仝小林教授因病施量策略芻議

1、世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2012年第7卷第5期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2012，Vol. 7，No. 5·377··國(guó)醫(yī)傳承·仝小林教授因病施量策略芻議彭智平劉文科郭允趙錫艷趙林華【摘要】因病施量是仝小林教授諸多用藥策略中的一部分，包括因病種施量和因病勢(shì)施量。處方中單味藥物的劑量或整方藥物的劑量因藥物功效及所治病種的不同會(huì)有很大的變化，即為因病種病情重，方藥用量宜大，病勢(shì)緩、病情輕，用量宜小，即為因病勢(shì)施量。因病種施施量；臨證中病勢(shì)急、量和因病勢(shì)施量既有區(qū)別又相互

2、聯(lián)系，共同決定著方藥的合理用量。因病施量策略其實(shí)早已散見(jiàn)于古今名家的論述及醫(yī)案中，仝教授在多年臨床實(shí)踐中明確提出了此概念，以更好地指導(dǎo)臨床如何運(yùn)用好中藥的劑量?！娟P(guān)鍵詞】因病施量；因病種施量；因病勢(shì)施量；仝小林【中圖分類(lèi)號(hào)】R2492/7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】16736613（2012）05037703病指疾病種類(lèi)及病勢(shì)，量指藥物或方劑劑量。因病施量即根據(jù)患者的疾病種類(lèi)及病勢(shì)決定所用藥物的劑量，亦是說(shuō)同一方或藥，治療不同疾病，因則劑量有別，因?yàn)橐凰幱卸嘈?，其發(fā)所取功效不同，揮何種功效與所用劑量有關(guān)，而“中醫(yī)不傳之秘在，于藥量”中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院仝小林教授，通過(guò)近30年的量效關(guān)系研

3、究，形成了對(duì)量效關(guān)系的更進(jìn)一步明確劑量是取得臨床療效的關(guān)深刻認(rèn)識(shí)，鍵之一，其中因病施量是仝教授諸多用量策略中的一部分1，傷寒論熱往來(lái)或低熱時(shí)中以柴胡為君藥，用量最大為八兩，今人用小柴胡湯退熱雖不至八兩亦取柴胡為君且量在方中較他藥重；紅花小劑量活血，大劑量破血。藥物在不同劑量情況下發(fā)揮的功用取其何種功效主要決定于所針對(duì)的疾病有所不同，傷寒論：“太陽(yáng)中風(fēng)，種類(lèi)。觀第12條陽(yáng)浮而陰陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅弱，”21淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。：“太陽(yáng)病，條下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主。”金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第13條：之“虛勞里急，悸，衄，腹中

4、痛，夢(mèng)失精，四肢酸痛，手足。”金匱要略·婦人煩熱，咽干口燥，小建中湯主之：“婦人腹中痛，”雜病脈證并治小建中湯主之。可知12條中桂枝湯為解表和營(yíng)之方，白芍三兩，酸苦具有斂陰和營(yíng)的功效；21條中桂枝湯去芍藥微寒，是因?yàn)樘?yáng)病誤下后胸陽(yáng)不振，去芍即芍藥零量，藥是為了防止白芍酸斂之性不利于胸陽(yáng)的伸展；金匱要略中小建中湯為桂枝湯中倍芍藥即芍藥六兩，加飴糖組成，專(zhuān)治陰陽(yáng)兩虛虛勞里急的證治，此時(shí)白芍六兩和營(yíng)止痛。再如傷寒論第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不下之，為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解，若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯

5、主之，但滿而不痛者，”此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。第157條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，”脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔心煩不得。一、因病種施量1病決定藥量：?jiǎn)挝端幵谂R床中具有多重功效，而功效的體現(xiàn)很多情況下取決于患者的疾病。大量的臨床實(shí)踐已經(jīng)顯示出中藥這方面的功效，比如二兩清代溫病大家吳鞠通就有半夏一兩降逆止嘔，吳鞠通醫(yī)案安神催眠之說(shuō)，并在其中得到了大量：“六脈陽(yáng)微之的體現(xiàn)，如在卷一中所論及李氏醫(yī)案弦細(xì)而緊，內(nèi)而飲聚，外而瘰痛，兼之內(nèi)苛，飲食極，減少，得食易嘔，

6、乃內(nèi)傷生冷，外感燥金之氣而然，”以急救三焦之陽(yáng)與陽(yáng)明之陽(yáng)為要。處方中以姜半夏六錢(qián)至一兩取其降逆止嘔之效，后在治療過(guò)程中出現(xiàn)晝夜不寐，給予靈樞中半夏秫米湯，其中姜而達(dá)到治療不寐半夏用二兩以取其安神催眠之效，2的目的；柴胡小劑量升提，大劑量退熱，所以李東垣在創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯時(shí)，方中的柴胡用小量協(xié)助黨參、黃芪升舉清陽(yáng)，而小柴胡湯用于治療少陽(yáng)病寒基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973）（No2010CB530601）作者單位：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京100053Email ：melonzhao163com 通訊作者：趙林華，·378·世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2012年第7卷第5期

7、World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine 2012，Vol. 7，No. 5安，醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心”半夏瀉心湯治療以心下痞、嘔逆為主癥的湯主之。脾胃升降失調(diào)的疾病，其中干姜與甘草都用三兩，并以半夏為君藥；生姜瀉心湯由半夏瀉心湯減干姜二兩，加生姜四兩所組成，主要治療胃虛兼有水飲內(nèi)停，以腹瀉、干噫食臭為主癥的疾病，甘草亦三減干姜并重用生姜四兩意在宣散水氣；甘草瀉兩，心湯由半夏瀉心湯加重炙甘草用量即炙甘草四兩，治療脾胃虛弱以心煩不安、痞利俱甚為臨床表

8、現(xiàn)的病證。三方雖藥物基本組成相同，然方中干姜、生甘草用量卻有所不同，以致所治病證不同。姜、現(xiàn)代河北省名老中醫(yī)，內(nèi)科雜病專(zhuān)家劉沛然以擅用細(xì)辛治療疑難雜病，在中醫(yī)界廣受關(guān)注。劉老“藥量不同又能改變藥的性能及方劑名稱(chēng)，亦認(rèn)為”并能轉(zhuǎn)化定局與變局的關(guān)系。所以劉老在用細(xì)辛的過(guò)程中15 150g 不等，根據(jù)患者不同的疾病給予不同的用量，比如治療寒厥吊陰腹痛，細(xì)辛用15g 溫經(jīng)發(fā)表；治療傳導(dǎo)性耳聾，細(xì)辛用30g 宣通耳竅；3治療靜脈炎用60 120g 溫通血絡(luò)。仝教授在研究不同劑量葛根黃芩黃連湯治療2型糖尿病中發(fā)現(xiàn)，大劑量葛根芩連湯對(duì)血糖偏高的患者小劑量則無(wú)效，后改用大劑量血糖迅速療效明顯，得到控制7。因此

9、藥物和方劑發(fā)揮何種功用在一定程度上取決于其所治疾病，而中藥或方劑的用量又保證了藥物功效的發(fā)揮。二、因病勢(shì)施量輕重決定用量。一般病勢(shì)急、根據(jù)病勢(shì)緩急、。傷病情重，用量宜大；病勢(shì)緩，病情輕，用量宜小324條：“少陰病，寒論第323、脈沉者，急溫之，宜?！薄叭綦跎嫌泻?，四逆湯干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫”317條：“少陰病，宜四逆湯。下利清谷，里寒外之，熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四”逆湯主之。兩方中藥物組成相同，即皆是由甘草、附子、干姜三味藥組成，不同的是四逆湯中附子用量為一枚，干姜用量是一兩半，而通脈四逆湯中附子用量是大者一枚，干姜用量

10、是三兩。兩方均用治其中四逆湯用于腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛少陰寒化證，通脈四逆湯用于陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外的病證，之證，病勢(shì)較四逆湯證危重，故加大附子和干姜的用量破通達(dá)內(nèi)外。再如金匱要略·痙濕暍病脈陰回陽(yáng)，：“病者一身盡疼，證治第21條發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，。”傷寒論可與麻黃杏仁薏苡仁甘草湯第35條：“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)”63條：“發(fā)汗后，汗而喘者，麻黃湯主之。不可更行汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石桂枝湯，”膏湯。麻杏石甘湯主治邪熱壅肺，表現(xiàn)為汗出而身熱、口渴、脈數(shù)等的病證，病勢(shì)較重，故重用麻喘、黃四兩、杏仁五十個(gè)以平喘

11、；麻杏苡甘湯用于風(fēng)濕在表伴有化熱的濕病，病勢(shì)相對(duì)較緩，故用僅用麻杏仁十個(gè)以解表化濕。再看傷寒論第黃半兩，154條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連”303條：“少陰病，瀉心湯主之。得之二三日以上，心”中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。大黃黃連瀉心湯用黃連一兩瀉心胃之火，且以麻沸治療胃熱氣滯，湯侵泡去滓服用，其證輕量小可見(jiàn)，而黃連阿膠湯主治陰虛火旺，心腎不交所致的不寐證，病勢(shì)相對(duì)故雖亦是清心火卻重用黃連四兩。較重，張錫純乃近代中醫(yī)大家，在其醫(yī)學(xué)衷中參西錄所載醫(yī)案中，所用藥物的劑量有常規(guī)劑量也有大劑量，隨其病證的發(fā)展所決定，特別是在急危重仝教授在臨證過(guò)程中巧妙地運(yùn)用因病施量，比一般用15 45

12、g ，酮癥階段如運(yùn)用黃連治療糖尿病，可用至90g ，甚者120g ，治療一般病證黃連用159g ，取其或清熱瀉火，或清熱燥濕，或與他藥配伍起來(lái)辛開(kāi)苦降，調(diào)理氣機(jī)的作用；再如運(yùn)用薏苡仁，取常規(guī)劑量9 15g 滲濕健脾，若用于治療黃色瘤，則用量為60g ，甚則120g ；再比如運(yùn)用制川草烏，取常規(guī)劑量溫經(jīng)宣痹，若治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變引起的疼痛，則以30 60g ，甚則90g 。2病決定方量：?jiǎn)畏皆谂R床中亦具有多重功效，且功效的體現(xiàn)亦在很多情況下取決于患者的疾病。傷寒論34條論述葛根芩連湯時(shí)言：“太張仲景在陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解”也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。以葛根

13、黃今人用之治療痢疾芩黃連湯為治療協(xié)熱下利而設(shè)，4或結(jié)腸炎方中藥量多投以常規(guī)劑量，如王廣芳采用葛根芩連常規(guī)劑量治療細(xì)菌性痢疾；蘇東平5采用葛根芩連湯加減常規(guī)劑量治療慢性泄瀉；于濤6運(yùn)用葛根芩連湯加味常規(guī)劑量治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎。而根據(jù)仝小林教授多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)以葛根黃芩黃連湯治療濕熱蘊(yùn)脾型2型糖尿病時(shí)，劑量較常規(guī)劑量大，通常葛根27 120g ，黃芩15 45g ，黃連15 45g ，甘草15 30g ，此時(shí)才能起到較好的降糖作用，若投以常規(guī)劑量恐杯水車(chē)薪，無(wú)濟(jì)于事。世界中西醫(yī)結(jié)合雜志2012年第7卷第5期World Journal of Integrated Traditional and W

14、estern Medicine 2012，Vol. 7，No. 5·379·癥中積累了大量用重劑的經(jīng)驗(yàn)，療效突出，備受現(xiàn)：“用藥當(dāng)以勝病為主，代醫(yī)家的推崇。張錫純言不”“有所用之藥本可除病，拘分量之多少而往往服之不效，間有激動(dòng)其病愈加重者，此無(wú)他，藥不勝病故藥何以能除病乎？”也。病足當(dāng)以其藥而綽有余力，可見(jiàn)有時(shí)藥證相符，確不能收到預(yù)期的療效，甚或8皆因病重藥輕所致。加重疾病，：“以微寒之藥，張錫純論述石膏時(shí)謂欲用一大仝小林教授在臨床中，把因病施量作為其用藥法則之一。以單純糖尿病而言，對(duì)于病情較輕病勢(shì)較緩的患者，仝教授以藥物的一般降糖劑量處方，對(duì)于糖化血紅蛋白小于7%的患者，

15、甚至將藥物做緩緩圖之。對(duì)于血糖較高的患者，則以重成丸藥，劑量迅速降低過(guò)高的血糖，以防止患者出現(xiàn)并發(fā)仝教授根據(jù)中醫(yī)癥。再如糖尿病嚴(yán)重胃癱的患者，理論處以大劑量迅速控制患者的嘔吐，待嘔吐病勢(shì)得到緩解，再調(diào)整處方或改成丸劑鞏固療效，同時(shí)兼顧控制血糖或防治其他并發(fā)癥。因病施量是仝教授臨證數(shù)年來(lái)得出的關(guān)于藥物如何用好劑量問(wèn)題的理論之一，明確提出因病施所以在臨量中病種和病勢(shì)是解決因病施量的關(guān)鍵，證中明確病種與病勢(shì)亦應(yīng)成為醫(yī)者掌握的關(guān)鍵之一，如此便可根據(jù)疾病運(yùn)用好藥物或方劑的劑量。參考文獻(xiàn)撮撲滅寒溫燎原之熱，又何能有大效。是以愚用生石膏以治外感實(shí)熱，輕證亦必至兩許；若實(shí)熱熾盛，又恒重用至四五兩，或七八兩，或

16、單用，或與他藥同用，必煎湯三四茶杯，分四五次徐徐溫飲下，熱退不”論述山萸肉時(shí)亦用大劑量救治脫證以及必盡劑。一些急危重癥，如論述一少年“素患心疼，發(fā)時(shí)晝夜號(hào)呼，醫(yī)者屢用藥開(kāi)通，致大便滑瀉，虛氣連連下泄，汗出如洗，目睛上泛，心神驚悸，周身瞤動(dòng)，須人手按，而心疼如故。延醫(yī)數(shù)人，皆不書(shū)方。壽田投以前方，將萸肉倍作二兩，連進(jìn)兩劑，諸病皆愈，心”疼竟從此除根。又如重用山藥治療肺癆，重用代赭石治療頑固性嘔吐等?？梢?jiàn)張錫純?cè)谥委煵?shì)較重的疾病時(shí)通過(guò)加大藥物的用量而收奇功。再觀山西名老中醫(yī)李可，以擅于運(yùn)用附子而被推崇為火神派代表醫(yī)家之一。特別是李老在運(yùn)用大劑量附子搶救心衰的患者時(shí)，令醫(yī)家為此折服。：“附子為強(qiáng)心

17、主將，李老在論述附子時(shí)說(shuō)其毒性正是其起死回生藥效之所在。當(dāng)心衰垂危，患者全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦，已被重重陰寒所困，生死存亡，系于一發(fā)之際，陽(yáng)回則生，陽(yáng)去則死。非破格重用附子純陽(yáng)之品的大辛大熱之性，不以雷霆萬(wàn)鈞之力，不能斬關(guān)奪門(mén)，破陰回陽(yáng)，而挽垂絕之生10”命?？芍匕Y需要重劑，而且對(duì)于藥物的毒性與劑量之間沒(méi)有絕對(duì)的界限，需要依據(jù)病情的輕重緩急91仝小林，中醫(yī)雜志，2011，52（6）：劉文科論方藥用量策略J 4694702吳瑭吳鞠通醫(yī)案M 北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997：49503劉沛然疑難病癥倚細(xì)辛M 北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：11004王廣芳葛根芩連湯加味治療細(xì)菌性痢疾42

18、例J 中國(guó)中醫(yī)急2004，13（1）：5253癥，5蘇東平，宋俊建葛根芩連湯加減治療慢性泄瀉43例療效分析J 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22（6）：296于濤葛根芩連湯治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎體會(huì)J 現(xiàn)代中西醫(yī)2008，17（5）：763結(jié)合雜志，7趙林華，連鳳梅，姬航宇，等仝小林教授運(yùn)用不同劑量葛根芩連J 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17（2）：湯治療2型糖尿病驗(yàn)案2492518王鐸張錫純治療急癥運(yùn)用重劑的學(xué)術(shù)思想研究J 遼寧中醫(yī)2010，37（4）：648雜志，9張錫純醫(yī)學(xué)衷中參西錄M 石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2001：24827910山西：山西科李可李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯M 2007：13學(xué)技術(shù)出版社，11北京中醫(yī)醫(yī)院關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選M 北京：人民衛(wèi)生出版2006：624社，（收稿日期：20120311）而異，特別是對(duì)于急危重癥，大劑量的中毒劑量也許就是病證的治療劑量；北京中醫(yī)醫(yī)院關(guān)幼