一類甲等衛(wèi)生院評審自查報(bào)告(共14頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上一類甲等衛(wèi)生院評審自查報(bào)告 阿榮旗亞東中心衛(wèi)生院根據(jù)呼倫貝爾市衛(wèi)生局關(guān)于開展全市蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審工作的通知呼衛(wèi)字201129號文件精神，按照內(nèi)蒙古自治區(qū)蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)一類衛(wèi)生院評審辦法的要求，結(jié)合衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價(jià)指南和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī)，我院高度重視衛(wèi)生院等級評審工作，并把它作為衛(wèi)生院頭等大事來抓。在評審過程中，我院堅(jiān)持衛(wèi)生院等級評審工作與深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相結(jié)合，注重鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，加強(qiáng)衛(wèi)生院內(nèi)涵建設(shè)；堅(jiān)持“以評促建，以建促評，評建結(jié)合，規(guī)范發(fā)展”，進(jìn)一步促進(jìn)衛(wèi)生院管理的制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，推動(dòng)衛(wèi)生院各項(xiàng)事

2、業(yè)又好又快發(fā)展。現(xiàn)將我院開展等級衛(wèi)生院評審工作情況匯報(bào)如下：一、 基本情況：亞東中心衛(wèi)生院位于亞東鎮(zhèn)南二道街，衛(wèi)生院占地面積5890，醫(yī)療用房建筑面積1470。現(xiàn)有正式職工34人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員32人，占94%。正式職工中有本科學(xué)歷2人，大專學(xué)歷10人，中專學(xué)歷21人；醫(yī)生中有副高級職稱1人，主治醫(yī)師1人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師10人；有在職護(hù)士7人；開設(shè)病床24張。已開展內(nèi)、外、婦、兒、五官、急診、麻醉、公衛(wèi)、X光、化驗(yàn)、心電、多普勒、理療、手術(shù)等科室，主要設(shè)備有DR-X線攝像機(jī)、麻醉呼吸機(jī)、經(jīng)顱多普勒、半自動(dòng)生化分析儀、全血細(xì)胞分析儀、嬰兒恒溫箱、除顫監(jiān)護(hù)儀、煎藥機(jī)等。上年度業(yè)務(wù)總收

3、入375.8萬元。二、 評審概況及各項(xiàng)指標(biāo)得分：（1） 、基本要求基礎(chǔ)管理（100分）1 按自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革要求擬核定人員編制32人, 已落實(shí)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，績效考核工作已經(jīng)開始但不夠具體。 （分值 15分 得分10分） 2.有年度工作計(jì)劃，制定了人才培養(yǎng)五年計(jì)劃，建立了專業(yè)技術(shù)人員檔案和繼續(xù)教育制度。 （分值 10分 得分10分）3按上級政策要求，實(shí)行院務(wù)每季公開、公示制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)政策，對基本設(shè)備購置、維修、項(xiàng)目公開。 （分值 10分 得分10分） 4醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行良好，設(shè)備使用率100%，無閑置浪費(fèi)，有專人管理并有管理措施。 （分值 10分 得分10分） 5實(shí)行院長任期目標(biāo)

4、責(zé)任制。 （分值 5分得分5分） 6實(shí)行全員聘用制，競爭上崗，開展了以服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任為基礎(chǔ)的績效考核工作，但不夠細(xì)化和具體，需加以改進(jìn)。 （分值 10分 得分5分）7住院病床使用率71.26%，病人平均住院天數(shù)4.5天。（分值 10分 得分10分）8有防范和處理醫(yī)療事故及糾紛預(yù)案。 （分值 10分 得分10分） 9有衛(wèi)生院管理信息系統(tǒng)、新農(nóng)合信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，各類信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。 （分值 20分 得分15分）（二）、衛(wèi)生院規(guī)模與布局（90分）1轄區(qū)人口數(shù)22000人，開設(shè)病床共計(jì)24張，業(yè)務(wù)用房面積1470，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理用房180. （分值

5、10分 得分5分）2無危房，功能區(qū)劃分科學(xué)合理，主要部門、科室分布示意圖明了、 門牌規(guī)范、路標(biāo)醒目、指示清晰。 （分值 10分 得分10分）3院內(nèi)環(huán)境整潔，綠化面積占總面積的35%，基本達(dá)到凈化、美化、綠化。 （分值 10分 得分5分）4門診和住院區(qū)域設(shè)有扶手，未設(shè)有無障礙通道，每樓層設(shè)置廁所， 清潔衛(wèi)生，有旱廁一座符合要求，有專人打掃，有防蠅設(shè)施。（分值 10分 得分8分）5各類管理制度規(guī)范上墻、美觀，并設(shè)有群眾意見投訴箱，有專門領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。 （分值 10分 得分10分）6對衛(wèi)生技術(shù)人員基本情況上墻公布，包括執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱、技術(shù)專長等信息供患者選擇和監(jiān)督。 （分值 10分 得分10分）7基本醫(yī)

6、療設(shè)備齊全，符合“中心衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)”。設(shè)備完好，運(yùn)行正常，使用率100%。 （分值 10分 得分10分）8醫(yī)療固體廢棄物進(jìn)行集中毀形、焚燒。設(shè)有焚燒爐一處、10噸化糞池一處，運(yùn)行良好。 （分值 10分 得分10分） 9設(shè)有新農(nóng)合報(bào)銷窗口，方便農(nóng)牧民咨詢，并及時(shí)結(jié)報(bào)。（分值 10分 得分10分）（三）、科室設(shè)置（170分）門診部（60分）1.門診部、住院部、基本公共衛(wèi)生服務(wù)部、行政辦公區(qū)域布局合理，門診設(shè)有預(yù)檢咨詢臺(tái)、收費(fèi)、劃價(jià)、取藥、檢驗(yàn)等窗口標(biāo)識清楚，位置方便病人，夜間有指示燈，搶救室基本設(shè)備完備，藥品齊全，救護(hù)車完備，設(shè)有專人值班。 （分值 10分 得分10分）2設(shè)有內(nèi)、外、婦、

7、兒、五官、中醫(yī)、康復(fù)等診室。各診室使用面積15。 （分值 10分 得分10分）3各科室獨(dú)立設(shè)置，每個(gè)診室設(shè)有一張檢查床，部分科室仍用臉盆洗手，因水源原因沒有洗手池。 （分值 5分 得分1分）4門診換藥室、治療室、輸液室齊全。輸液室使用面積40，配備了輸液椅、簡易床等設(shè)備，有護(hù)士巡視。 （分值 10分 得分10分）5.X光室房屋有鉛防護(hù)設(shè)施，符合防護(hù)規(guī)定；檢驗(yàn)室、B超室、心電室等齊全，并取得相關(guān)機(jī)構(gòu)許可。 （分值 5分 得分5分）6藥房分類放置西藥、中蒙藥，藥品存放整齊、有序。 （分值 10分 得分10分） 7消毒供應(yīng)室單獨(dú)設(shè)置，達(dá)到了驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。 （分值 5分 得分5分） 8設(shè)置了相對隔離的感染

8、性疾病門診，但無相對獨(dú)立的通道。 （分值 5分 得分0分）住院部（40分）1病房內(nèi)有取暖、采光、通風(fēng)、供氧等設(shè)備，普通病房每床面積7.5，單獨(dú)設(shè)置了重癥病房有獨(dú)立衛(wèi)生間。 （分值 10分 得分10分）2病房舒適，配有床墊、床單、被褥、暖水瓶、大小便器、床頭柜、輸液滑道、垃圾桶等必備設(shè)施，并能保持衛(wèi)生、安靜。 （分值 10分 得分10分）3.婦、外科手術(shù)室分別設(shè)置，布局合理，墻面地面粘貼無害化瓷磚，設(shè)施完備，具有開展相應(yīng)手術(shù)的設(shè)備。 （分值 10分 得分10分）4.設(shè)有醫(yī)生值班室、護(hù)士工作站，配藥間透明。 （分值 10分 得分10分）基本公共衛(wèi)生服務(wù)部（70分）1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)部有獨(dú)立分區(qū)，

9、未設(shè)置獨(dú)立的健康人群通道。 （值10分 得分5分）2設(shè)立預(yù)防接種門診，婦女保健與兒童保健共用一室，有健康教育 室、健康檔案室。 （分值 10分 得分8分）3免疫接種門診分類設(shè)置，設(shè)有候種室、接種室、觀察室、登記室四室，疫苗分室接種，配有冷鏈設(shè)施，達(dá)到A類規(guī)范化免疫門診要求。 （分值 15分 得分15分）4婦女保健、兒童保健共用一室，使用面積30，配有相應(yīng)設(shè)備。（分值 10分 得分5分）5健康教育室使用面積40，有供20人授課學(xué)習(xí)的桌椅設(shè)施，配 有電視機(jī)、DVD等開展健康教育的設(shè)備。 （分值 10分 得分10分）6健康檔案室面積達(dá)到了25，配備資料柜、計(jì)算機(jī)。 （分值 15分 得分15分）（四）

10、、人員配備（80分）1衛(wèi)生技術(shù)人員共計(jì)32人,占職工總數(shù)的94%。（分值 20分 得分20分）2衛(wèi)生技術(shù)人員中38%有國家承認(rèn)的大專及以上學(xué)歷。 （分值 10分 得分8分） 3在崗的各類衛(wèi)生技術(shù)人員均具有國家法定的執(zhí)業(yè)資格，無使用非衛(wèi)生技術(shù)人員情況。 （分值 10分 得分10分）4衛(wèi)生技術(shù)人員中，中級職稱以上人員占9%，配備有一名中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 （分值 10分 得分5分）5每床配備取得職業(yè)資格證的護(hù)士0.3人。 （分值 10分 得分0分）6.轄區(qū)常住人口22000人,配有專職公共衛(wèi)生人員5人。（分值 10分 得分10分） 7.2010年后新考錄的臨床醫(yī)師一名具備國家承認(rèn)的大專學(xué)歷。（分值 10

11、分 得分10分）（五）、基本醫(yī)療（200分）1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，無超范圍執(zhí)業(yè)行為。（分值 10分 得分10分）2急診室、搶救室設(shè)立在交通便捷處，急診室有便于識別的標(biāo)識，對急診病例24小時(shí)應(yīng)診、搶救并進(jìn)行初步診斷和組織轉(zhuǎn)診，急診醫(yī)生能熟練掌握給氧、心肺復(fù)蘇、吸痰、導(dǎo)尿、洗胃等急救技術(shù)。 （分值 10分 得分10分）3能對內(nèi)（兒）、五官科常見病、多發(fā)病做出正確處理。（分值 10分 得分10分）4能準(zhǔn)確的對外傷和急腹癥做出正確的診斷和處理，能開展常見外傷止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。（分值 10分 得分10分）5能開展婦科常見病及產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。（分值 10分 得分10分）6能獨(dú)

12、立開展腹部手術(shù)。 （分值 10分 得分10分）7能開展中（蒙）西醫(yī)結(jié)合治療常見病、多發(fā)病、能開展針炙、推拿等服務(wù)。 （分值 10分 得分10分）8專業(yè)技術(shù)人員掌握常見病、多發(fā)病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作，有防范醫(yī)療差錯(cuò)的管理制度及措施。 （分值 10分 得分10分）9建立了首診負(fù)責(zé)制、醫(yī)師查房、疑難病例討論、會(huì)診制度、危重病例搶救、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、查對制度、死亡病例討論制度、交接班制度等13項(xiàng)核心制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。（分值 25分 得分25分）10成立了控制醫(yī)院感染組織、職責(zé)，建立了消毒隔離制度，傳染病登記報(bào)告制度與無菌操作規(guī)定，有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。 （分值25

13、分 得分25分）11按照“五?！眹?yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品管理制度，入出庫有登記。 （分值20分 得分20分）12醫(yī)療文書書寫規(guī)范，門診處方率92%,住院病歷甲級率85%。 （分值 10分 得分5分）13手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等特定區(qū)域有規(guī)范的操作制度， 布局合理，管理到位。 （分值 10分 得分10分）14實(shí)行24小時(shí)門診、住院值班制度。 （分值 10分 得分10分）15能開展血、尿、便常規(guī)及半自動(dòng)生化分析、乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅 毒、艾滋病檢驗(yàn)，能開展DR-X線、心電圖、B型超聲檢查。（分值 20分 得分20分）（六）、公共衛(wèi)生（200分）1開展了以婦女、兒童、老年人、慢性

14、病人、殘疾人等人群為重點(diǎn)建立農(nóng)村居民健康檔案，建檔率78.8%，達(dá)到衛(wèi)生局要求水平,未實(shí)施計(jì)算機(jī)管理。 （分值 35分 得分30分）2有健康教育領(lǐng)導(dǎo)組織，有工作計(jì)劃、總結(jié)、工作記錄，免費(fèi)發(fā)放健康教育資料15種，健康教育宣傳欄2個(gè)，內(nèi)容每年更新12次，效果評價(jià)差距明顯。 （分值 25分 得分20分）3國家免疫規(guī)劃疫苗中基礎(chǔ)疫苗免疫接種率99%，加強(qiáng)免疫接種率98%，完成上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定任務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例和預(yù)防接種工作規(guī)范，有疫苗出入庫登記簿、冷鏈溫度監(jiān)測記錄，接種周期、接種形式、告知和各種資料等符合規(guī)范化門診要求。（分值 20分 得分20分）4建立了傳染病報(bào)告和突發(fā)公共

15、衛(wèi)生事件報(bào)告制度，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)運(yùn)行正常，做好了轄區(qū)內(nèi)傳染病疫情監(jiān)測、疑似病例報(bào)告防治及重點(diǎn)傳染病暴發(fā)疫情應(yīng)急處置，配合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對非住院結(jié)核病、布病病人進(jìn)行治療管理。 （分值 20分 得分20分）5建立兒童保健手冊，新生兒訪視率92.7%，兒童系統(tǒng)管理率100%， 達(dá)到上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定指標(biāo)，并進(jìn)行體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測及評價(jià)，健康指導(dǎo)效果存在差距。 （分值 20分 得分15分）6建立了孕產(chǎn)婦保健手冊、建冊率94.4%，產(chǎn)前健康管理率及產(chǎn)后 訪視率100%，并進(jìn)行一般體格檢查，達(dá)到上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定指標(biāo)。 （分值 20分 得分20分）7對轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，規(guī)范化建

16、檔率57.2% 達(dá)到上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定指標(biāo)，每年進(jìn)行生活方式和健康狀況評估，健康指導(dǎo)、健康教育和干預(yù)建議不到位。（分值 20分 得分15分） 8對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)，對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，并定期進(jìn)行隨訪，隨訪質(zhì)量亟待提高。（分值 20分 得分15分）9對轄區(qū)內(nèi)重性精神疾病患者進(jìn)行登記管理，在專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下對居家的重性疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，但從業(yè)人員專業(yè)知識缺乏。 （分值 20分 得分15分）（七）一體化管理（100分）1每月一次村醫(yī)例會(huì)，通過例會(huì)及檢查的方法對所轄鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范其診療行為

17、。 （分值 30分 得分30分） 2按照“一證五統(tǒng)一”的要求對所轄村衛(wèi)生室檔案和鄉(xiāng)村醫(yī)生檔案進(jìn)行建立、管理，衛(wèi)生室的工作程序、規(guī)章制度、考評獎(jiǎng)懲等進(jìn)行統(tǒng)一管理。 （分值 30分 得分30分） 3嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物制度，實(shí)行藥品零差率銷售，村衛(wèi)生室有100種以上符合國家基本藥物目錄的基本藥物。 （分值 40分 得分40分）（八）、財(cái)務(wù)管理（60分）1有健全的財(cái)務(wù)管理制度，財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人由院長擔(dān)任，實(shí)行院長“一支筆” 審批制度。 （分值20分 得分20分）2未對所轄村衛(wèi)生室進(jìn)行財(cái)務(wù)管理。 （分值 10分 得分0分）3嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度按制度規(guī)定設(shè)立會(huì)計(jì)科目及帳薄， 記帳及時(shí)，帳帳相符，帳實(shí)相符。

18、（分值 10分 得分10分）4衛(wèi)生院收入、支出全部納入預(yù)算管理，預(yù)算、決算按時(shí)進(jìn)行，上報(bào)及時(shí)。 （分值 10分 得分10分）5物資采購（包括一次性用品）驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等手續(xù)健全，能保證水、電、暖、被服、膳食供應(yīng)、各種設(shè)施維修及時(shí)。（分值 10分 得分10分）一類衛(wèi)生院評審總分值1000分，經(jīng)過評審自查，亞東中心衛(wèi)生院自查得分890分，達(dá)到一類甲等衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)，請予核準(zhǔn)。三、存在問題：在衛(wèi)生院等級評審過程中發(fā)現(xiàn)，我院在工作中還存在諸多不足，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1以崗位責(zé)任為基礎(chǔ)的績效考核工資制度實(shí)施的不夠細(xì)化和明確。2衛(wèi)生院各類信息未實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。3院內(nèi)綠化面積未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。4院內(nèi)未

19、設(shè)置無障礙通道。5診室未單人設(shè)置或由檢查床分隔，部分科室未安裝洗手池。6未設(shè)置相對隔離的感染性疾病相對獨(dú)立的通道。7病歷書寫等醫(yī)療文書不夠規(guī)范。8基本公共衛(wèi)生服務(wù)未設(shè)置獨(dú)立的健康人群通道。9婦女保健、兒童保健共用一室。10健康教育效果評價(jià)質(zhì)量不高，健康檔案未實(shí)施計(jì)算機(jī)管理。1165歲以上老年人健康指導(dǎo)、健康教育和干預(yù)建議不到位，慢病隨訪質(zhì)量亟待提高。12未設(shè)立專兼職會(huì)計(jì)，負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)管理。四、改進(jìn)措施：在以后的工作中，我院會(huì)對存在的問題和不足進(jìn)行認(rèn)真的整改，主要措施有：1制定切實(shí)可行的工作方案，細(xì)化實(shí)施以崗位責(zé)任為基礎(chǔ)的績效考核工資制度。2統(tǒng)籌衛(wèi)生院各類信息，安裝信息軟件實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。3健康檔案在今年內(nèi)實(shí)施計(jì)算機(jī)管理。4積極申請資金，重新規(guī)劃建設(shè)院落，增加綠化面積，達(dá)到、綠化、美化、凈化、亮化標(biāo)準(zhǔn)。5大力實(shí)施人才戰(zhàn)略，進(jìn)一步提高衛(wèi)生專業(yè)人員學(xué)歷教育，優(yōu)化職稱結(jié)構(gòu)。6提高從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)對慢性病、65歲以上老年人等重點(diǎn)人群的隨訪、健康指導(dǎo)、健康教育和干預(yù)建議管理。7加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高處方、病歷等醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度。8設(shè)立專職會(huì)計(jì)，負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室財(cái)務(wù)管理。以上為我院開展“一類甲等衛(wèi)生院評審”工作的情況匯報(bào)，通過開展此項(xiàng)工作，使我們真正達(dá)到了以評審促管理，以評審促改革，以評審促建設(shè)，以評審促發(fā)展的目