜合干預(yù)預(yù)l治療包括非藥物和藥物治療，需治療包括非藥物和藥物治療，需長期、終身治療長期、終身治療 l定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓l高血壓屬于慢病范疇，需高血壓屬于慢病范疇，需自我管理自

7、我管理 提出了高血壓是提出了高血壓是“心血管綜合征心血管綜合征”的概念的概念改善生活行為降壓治療對象血壓控制 目標(biāo)值多重危險(xiǎn)因素同控制高血壓治療原則 減輕體重：盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在25，體重降低對改善胰島素抵抗，糖尿病，高脂血癥和左心室肥厚都有宜。 減少Na鹽的攝入量：每人每日不超過6g為宜。 補(bǔ)充鈣和鉀鹽：鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)。 減少脂肪的攝入：脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25以下。 戒煙，限制飲酒量：每日不超過相當(dāng)與50g乙醇的量。 增加運(yùn)動：較好的運(yùn)動方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動。改善生活行為血壓控制的目標(biāo) 原則上將血壓降到患者能最大耐受水平，目前一般 主張控制目標(biāo)值至少140/9

8、0mmHg. 糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制的目標(biāo) 值為130/80mmHg. 老年人收縮性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓（SBP） 140-150mmHg，舒張壓（DBP）90mmHg但不低 于65-70mmHg.藥物治療基本原則藥物治療基本原則小劑量：小劑量： 從從小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量盡量應(yīng)用長效制劑盡量應(yīng)用長效制劑： 使用每日服使用每日服1次的長效藥物，持續(xù)次的長效藥物，持續(xù)24 h平穩(wěn)降壓，以平穩(wěn)降壓，以 有效控制夜間及晨峰血壓有效控制夜間及晨峰血壓聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合不同機(jī)制降壓藥合理聯(lián)合不同機(jī)制降壓藥個體化個體化 根據(jù)

9、患者病情、耐受性、個人意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力根據(jù)患者病情、耐受性、個人意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力27降壓藥降壓藥BECDA血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB)利尿劑Diuretic其他Extra28降壓藥降壓藥BECDA亞臨床器官損害推薦用藥 左室肥厚 無癥狀的動 微蛋白尿 腎功能障礙 脈粥樣硬化 ACEI,CCB CCB,ACEI ACEI ACEI ARB ARB ARB不同患者類型推薦用藥 ISH 代謝綜合征 糖尿病 妊娠 黑人（老年人） 利尿劑 CCB,ACEI ACEI CCB 利尿劑 CCB ARB ARB 甲基多巴 CCB合并臨床事件

10、推薦用藥 臨床事件 治療藥物 既往卒中 任何類型降壓藥物 既往心梗 受體阻滯劑，ACEI,ARB 心絞痛 受體阻滯劑，CCB 心衰 利尿劑， 受體阻滯劑， ACEI,ARB，醛固酮拮抗劑 房顫（復(fù)發(fā)性） ACEI,ARB 房顫（永久性） 受體阻滯劑，非二氫吡啶 類CCB 外周動脈疾病 CCB（終末期腎?。?蛋白尿 ACEI,ARB，袢利尿劑主要內(nèi)容主要內(nèi)容特殊人群高血壓老年高血壓妊娠高血壓高血壓合并糖尿病高血壓合并腎損害老年高血壓 老年高血壓的臨床特點(diǎn)： 收縮壓增高，脈壓增大 血壓波動大 常見血壓晝夜節(jié)律異常 假性高血壓 什么是老年高血壓？ 老年高血壓的治療目標(biāo)是？80歲以上？ 該選用何種藥物

11、治療？ 當(dāng)DBP60mmHg時，血壓如何管理？老年性高血壓的定義：年齡65歲血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓SBP 140mmHg和（或）DBP 90mmHg若SBP 140mmHg，DBP 90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH） 對于80歲以上的高齡老年人的降壓目標(biāo)值為150/90mmHg藥物治療：五大類降壓藥物均可選用優(yōu)選：利尿劑和CCB合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，受體阻滯劑亦可應(yīng)用對于合并雙側(cè)頸動脈狹窄70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快、過度降血壓硝苯地平控釋片（拜新同）硝苯地平控釋片（拜新同） 圓形雙凸的玫瑰薄膜衣片，不可掰開服

12、用 24小時內(nèi)近似恒速釋放，通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理，使藥物以零級速率釋放 常規(guī)劑型硝苯地平(硝苯地平膠囊)的終末消除半衰期為1.7-3.4小時 用藥劑量： 服用的劑量為30mg/次，1次/d 不良反應(yīng)： 頭痛、水腫、便秘氨氯地平氨氯地平 消除半衰期為3550小時， 78達(dá)穩(wěn)態(tài) 氨氯地平的藥代動力學(xué)不受腎功能損害的影響。因此腎功能衰竭患者仍應(yīng)接受常規(guī)初始劑量治療 用藥劑量： 起始服用的劑量為2.5mg/次，1次/d 最大服用劑量為10 mg/次，1次/d 不良反應(yīng)： 頭痛、水腫、便秘硝苯地平控釋片不可掰開服用24小時內(nèi)近似恒速釋放禁用于有KOCK小囊的患者氨氯地平可隨意掰開終末消除半衰期為3

13、550小時氨氯地平的藥代動力學(xué)不受腎功能損害的影響硝苯地平控釋片和氨氯地平硝苯地平控釋片和氨氯地平妊娠高血壓妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機(jī)理在于滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血、氧化應(yīng)激，細(xì)胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子，血管內(nèi)皮系統(tǒng)性損傷，最后導(dǎo)致全身小動脈痙攣全身小動脈痙攣，血壓增高，隨疾病發(fā)展可出現(xiàn)一系列的臟器損傷，因此臨床分型根據(jù)病情輕重不僅要判斷血壓高低，更要注重觀察各臟器損傷，同時又要兼顧是否有既往高血壓病史。 妊娠高血壓： BP14090mmHg ，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（）； 患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。子癇前期： 妊娠20

14、周后出現(xiàn) BP14090mmHg ，且尿蛋白300mg24h或（）。 可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。子癇： 子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期： 高血壓婦女妊娠20周以前無蛋白尿，若20周以后出現(xiàn)尿蛋白300mg24h； 或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高、或血小板 減少（10010 9 L）妊娠合并慢性高血壓病： 妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重； 或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后治療原則妊娠期高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原

15、則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個體化治療。1、妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療 2、子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠： 3、子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠： 4、妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。5、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。目標(biāo)血壓：孕婦無并發(fā)臟器功能損傷無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在 130-155 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg；孕婦并發(fā)臟器功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130-139

16、mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動過大，且血壓不可低于 130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注(-B)。降壓藥物：拉貝洛爾：非選擇性的B-阻斷劑硝苯地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。緊急時舌下含服 10mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。尼莫地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。用法：口服初始劑量 2040mg tid。靜脈滴注 1mg/h 起，根據(jù)血壓變化每 10 分鐘調(diào)整劑量硫酸鎂：治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物硫酸鎂的用法控制子癇：靜脈用藥：負(fù)荷量硫酸鎂2.5g5g，溶于10%GS20ml靜推(1520g分鐘)，或

17、者5%GS100ml快速靜滴，繼而12g/h靜滴維持?；蛞归g睡眠前停止靜脈給藥，改為肌注，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小時硫酸鎂總量2030g，療程2448小時。預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）： 負(fù)荷量和維持量同控制子癇處理。用藥時間長短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6-12小時，24小時總量不超過25g，用藥期間每天評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。注意事項(xiàng) 常用的口服降壓藥物常用有：拉貝洛爾(-A)、硝苯地平短效(-A)或緩釋片(-B)。 如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥，常用有：拉貝洛爾(-A)、尼卡地平、酚妥拉明 (-3B)。 孕期

18、一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向(-B)。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪(-D)。 硫酸鎂不可作為降壓藥使用(-2D)。禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(-2E)。受體阻滯劑:阿替洛爾可導(dǎo)致臨床上明顯的胎兒生長受限和胎兒重量下降 ACEI/ARB:使胎兒腎臟灌注減少，可引起胎兒出現(xiàn)類似potters綜合表現(xiàn)。Potter（）綜合征又稱多囊腎：先天性腎囊腫瘤病、囊胞腎、雙側(cè)腎發(fā)育不全綜合征、腎臟良性多房性囊瘤、多囊病，為遺傳性疾病，是腎臟一種先天性異常。特別提醒：伲福達(dá)：臨床常用說明書中明確標(biāo)示：孕婦禁用。 FDA將其安全級別歸

19、為C級，如果需要用該怎么辦？ 國產(chǎn)硝苯地平片：無詳盡的臨床研究資料，臨床上有用于高血壓的孕婦。 拜新同：禁用于懷孕20周內(nèi)和哺乳期婦女。 拉貝洛爾：適應(yīng)癥：用于各種類型高血壓?？砂踩行У赜糜谌焉锔哐獕?，不影響胎兒生長發(fā)育，乳汁中的濃度為母體血液的22%-45%，乳母慎用。1血壓目標(biāo)值？血壓目標(biāo)值？高血壓合并糖尿病高血壓合并糖尿病如何選擇降壓藥物？如何選擇降壓藥物？如何解決達(dá)標(biāo)難的問題？如何解決達(dá)標(biāo)難的問題？1高血壓合并糖尿病患者應(yīng)將高血壓合并糖尿病患者應(yīng)將血壓降至什么水平？血壓降至什么水平？2011年2月Hypertension研究證實(shí)T2DM患者應(yīng)根據(jù)是否合并血管并發(fā)癥制定個體化降壓治療目

20、標(biāo)2011年1月ADA糖尿病指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者應(yīng)個體化制定血壓目標(biāo)值Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):9239341既往指南關(guān)于高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值的推薦年年指南指南高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值2003JNC-7高血壓合并糖尿病患者必須降至130/80mmHg2007ESH/ESC高血壓指南2007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血壓治療聲明2010ADA糖尿病指南2010中國糖尿病患者血壓管理共識2009ESH/ESC指南再評價(jià)u 糖尿病患者血壓140/90mmHg時通常

21、必須開始降壓治療。在正常高值血壓范圍開始降壓治療并未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持u 傳統(tǒng)推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值130/80mmHg也未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持，且大多數(shù)患者極難達(dá)標(biāo)。因此，僅推薦大幅的血壓降低而不推薦一個未被證實(shí)的目標(biāo)值是現(xiàn)實(shí)的u 根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，對所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-13980-85mmHg范圍內(nèi)并盡可能接近130/80mmHg可能是審慎的。修訂的主要依據(jù)：uACCORDuINVEST2011ADA最新指南強(qiáng)調(diào)：高血壓糖尿病患者應(yīng)個體化制定血壓目標(biāo)值2011ADA推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值：推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值：u收縮壓130mmHg的目標(biāo)值對于大多數(shù)糖尿

22、病患者是合適的（C）u基于患者特征和對治療的反應(yīng)，較高或較低的收縮壓目標(biāo)值可能是合適的（B）u糖尿病患者舒張壓應(yīng)降至80mmHg（B）American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33:S11-S61.American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.1ACCORD研究關(guān)于糖尿病患者強(qiáng)化降壓的啟示u啟示一：收縮壓從130mmHg降至120mmHg可能并不能進(jìn)一步降低冠脈事件或死亡，降低血壓的大部分獲益在血壓140mmHg時即可獲得u啟示二：對于目標(biāo)A1C 7.0%-7.

23、9%的患者，強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓120mmHg）可能獲益；對于目標(biāo)A1C 6.0%的患者，強(qiáng)化降壓的獲益可能被削弱American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.1高血壓合并糖尿病患者如何高血壓合并糖尿病患者如何選擇降壓藥物？選擇降壓藥物？n 各國指南一致推薦：ACEI/ARB作為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥RAS抑制劑對糖尿病高血壓患者具有更為優(yōu)越的腎臟保護(hù)作用RAS抑制劑獨(dú)特腎臟保護(hù)的作用的病理生理基礎(chǔ)：糖尿病腎臟存在RAS過度激活Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens

24、 2009, 27(5):9239341各國指南一致推薦：ACEI/ARB作為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥年年指南指南RAS阻斷劑治療糖尿病高血壓的推薦阻斷劑治療糖尿病高血壓的推薦2007ESH/ESC指南u 當(dāng)單一藥有效時，首選一種RAS阻斷劑u 當(dāng)需要聯(lián)合治療時，應(yīng)常規(guī)包括一種RAS阻斷劑2007NKF-KDOQIu 高血壓合并糖尿病、CKD1-4期患者必須應(yīng)用ACEI或ARB治療2008ASH糖高聲明u 所有患者均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療，并在治療1個月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量2009ESH/ESC指南更新u 糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以更有效降壓，而聯(lián)合治療通常應(yīng)包括一種RAS

25、阻斷劑2010中國糖高共識u ACEI/ARB推薦作為糖尿病合并高血壓初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥2011ADA糖尿病指南u 糖尿病高血壓患者應(yīng)采用包括ACEI或ARB的治療方案，如一種不能耐受，可換用另一種1RAS抑制劑防治糖尿病腎病的可能機(jī)制血壓依賴性效應(yīng) 通過改善全身高血壓進(jìn)而改善腎小球三高（腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過） 非血壓依賴性效應(yīng) 直接擴(kuò)張出球小動脈 改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 保護(hù)腎小球足細(xì)胞 減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積 降低蛋白尿，延緩CKD進(jìn)展 諶貽璞. 中華內(nèi)科雜志 2008;47(11):888-890.RAS抑制劑 1高血壓合并糖尿病患者通常高血壓合并糖尿病患者通常難以單藥

26、達(dá)標(biāo)，如何解決？難以單藥達(dá)標(biāo)，如何解決？n 糖尿病高血壓患者通常需要多種降壓藥物聯(lián)合治療方能使血壓達(dá)標(biāo)n 各國指南一致推薦高血壓糖尿病患者應(yīng)以ARB/ACEI為初始或基礎(chǔ)降壓藥物，必要時加用利尿劑、CCB等Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):9239341指南指南糖尿病高血壓治療推薦糖尿病高血壓治療推薦2009ESH/ESC高血壓指南再評價(jià)高血壓指南再評價(jià)n糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以有效控制血壓n聯(lián)合治療方案必須包括一種必須包括一種RAS抑制劑抑制劑，因?yàn)槠鋵δI病的發(fā)病和進(jìn)展具有更優(yōu)異的保護(hù)作用2010中國糖尿病患者中國

27、糖尿病患者血壓管理共識血壓管理共識nACEI及及ARB推薦為糖尿病合并高血壓的初始降壓藥或初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥基礎(chǔ)用藥n利尿劑、CCB和受體阻斷劑一般在在ACEI/ARB應(yīng)用基應(yīng)用基礎(chǔ)上礎(chǔ)上適當(dāng)聯(lián)合使用2011ADA糖尿病指南糖尿病指南n糖尿病高血壓患者藥物治療必須包括一種必須包括一種ACEI或或ARBn必要時為使血壓達(dá)標(biāo)，eGFR30ml/min/1.73m2的患者必須加用噻嗪類利尿劑，eGFR30ml/min/1.73m2的患者必須加用袢利尿劑n通常需要多種藥物治療（兩種或更多種最大劑量的藥物）以使血壓達(dá)標(biāo)1腎性高血壓及藥物選擇腎性高血壓及藥物選擇高血壓合并腎損害高血壓合并腎損害透析病人合

28、并高血壓的處理透析病人合并高血壓的處理1腎性高血壓及藥物選擇腎性高血壓及藥物選擇1腎性高血壓定義： 腎性高血壓主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機(jī)理與病理特點(diǎn)： 一是腎實(shí)質(zhì)病的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動脈狹窄，造成了腎臟既有實(shí)質(zhì)性損害，也有血液供應(yīng)不足。 二是腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄。 三是非特異性大動脈炎，引起腎臟 血流灌注不足。1腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值 尿蛋白尿蛋白 1g/d時，時，MAP應(yīng)控制達(dá)應(yīng)控制達(dá)92m

29、mHg(125/75mmHg）以下；）以下； 尿蛋白尿蛋白1g/d時，時，MAP應(yīng)控制達(dá)應(yīng)控制達(dá)97mmHg(130/80mmHg）以下。）以下。 對并發(fā)冠心病的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者也安全對并發(fā)冠心病的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者也安全 對并發(fā)腦卒中的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者安全否？對并發(fā)腦卒中的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者安全否？1腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓選藥原則腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓選藥原則 要能有效降低血壓要能有效降低血壓 要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝 常需多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用常需多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用 能夠有效保護(hù)腎臟能夠有效保護(hù)腎臟1降壓藥對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥

30、降壓藥血脂血脂血糖血糖血尿酸血尿酸利尿藥利尿藥 ACEI _ARB_ 鈣拮抗劑鈣拮抗劑_ 受體阻滯劑受體阻滯劑 _ 受體阻滯劑受體阻滯劑 _1有效地保護(hù)腎臟的降壓藥物有效地保護(hù)腎臟的降壓藥物 ACEI ARB 受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣拮抗劑？鈣拮抗劑？血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI類藥物降血壓機(jī)制類藥物降血壓機(jī)制血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張血容量血容量醛固酮醛固酮交感興奮交感興奮ACE緩激肽緩激肽 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物AA降低高血壓降低高血壓 ACEI致出致出球小動脈擴(kuò)球小動脈擴(kuò)張，從而降張，從而降低球內(nèi)高壓、低球內(nèi)高壓、高灌注及高高灌注及高濾過（濾過（“三三高高”）球內(nèi)壓球內(nèi)壓出球小出

31、球小A A擴(kuò)張擴(kuò)張入球小動脈入球小動脈毛細(xì)血管袢毛細(xì)血管袢腎小囊腎小囊出球小動脈出球小動脈尿蛋白尿蛋白1幾種經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的幾種經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的ACEI藥物比較藥物比較藥物藥物 卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 貝那普利貝那普利 福辛普利福辛普利 奎那普利奎那普利 雷米普利雷米普利蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 2530% 5060% 96% 9798% 97% 56%口服吸收率口服吸收率 6075% 5575% 37% 36% ？ 5060%腎臟排泄率腎臟排泄率 95% 6080% 90% 50% 5060% 60%最大劑量最大劑量 150mg tid 40mg/d 40mg/d 40mg/d

32、80mg/d 20mg/d組織親和力組織親和力 高高 高高 高高1ACEI在應(yīng)用中的注意事項(xiàng)在應(yīng)用中的注意事項(xiàng) Scr3mg/dl(265.2umol/l)時可用，但需注意如下副作時可用，但需注意如下副作用：用： 高鉀血癥高鉀血癥 Scr上升上升 Scr 升高幅度升高幅度30%50%福辛普利（蒙諾）是唯一不需要調(diào)整劑量的福辛普利（蒙諾）是唯一不需要調(diào)整劑量的ACEI1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用用 ACEI 監(jiān)測監(jiān)測SCr（1-2W)SCr 無變化無變化調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)ACEI劑量劑量使血壓達(dá)標(biāo)使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用繼續(xù)用ACEI監(jiān)測監(jiān)測SCrSCr上升上升 50%血壓已達(dá)標(biāo)血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用繼續(xù)用ACEI監(jiān)測監(jiān)測SCr血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)使血壓達(dá)標(biāo)檢查