中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南ppt課件

1、 靜脈溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥 血管介入治療 多模影像評(píng)估 其他微出血 微出血對(duì)阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進(jìn)一步研究。 目前可以對(duì)MRI發(fā)現(xiàn)少量腦內(nèi)微出血病灶（1-10）的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）； 對(duì)既往MRI發(fā)現(xiàn)有較多腦內(nèi)微出血病灶（10）的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓可增加癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，治療的獲益尚不明確。 在個(gè)體化評(píng)估存在治療獲益時(shí)可進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 在短時(shí)間內(nèi)對(duì)難以明確診斷或鑒別診斷的患者，決定是否進(jìn)行靜脈溶栓治療需個(gè)體化 類(lèi)卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，在排除禁忌癥后可對(duì)疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟

2、動(dòng)治療流程，避免安排其他診斷性檢查延誤治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則停止溶栓治療 顱內(nèi)出血（包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等） 既往顱內(nèi)出血史 近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史 顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 近期（3個(gè)月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù) 近2周內(nèi)有大型外科手術(shù) 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺 血壓升高：收縮壓180 mmHg，或舒張壓100 mmHg 急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100 x109/L或其他情況 24 h內(nèi)接受過(guò)低

3、分子肝素治療 口服抗凝劑且INR1.7或PT15 s 48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常 血糖2.8 mmol/L（50 mg/L）或22.2 mmol（400 mg/L） 頭CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)） 輕型非致殘性卒中 近2周內(nèi)有嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱） 癡呆 既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾 未破裂且未經(jīng)治療的動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)小動(dòng)脈瘤（10mm） 少量腦內(nèi)微出血（110個(gè)） 使用違禁藥物 類(lèi)卒中適應(yīng)癥： 缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損 癥狀持續(xù)34.5h 年齡18歲 患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌癥：同3小時(shí)。相對(duì)禁忌癥： 使用抗凝

4、藥物，INR1.7，PT15 s 嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分25分） （相對(duì)禁忌癥取消了“年齡80歲”、“口服抗凝藥不考慮INR水平”及“有糖尿病和缺血性腦卒中史”） 對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5 h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥，禁忌癥和相對(duì)禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 發(fā)病在6 h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法

5、：尿激酶100150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則 即使患者符合血管內(nèi)機(jī)械取栓的適應(yīng)癥、臨床評(píng)估后計(jì)劃行血管內(nèi)治療，如果該患者也符合靜脈溶栓指征，則應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，不應(yīng)等待觀察阿替普酶靜脈治療的療效而延誤機(jī)械取栓（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評(píng)估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）發(fā)病時(shí)間未明卒中 推薦意見(jiàn)： 對(duì)發(fā)病時(shí)間未明、或超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療 如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 對(duì)于輕型卒中的患者，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有益于發(fā)病90天內(nèi)的早期卒中二級(jí)預(yù)防，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)） 靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時(shí)