含源設(shè)備有條件豁免備案申報表生態(tài)環(huán)境部

1、附件2含源設(shè)備有條件豁免備案申報表填報日期： 年 月曰基本情況申報單位名稱 （公章）注冊地址郵編法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話證件類型營業(yè)執(zhí)照 法人證書 其他證件 號碼統(tǒng)一社會信用其他弓代碼輻射安全 許可證編號有效期至年 月曰許可活動 種類和氾圍附件 1.正當(dāng)性分析 2.安全分析 3.規(guī)章制度 4.產(chǎn)品說明書樣本 5.銷售合同樣本 6.設(shè)備生產(chǎn)廠家證明文件或進(jìn)口設(shè)備國內(nèi)總代理授權(quán)文件 7.輻射安全許可證正、副本復(fù)印件 8.其他申報內(nèi)容含源設(shè)備信息設(shè)備名稱設(shè)備型號生產(chǎn)廠家本單位 國外生產(chǎn)：使用壽命年銷售量主要用途主要用戶含源設(shè)備所含 放射源信息核素名稱活度（Bq）枚數(shù)使用壽命放射源生產(chǎn) 廠家承諾：本單

2、位承諾本表內(nèi)所填寫的各項內(nèi)容真實、完整、準(zhǔn)確，并承諾落實本表中生態(tài)環(huán)境部提出的 豁免條件及有關(guān)要求，如存在弄虛作假、隱瞞欺騙等情況及由此導(dǎo)致的一切后果由本單位承擔(dān)全部 責(zé)任。法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字：注：本申請表與相關(guān)附件裝訂成冊，封面蓋章，一式三份。填表說明1.本表適用于符合電離輻射與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871 2002 ）附錄A2.3規(guī)定的有條件豁免要求的含放射源的設(shè)備。2“基本信息”中，“申報單位名稱”應(yīng)填寫全稱，與本單位輻射安全 許可證一致，并加蓋單位公章；“證件類型”、“證件號碼”應(yīng)按照本單位 持有的證件選擇并填寫，輻射安全許可證有關(guān)信息按照當(dāng)前持證情況 填寫。3“附件”一

3、欄中應(yīng)選擇隨本表提供的附件，1-8各項均需提供。具 體要求如下：（1 ）正當(dāng)性分析應(yīng)包括以下內(nèi)容：分析設(shè)備中使用放射源活動的正當(dāng)性，說明設(shè)備使用的主要用 途、領(lǐng)域及可能用戶。（2）安全分析應(yīng)包括以下內(nèi)容： 放射源情況一一描述放射源輻射特性、加工工藝、處置方式及 放射源在設(shè)備中的安裝情況等，并給出必要的示意圖。 設(shè)備結(jié)構(gòu)一一給出結(jié)構(gòu)示意圖及剖面圖，說明設(shè)備結(jié)構(gòu)情況及 防拆卸等安全防護(hù)設(shè)施，標(biāo)注放射源位置，說明是否能防止與放射性 物質(zhì)的任何接觸或者放射性物質(zhì)的泄漏。 輻射安全分析說明設(shè)備的使用條件、采取的防護(hù)管理措施 和可能的輻射風(fēng)險。 輻射水平一一給出有相應(yīng)合法資質(zhì)和能力的機構(gòu)提供的含源 設(shè)備輻

4、射水平監(jiān)測數(shù)據(jù)，說明監(jiān)測條件、監(jiān)測儀器和監(jiān)測項目，并附 正式監(jiān)測報告。如含源設(shè)備的輻射水平無法通過儀器監(jiān)測，估算輻射 水平是否滿足基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求。（3）規(guī)章制度指與豁免管理相關(guān)的規(guī)章制度，應(yīng)包含以下內(nèi)容： 含源設(shè)備生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。 含源設(shè)備的放射源臺賬管理制度。 含源設(shè)備銷售管理制度。 設(shè)備售后跟蹤回訪制度。 用戶的培訓(xùn)制度。 廢舊放射源處理方案。（4 ）產(chǎn)品說明書樣本應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容： 設(shè)備含有放射源，并標(biāo)注電離輻射警示標(biāo)識。 設(shè)備維修時放射源的相關(guān)注意事項。 用戶不能私自拆卸及處理含源設(shè)備，不再使用的含源設(shè)備必須 由設(shè)備生產(chǎn)/銷售單位負(fù)責(zé)處理。（5）銷售合同樣本應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：

5、 放射源信息。 負(fù)責(zé)人及其聯(lián)系方式。 明確規(guī)定用戶不再使用該設(shè)備時，含源設(shè)備必須由設(shè)備生產(chǎn)/銷售單位負(fù)責(zé)處理，不得隨意丟棄和轉(zhuǎn)讓他人。（6 ）設(shè)備生產(chǎn)廠家證明文件或進(jìn)口設(shè)備國內(nèi)總代理授權(quán)文件是 用來證明申報的產(chǎn)品是由本單位生產(chǎn)的或由本單位作為國內(nèi)總代理 的材料，前者需提交產(chǎn)品證書，后者需提供由國外生產(chǎn)商出具的授權(quán) 文件。（7 ）有關(guān)附件材料應(yīng)為中文或者英文版本，如無特殊說明均指復(fù)印件。4.“備案內(nèi)容”分設(shè)備信息和放射源信息分別填寫，要求如下：（1 ）設(shè)備信息?！霸O(shè)備名稱”和“設(shè)備型號”應(yīng)填寫含源設(shè)備的規(guī)范 名稱和型號并與產(chǎn)品說明書一致；“生產(chǎn)廠家”選擇本單位或者填寫設(shè)備的國外生產(chǎn)單位；“使用壽命”填寫設(shè)備的使用壽命（與產(chǎn)品說明書 一致）；“年銷售量”按預(yù)計的銷售量填寫；“主要用途”簡要填寫設(shè)備用 途（填寫示例如“爆炸物檢測”）；主要用戶填寫設(shè)備用戶的主要類型（填寫示例如“機場安檢部門”）。（2）放射源信息。放射源“核素名稱”規(guī)范填寫示例如“Co-60 ”， 對多核素混合源，應(yīng)在“核素名稱”一欄填寫為“多核素混合”列出所含 的各種核素，并在活度欄中分別列出每種核素的活度；“活度”應(yīng)按科 學(xué)計數(shù)法填寫，規(guī)范示例如“ 3.7E+10 ”； “枚數(shù)”指同一臺設(shè)備中含有放 射源的數(shù)量；“使用壽命”填寫放射源的使用壽命（推薦使用