探討螺旋CT掃描在膽囊癌診斷中的應(yīng)用

1、探討螺旋CT掃描在膽囊癌診斷中的應(yīng)用摘要：目的探討不同類型膽囊癌的CT表現(xiàn)，以提高對該病的診斷和鑒別診斷水平。方 法回顧分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的的19例膽囊癌的CT資料，均經(jīng)螺旋CT平掃及動態(tài)增強(qiáng) 掃描，分析其CT表現(xiàn)。結(jié)果膽囊癌呈軟組織腫塊型9例，膽囊壁局部或彌漫增厚型6例， 腔內(nèi)結(jié)節(jié)型4例。肝臟受侵犯5例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張4例，腹水1例，10 例合并膽囊炎、膽囊結(jié)石。結(jié)論CT在膽囊癌的診斷和鑒別診斷中具有重要作用。關(guān)鍵詞：膽囊癌X線計算機(jī)體層攝影術(shù)膽囊癌起病隱匿，臨床癥狀無特征性，與膽囊炎性病變無特異性區(qū)別，早期難以確診，多數(shù) 患者在臨床上作岀診斷時已是晚期，盡管B超、CT及M

2、RI等廣泛應(yīng)用于臨床，使膽囊癌 的診斷率明顯提髙，但漏診、誤診仍有發(fā)生，尤其對早期膽囊癌的診斷仍有一泄困難，回顧 性分析19例膽囊癌患者螺旋CT表現(xiàn)，以探討螺旋CT掃描對膽囊癌的診斷價值及鑒別診 斷的意義。1材料與方法收集2002年2009年間經(jīng)病理征實(shí)的膽囊癌19例，男6例，女13例，男女比例1： 2.2。年 齡45-79歲，其中50歲者16例，占84%。19例均行螺旋CT平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描。19例 CT檢査前均行B超檢査。使用美國GE Hispeed NX/I雙層螺旋CT機(jī)，掃描層厚及層距均為7-10mm,全部病例均作 平掃加增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)采用CT專用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型造影劑

3、(碘海醇), 速度23ml/s,總量100ml,注射造影劑后分別行動脈期(25-30s),門脈期(60-70s)和延 遲期(5min) 3期掃描，常規(guī)仰臥位，掃描范圍自膈頂至酩棘上緣，對病變感興趣區(qū)加35mm 薄層掃描。2結(jié)果2.1直接征象(1)腫塊：膽囊區(qū)呈低、等混雜密度腫塊，邊緣模糊，略呈分葉狀，膽囊腔 消失或不規(guī)則縮小，增強(qiáng)后腫塊各期不均勻強(qiáng)化，以低密度為主伴斑片狀強(qiáng)化。本組9例。(2) 膽麥壁增厚：表現(xiàn)為局部或全部不規(guī)則增厚，內(nèi)緣不光整，膽囊腔明顯縮小，部分膽 囊邊緣模糊不淸及肝膽分界消失，病變動脈期強(qiáng)化明顯，門脈期、和延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化，其 密度高于正常膽麥及肝臟，本組6例。(3)腔內(nèi)

4、腫塊：呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀，由膽囊壁突向 腔內(nèi)的均勻密度軟組織腫塊，局部膽妻壁增厚、僵硬，增強(qiáng)掃描動脈期強(qiáng)化明顯，門脈期、 和延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化。本組4例。2.2間接征象（1）合并膽囊炎、膽麥結(jié)石10例。（2）肝臟直接侵犯5例。表現(xiàn)鄰近膽妻 區(qū)底肝臟出現(xiàn)不規(guī)則形的低密度區(qū)，強(qiáng)化不明顯，與膽囊腫塊間分界不淸，常向肝右葉及方 葉侵犯。（3）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移3例，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)均勻低密度類圓形影，增強(qiáng)效應(yīng)不 明顯。（4）肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張4例。（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，表現(xiàn)為肝門區(qū)，胰頭周用，腹主動 脈旁的10-20mm結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。3討論膽麥癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在消化道腫瘤發(fā)病中占第五位，

5、好發(fā)于55歲以上老 年女性，英病因不明。張金萍等1認(rèn)為與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎長期刺激損傷膽囊粘膜及 膽汁內(nèi)較高濃度的致癌物質(zhì)引起膽雅粘膜上皮細(xì)胞化生、異型增生和突變有關(guān)。因此，50 歲以上患膽囊炎、膽囊結(jié)石的患者，病程較長，臨床癥狀由間隙性變?yōu)槌掷m(xù)性，膽囊壁局限 增厚者，均應(yīng)高度警惕膽囊癌變的存在。根據(jù)膽藝癌的CT表現(xiàn)將其分為腫塊型、腔內(nèi)型、膽麥壁增厚型（簡稱厚壁型）2,以腫塊 型最常見，厚壁型最少見。正常膽囊壁厚度為超過3.5mm為異常3。厚壁型、腔 內(nèi)型屬膽囊癌的早期表現(xiàn)。厚壁型主要表現(xiàn)為膽囊壁局限性不規(guī)則增厚，或全部增厚，內(nèi)緣 凹凸不平，增強(qiáng)掃描，增厚的膽囊壁明顯強(qiáng)化，各期密度均髙于肝臟

6、及正常的膽囊壁：腔內(nèi) 型表現(xiàn)為乳頭狀、結(jié)節(jié)狀腔內(nèi)腫塊，單發(fā)或多發(fā)，病灶相應(yīng)膽囊壁呈局限性不規(guī)則增厚，并 以廣基鈍角相交，增強(qiáng)掃描后病灶于動脈期、靜脈期及延遲期均有中度或明顯強(qiáng)化。腫塊型 為晚期表現(xiàn)，常有肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其特征性表現(xiàn)為膽麥窩縮小或閉塞，代之以境界不淸、 形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊影，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯且持續(xù)時間長，可均勻或不均勻。螺旋CT增 強(qiáng)掃描可顯示病灶與肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不一致，可以隱約分辨腔內(nèi)被腫瘤組織充填的膽囊輪廉。所 以CT平掃未發(fā)現(xiàn)正常膽囊結(jié)構(gòu)，在排除膽囊切除、先天性膽囊缺失、異位膽囊、餐后膽妻 收縮不顯影后，應(yīng)高度懷疑膽囊癌，進(jìn)一步增強(qiáng)掃描。膽囊癌的鑒別診斷：1厚壁型膽囊癌與慢

7、性膽囊炎的鑒別:兩者都可表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增 厚，造成診斷困難。膽囊炎表現(xiàn)為膽麥壁輕度、均勻增厚呈雙邊或多邊征，腔內(nèi)黏膜光滑、 膽囊周國出現(xiàn)邊界沽晰的低密度影或暈征，反映了膽囊壁的水腫或膽囊炎所致膽囊周偉I液體 滲出。瓷膽囊征是慢性膽囊炎的特征，膽龔炎最常見的強(qiáng)化方式是動脈期及門脈期均為等密 度。厚壁型膽囊癌膽囊壁呈不規(guī)則增厚，內(nèi)壁僵硬、粘膜線中斷：強(qiáng)化特點(diǎn)，動脈期為明顯 高密度，門靜脈期呈等密度或髙密度，延遲期消退不明顯。2厚壁型膽囊癌與黃色肉芽腫性 膽囊炎的鑒別：黃色肉芽腫性膽囊炎表現(xiàn)為厚的膽囊壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)灶，無膽囊區(qū)腫塊，有 完整的粘膜線。常無肝臟侵犯、周圍臟器轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)4。腔內(nèi)型膽囊

8、癌主要與膽麥息肉、腺瘤、腺肌癥的鑒別：腔內(nèi)膽囊癌占膽囊癌的15%-23%, 屬膽妻癌的早、中期。其癌結(jié)廿的基底部較寬，與膽囊壁呈鈍角相交，膽囊壁局部不規(guī)則增 厚，粘膜、漿膜面局限性僵硬或凹陷，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)影明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。息肉、腺瘤 結(jié)節(jié)直徑較小，常小于1cm,邊緣光整。結(jié)節(jié)與囊壁有一左分界，有游離感，甚至有蒂與囊 壁相連，局部囊壁柔軟，強(qiáng)化程度低于癌結(jié)節(jié)。腺肌增生癥做泛影匍胺造影CT,造影劑進(jìn) 入膽妻羅阿竇，顯示花環(huán)征，腺肌增生癥在脂肪餐后，膽囊收縮功能亢進(jìn)，而膽囊癌往往失 去收縮功能。肝癌侵犯膽囊或膽囊癌侵犯肝臟的鑒別有利于臨床治療方案的選擇。原發(fā)性膽囊癌的增強(qiáng)與 肝癌典型的快進(jìn)快岀

9、的強(qiáng)化特點(diǎn)不同，下而幾點(diǎn)有助于鑒別膽囊癌和肝癌：膽囊癌侵犯肝管 并引起膽管擴(kuò)張較肝癌多見；肝癌造成門靜脈癌栓多于膽囊癌；腫塊內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石影，可以肯 定為膽囊癌：膽囊窩內(nèi)只有腫塊而沒有膽囊者，首先應(yīng)考慮膽囊癌可能：肝癌較容易肝門淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而膽囊癌一般不會發(fā)生肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非膽囊癌發(fā)生逆向性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。螺旋CT對膽囊癌的診斷價值：(1)螺旋CT的軟組織分辨率髙，能夠淸楚顯示膽囊癌的原 發(fā)病變及腫瘤擴(kuò)散范羽，對癌腫的發(fā)現(xiàn)、分期及治療和判斷預(yù)后均有重要意義。(2)增強(qiáng)掃 瞄特別是動態(tài)增強(qiáng)掃描能夠顯示膽囊壁真正的厚度及腫瘤在膽囊壁的浸潤深度。英特征性改 變，即增厚的膽囊壁密度高于正常膽囊壁和肝臟的

10、密度，有利于本病的早期診斷。(3)螺旋 CT檢査不僅對膽囊癌的診斷提供豐富的影像學(xué)資料，而且對腫瘤周羽侵犯和轉(zhuǎn)移情況也提 供詳細(xì)資料。這為治療方案的選擇、手術(shù)能否實(shí)施提供了重要依據(jù)。曾有報道，CT對手術(shù) 可切除腫瘤的預(yù)測率為80%,對不可切除的預(yù)測率達(dá)89% (5),可見CT檢查在選擇治療 方案中的價值。參考文獻(xiàn)1 張金萍，朱燦祥.原發(fā)性膽囊癌的CT診斷及鑒別診斷J).實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2004. 5,(4):211 213.2 顧小蘭，王乃慶，桑雅榮等.膽囊癌的CT診斷及鑒別診斷(J).放射學(xué)實(shí)踐，2007. 22,(6):574576.3 Kim BS, Ha HK, Lee IJ, et al. Accuracy of CT in local staging of gallbladder