再灌注時(shí)代的β受體阻滯劑

1、 再灌注時(shí)代的受體阻滯劑 -受體阻滯劑在PCI中的重要地位諸暨市人民醫(yī)院諸暨市人民醫(yī)院 錢彩珍錢彩珍目 錄我國(guó)行PCI術(shù)的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀PCI圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用指南推薦PCI圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用美托洛爾緩釋片對(duì)行PCI術(shù)的患者獲益近年來，我國(guó)接受PCI治療的冠心病患者逐年增加全國(guó)冠心病介入診療數(shù)據(jù)通報(bào)Huo Yong, 2014 CIT.Huo Yong PCI Registry Report, 201424.8%19.7%14.0%16.9%我國(guó)冠心病的發(fā)病率逐年增加，接受PCI治療的冠心病患者隨之逐年增加PCI術(shù)后患者長(zhǎng)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)仍然較高楊進(jìn)剛等. 中華心血管病雜志 2013

2、; 41(6):474-479.入選發(fā)病后24h內(nèi)就診于北京市19所醫(yī)院的808例STEMI患者，根據(jù)到院后治療情況分為保守治療組(n=184)、溶栓組(n=106)和急診PCI組(n=518)。比較三組患者的臨床情況、住院和3年預(yù)后死亡再發(fā)心梗腦卒中新發(fā)心力衰竭或加重全因死亡心血管死亡再發(fā)心梗腦卒中院內(nèi)事件 (n=518)3年隨訪期內(nèi)事件 (n=446)急診PCI患者中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，總體PCI治療率為47.5%)；目的

3、旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)China PEACE研究：STEMI患者住院轉(zhuǎn)歸無改善10.528.49.47.03.55.35.22001200620112001200620111參照1.08 (0.83-1.40)0.84 (0.50-1.08)1參照1.45 (0.91-2.31)1.42 (0.95-2.14)風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)較低死亡死亡或終止治療轉(zhuǎn)歸未經(jīng)校正發(fā)生率(%)校正*后OR（95%CI)校正*后趨勢(shì)P值0.060.860.69復(fù)合并發(fā)癥*17.520.918.62001200620111參照1.23 (1.00-

4、1.50)1.12 (0.90-1.41)*復(fù)合并發(fā)癥包括死亡、撤藥、再梗、心源性休克、缺血性卒中或充血性心衰及主要出血. Li J, et al. Lancet 2014 Jun 23. pii: S0140-6736(14)60921-1. PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防中，預(yù)防藥物使用愈充分改善遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的作用愈顯著一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，入組7745例成功PCI患者，出院時(shí)接受抗血小板藥物、調(diào)脂藥、受體阻滯劑和/或ACEI治療并進(jìn)行藥物評(píng)分(MEDS)，評(píng)估患者長(zhǎng)期死亡、心肌梗死和血運(yùn)重建Jaber WA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(8):1473-1478.

5、MEDS=0表示沒有接受藥物治療MEDS=1表示接受抗血小板藥物、調(diào)脂藥、受體阻滯劑或ACEI中的一種藥物MEDS=4表示接受抗血小板藥物、調(diào)脂藥、受體阻滯劑和ACEI四種藥物P0.01PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防中，抗血小板藥物、調(diào)脂藥、受體阻滯劑和ACEI使用愈充分，改善遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的作用愈顯著China PEACE研究：受體阻滯劑的使用率未有明顯改善100500使用率(%)200120062011*P=0.24P=0.13* P0.001阿司匹林氯吡格雷他汀受體阻滯劑ACE-I/ARBLi J, et al. 2014 ACC中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共

6、入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，總體PCI治療率為47.5%)；目的旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)52.3%64.0%57.7%24小時(shí)內(nèi)給藥目 錄我國(guó)行PCI術(shù)的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀PCI圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用指南推薦PCI圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用美托洛爾緩釋片對(duì)行PCI術(shù)的患者獲益 Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A吳學(xué)思.中華內(nèi)科雜志.2006;45(7):601-602.交感過度興奮增加冠

7、心病事件交感神經(jīng)興奮血壓（血壓晨峰）血流切應(yīng)力增加冠脈血管張力血管收縮血小板凝聚力纖溶活性缺血增加斑塊破裂供血減少高凝狀態(tài)心肌缺血和梗死心臟性猝死心率是代表交感激活的“窗口” 心率受體阻滯劑抑制交感興奮-改善預(yù)后Faxon DP.JACC.2004;43:1789-90.何國(guó)祥.臨床心血管雜志.2009;25:803-5.朱煒華，萬林駿.醫(yī)學(xué)綜述.2010;16:731-4p 早期使用縮小心肌梗死面積1,2p ACS患者PCI術(shù)后使用降低近、遠(yuǎn)期死亡，最終改善遠(yuǎn)期預(yù)后2PCI術(shù)后受體阻滯劑應(yīng)用的作用 受體阻滯劑減輕心肌耗氧量，增加冠脈血供， 改善心肌缺血縮小梗死范圍，降低再次心梗發(fā)生率改善心梗

8、后心肌交感分布的不平衡，防止惡性心律失常的發(fā)生，減少猝死防止梗死后心臟重構(gòu)，改善遠(yuǎn)期心功能，提高遠(yuǎn)期生存率和什么質(zhì)量術(shù)前應(yīng)用PCI術(shù)前使用阻滯劑減少術(shù)后CK-MB的上升Samin K. Sharma, Annapoorna Kini, Jonathan D. Marmur,et al. Cardioprotective Effect of Prior -Blocker Therapy in Reducing Creatine Kinase-MB Elevation After Coronary Intervention . Circulation. 2000,102:166 -172PCI術(shù)前

9、使用阻滯劑與未使用組術(shù)后CK-MB增高的發(fā)生率及增高程度比較*P5 xnormalCK-MB elevationPrior -blocker group（n=643）No Prior -blocker group（n=1032）Any1-3 x3-5 x5 xnormalCK-MB elevation%PCI 前應(yīng)用 受體阻滯劑可有效降低冠心病患者死亡率Sharma SK et al.Circulation 2000;102:166-7200.511.522.5P=0.04術(shù)前使用受體阻滯劑(n=637)術(shù)前未使用受體阻滯劑(n=1020)隨訪153個(gè)月死亡率（%）0.781.96這是一個(gè)前瞻

10、性研究，共入組接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者1675例，有643人（38.4）術(shù)前使用-受體阻滯劑。中期隨訪時(shí)間為15 3個(gè)月，術(shù)前使用-受體阻滯劑治療的患者與那未使用-受體阻滯劑的患者相比死亡率顯著降低（0.78和1.96，P = 0 04）。結(jié)論：PCI術(shù)前使用-受體阻滯劑具有心臟保護(hù)作用。術(shù)中應(yīng)用 Wang等采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，在PCI過程中對(duì)150例中的75例通過冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用受體阻滯劑，與安慰劑組（N=75）對(duì)照比較術(shù)后24h心肌壞死的生化標(biāo)志物升高程度和術(shù)后30天的臨床轉(zhuǎn)歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：安慰劑組PCI后血CK-MB和TnT升高3倍者分別占36%和33%，而用藥組僅17%和13

11、%（P=0.01；P=0.005）。Wang FW,et.al. Distal myocardial protection during percutaneous coronary intervention with an intracoronary beta-blocker. Circulation. 2003 Jun 17;107(23):2914-9.在PCI中使用受體阻滯劑顯著減少M(fèi)I的發(fā)生率術(shù)后應(yīng)用術(shù)后使用阻滯劑顯著改善急性心肌梗塞PCI臨床預(yù)后Steven J. Kernis, Kishore J. Harjai, Gregg W. Stone, et.al. Does beta-

12、blocker therapy improve clinical outcomes of acute myocardial infarction after successful primary angioplasty?JACC,43（10）:1773 - 1779.術(shù)后使用BB組較未使用組顯著降低死亡率及主要心臟不良事件率PCI術(shù)后長(zhǎng)期使用受體阻滯劑顯著減少再狹窄發(fā)生率Jackson JD, et al. Am Heart J 2003; 145(5):875-881.* 臨床再狹窄定義為6個(gè)月內(nèi)靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)MACE: 主要心臟不良事件，包括臨床再狹窄、6個(gè)月新發(fā)心

13、梗和/或6個(gè)月死亡一項(xiàng)前瞻性研究入組4840例行成功PCI患者，其中1914例患者術(shù)后接受受體阻滯劑治療，2926例未接受受體阻滯劑。主要終點(diǎn)是臨床再狹窄發(fā)生率，次要終點(diǎn)包括9個(gè)月臨床再狹窄、靶病變?cè)俅蜳CI、長(zhǎng)期(5年)靶病變?cè)俅蜳CI、MACE9個(gè)月臨床再狹窄MACE6個(gè)月靶病變?cè)侏M窄5年靶病變?cè)侏M窄P=0.004P0.001P=0.006臨床再狹窄*P=0.046P=0.004術(shù)后使用阻滯劑顯著漸少六個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)Steven J. Kernis, Kishore J. Harjai, Gregg W. Stone, et.al. Does beta-blocker therapy imp

14、rove clinical outcomes of acute myocardial infarction after successful primary angioplasty?JACC,43（10）:1773 - 1779.PCI術(shù)后使用阻滯劑減少一年死亡率 PCI術(shù)后使用BB與未使用組隨訪一年生存率的比較.P=0.0014.Albert W. Chan, Martin J. Quinn, Deepak L. Bhatt, et.al, Mortality Benefit of Beta-Blockade After Successful Elective Percutaneous Co

15、ronary Intervention. Journal of the American College of Cardiology.2002,40(4)670-675.急性心肌梗死患者PCI術(shù)后使用受體阻滯劑有效提高遠(yuǎn)期生存率Juliard JM, et al. Int J Cardiol 2003; 88(1):63-68.一項(xiàng)回顧性研究入組228例行直接PCI的STEMI患者，其中203例患者出院時(shí)存活并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪PCI術(shù)后未使用受體阻滯劑是遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(RR 6.50; 95%CI 1.97-21.47; P=0.0001)0%20%40%60%80%100%0500100

16、01500200025003000使用受體阻滯劑未使用受體阻滯劑P=0.0001天數(shù)累積生存率(%)PCI術(shù)后使用受體阻滯劑顯著降低死亡率Yang JH, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014 Jun;7(6):592-601.一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，入選PCI后出院的STEMI患者，分別將患者分配到使用受體阻滯劑和未使用受體阻滯劑組，主要終點(diǎn)是全因死亡率。目錄我國(guó)行PCI術(shù)的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀PCI圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用指南推薦PCI圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用美托洛爾緩釋片對(duì)行PCI術(shù)的患者獲益2013 ACCF/AHA STEMI指南對(duì)受體阻滯劑推薦OGa

17、ra PT, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2013; 82(1):E1-27.2012年ESC STEMI指南對(duì)受體阻滯劑的推薦Steg PG, et al. Eur Heart J 2012; 33(20):2569-2619.2009年中國(guó)PCI指南對(duì)受體阻滯劑的推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中華心血管病雜志 2009; 37(1):4-25.目錄我國(guó)行PCI術(shù)的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀PCI圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用指南推薦PCI圍手術(shù)期受體阻滯劑的應(yīng)用美托洛爾緩釋片對(duì)行PCI術(shù)的患者獲益美托洛爾緩釋片可逆轉(zhuǎn)急性心肌梗死后心室重構(gòu)

18、，有效改善心功能史永紅等. 中國(guó)醫(yī)學(xué)工程 2013; 21(4):101.一項(xiàng)研究入組46例急性心肌梗死患者，常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服美托洛爾緩釋片，從小劑量開始，逐漸增加劑量，總療程1年。分別于治療前、后20周超聲心動(dòng)圖、心電圖、血液生化檢查，觀察美托洛爾緩釋片對(duì)急性心肌梗死后心功能機(jī)心室重構(gòu)的影響LVEDD: 左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD: 左室收縮末期內(nèi)徑LVEDV: 左室舒張末期體積；LVESV: 左室收縮末期體積；LVER: 左室射血分?jǐn)?shù)心肌梗死后口服美托洛爾緩釋片顯著降低心率減少心肌耗氧量王文等. 高血壓雜志 2006; 14(4):269-273.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照2*2析因研究入組236例發(fā)病24h內(nèi)疑似急性心梗患者，隨機(jī)分為美托洛爾治療組或安慰劑組。首先靜脈注射美托洛爾或安慰劑5mg，間隔2-3分鐘后再注射5mg，注射3次共15mg；然后美托洛爾緩釋片/安慰劑口服第1天為50mg，4次/天；第三天起200mg，1次/天。療程最長(zhǎng)4周或出院。主要研究指標(biāo)是血壓、心率、其他不良反應(yīng)、病死率及其