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文檔簡介

1、心心 臟臟 檢檢 查查(physical examination of heart)1;.檢查方法檢查方法: 視、觸、叩、聽視、觸、叩、聽 檢查條件:環(huán)境安靜;光線適當(dāng);檢查條件:環(huán)境安靜;光線適當(dāng); 仰臥位或坐位;仰臥位或坐位; 充分暴露胸部;充分暴露胸部; 2;.視視 診診 (Inspection )方法:病人仰臥,檢查者立于右側(cè)、頭、足端方法:病人仰臥,檢查者立于右側(cè)、頭、足端內(nèi)容:內(nèi)容: 一、一、 心前區(qū)心前區(qū)(Precardium)隆起與凹陷:隆起與凹陷: 隆起隆起(心包積液、先心病心包積液、先心病);扁平;雞胸或漏斗胸;扁平;雞胸或漏斗胸 二、二、 心尖搏動心尖搏動(Apical

2、impulse) (1)正常:位于胸骨左緣第正常:位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm,范圍,范圍2.0 x2.5cm。3(2) 心尖搏動位置的改動心尖搏動位置的改動 影響要素:橫膈、縱膈、心臟大小、體位影響要素:橫膈、縱膈、心臟大小、體位 臨床意義:生理性、病理性臨床意義:生理性、病理性 生理性:生理性: 體型:肥胖、瘦長者體型:肥胖、瘦長者 體位:仰臥體位:仰臥上移;左臥上移;左臥 左移左移2.03.0cm; 右臥右臥右移右移1.02.5cm 其他:妊娠、小兒其他:妊娠、小兒InspectionApical impulse4Inspectionapical impu

3、lse病理性病理性 胸部疾?。盒夭考膊。?胸腔積液或氣胸:心尖搏動可向健側(cè)移位胸腔積液或氣胸:心尖搏動可向健側(cè)移位 肺不張或胸膜粘連:心尖搏動可向患側(cè)移位肺不張或胸膜粘連:心尖搏動可向患側(cè)移位 肺氣腫:心尖搏動向下,可達第肺氣腫:心尖搏動向下,可達第6肋間肋間 胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形 5 心臟疾?。盒呐K疾?。?左室增大左室增大 左下移位左下移位 右室增大右室增大 左移位左移位 左右室均增大左右室均增大 左下移位、心前向兩側(cè)擴展、左下移位、心前向兩側(cè)擴展、 右位心右位心腹部疾?。焊顾?、腹腔宏大腫瘤腹部疾?。焊顾?、腹腔宏大腫瘤Inspectionapical impulse6(3) 心尖搏動

4、強度和范圍改動心尖搏動強度和范圍改動 生理情況:胸壁厚薄不同,或肋間變窄、變寬時,生理情況:胸壁厚薄不同,或肋間變窄、變寬時, 心心 尖搏動強度和范圍相應(yīng)改動、運動尖搏動強度和范圍相應(yīng)改動、運動 病理情況:病理情況: 搏動加強:左室肥大、甲亢、貧血搏動加強:左室肥大、甲亢、貧血 搏動減弱:搏動減弱:AMI、心肌病、心包積液、心肌病、心包積液、 大量胸腔積液或積氣大量胸腔積液或積氣 負性心尖搏動負性心尖搏動(inward impulse):粘連性心包炎:粘連性心包炎 右室明顯肥大右室明顯肥大Inspectionapical impulse7(三三) 心前區(qū)異常搏動心前區(qū)異常搏動劍突下搏動劍突下搏

5、動 右室肥大、腹自動脈瘤深吸氣加強為右室搏動右室肥大、腹自動脈瘤深吸氣加強為右室搏動胸骨左緣第胸骨左緣第34肋間搏動肋間搏動 右室肥大右室肥大胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間搏動肋間搏動 肺動脈高壓、正常青年人也可出現(xiàn)肺動脈高壓、正常青年人也可出現(xiàn) 胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間搏動肋間搏動 主主A弓瘤、升主弓瘤、升主A擴張擴張Inspection8 觸觸 診診 (Palpation)內(nèi)容內(nèi)容 : 心尖搏動及心前區(qū)搏動心尖搏動及心前區(qū)搏動 震顫震顫( thrill) 心包摩擦感心包摩擦感(Pericardial rub) 方法:方法:9Palpation-heart1、心尖搏動及心前區(qū)搏動、心尖搏動及心

6、前區(qū)搏動 心尖搏動的位置、強度、范圍心尖搏動的位置、強度、范圍 確定第一心音確定第一心音 抬舉性心尖搏動抬舉性心尖搏動 左室肥厚的可靠體征,左室肥厚的可靠體征, 為心尖區(qū)有力、較局限的、能使手為心尖區(qū)有力、較局限的、能使手 指尖端抬起且繼續(xù)至第二心音指尖端抬起且繼續(xù)至第二心音 其他心前區(qū)搏動:主其他心前區(qū)搏動:主A瘤、肺動脈擴張等瘤、肺動脈擴張等10 2、 震震 顫顫(thrill) 定義:震顫是觸診時覺得到的一種細小振動、又稱貓喘,是器質(zhì)性心血管病的特征定義:震顫是觸診時覺得到的一種細小振動、又稱貓喘,是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。性體征之一。 機制:震顫產(chǎn)生的機制與雜音一樣,是由于血流

7、經(jīng)狹窄的、或封鎖不全的瓣膜口或機制:震顫產(chǎn)生的機制與雜音一樣,是由于血流經(jīng)狹窄的、或封鎖不全的瓣膜口或異常通道流至較廣大的部位產(chǎn)生的漩渦,使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。異常通道流至較廣大的部位產(chǎn)生的漩渦,使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動傳至胸壁所致。Palpation-heart11Palpationheart-thrill性質(zhì):性質(zhì): 普通情況下,震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。有震顫一普通情況下,震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。有震顫一定可聽到雜音,但聽到雜音不一定有震顫。定可聽到雜音,但聽到雜音不一定有震顫。 內(nèi)容:內(nèi)容: 位置、時相、臨床

8、意義位置、時相、臨床意義12心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 時期時期 部部 位位 常見疾病常見疾病收縮期收縮期 胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間肋間 自動脈瓣狹窄自動脈瓣狹窄 胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄 胸骨左緣第胸骨左緣第34肋間肋間 室間隔缺損室間隔缺損 心尖部心尖部 重度重度MS舒張期舒張期 心尖部心尖部 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄延續(xù)性延續(xù)性 胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間 動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉Palpationheart-thrill13 3、心包摩擦感、心包摩擦感 ( pericardial rub)構(gòu)成機理:心包膜發(fā)生炎癥、滲出纖維蛋白,心臟搏動時

9、壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動。構(gòu)成機理:心包膜發(fā)生炎癥、滲出纖維蛋白,心臟搏動時壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動。特點:心前區(qū)胸骨左緣第特點:心前區(qū)胸骨左緣第4肋間明顯,收縮和舒張期均有,坐位前或呼氣未明顯。心包肋間明顯,收縮和舒張期均有,坐位前或呼氣未明顯。心包積液時消逝。積液時消逝。Palpationheart14叩叩 診診(percussion) 1、叩診要點:、叩診要點: 叩診手法:仰臥位時,左手叩診板指與心緣垂直,即與肋間平行,坐位時板指與肋叩診手法:仰臥位時,左手叩診板指與心緣垂直,即與肋間平行,坐位時板指與肋間垂直。間垂直。 (2)叩診力度適中、均勻叩診力度適中、均勻15按順序進展按順序

10、進展: 先叩左界,后叩右界,由下而上,由外向內(nèi)。左界叩診從心尖搏動最強點先叩左界,后叩右界,由下而上,由外向內(nèi)。左界叩診從心尖搏動最強點外外23cm 處開場普通為處開場普通為5肋間,由外向內(nèi),叩至清音至濁音時作一標(biāo)志,如此向肋間,由外向內(nèi),叩至清音至濁音時作一標(biāo)志,如此向上叩至第二肋間。右界叩診需先叩出肝上界,在其上一肋間通常為第上叩至第二肋間。右界叩診需先叩出肝上界,在其上一肋間通常為第4肋間由外肋間由外向內(nèi)叩出濁音界,同樣叩至第向內(nèi)叩出濁音界,同樣叩至第2肋間。丈量前正中線至各標(biāo)志點的垂直間隔,再丈量肋間。丈量前正中線至各標(biāo)志點的垂直間隔,再丈量左鎖骨中線至前正中線的間隔。左鎖骨中線至前正

11、中線的間隔。Percussion-heart16Percussion-heart2、叩診內(nèi)容:用以確定心界、斷定心臟大小、外形,、叩診內(nèi)容:用以確定心界、斷定心臟大小、外形, 包括絕對濁音界和相對濁音界。包括絕對濁音界和相對濁音界。17 3、正常心臟相對濁音界、正常心臟相對濁音界右右cm 肋間肋間 左左cm23 2323 3.54.534 56 79(左鎖骨中線距前正中線左鎖骨中線距前正中線9cm)Percussion-heart184、心濁音界各部的組成、心濁音界各部的組成 心左界第心左界第2肋間相當(dāng)肺動脈段,其下第肋間相當(dāng)肺動脈段,其下第3肋間為左房耳部,第肋間為左房耳部,第4、5肋間為左

12、室;心右界第肋間為左室;心右界第2肋間相肋間相當(dāng)于升自動脈和上腔靜脈,第當(dāng)于升自動脈和上腔靜脈,第3肋間以下為右房。肋間以下為右房。心上界指第心上界指第3肋骨前端下緣以上,以下由右室及左室心尖部組成的部份為心下界。肋骨前端下緣以上,以下由右室及左室心尖部組成的部份為心下界。心底部濁音區(qū)指第心底部濁音區(qū)指第2肋間以上,相當(dāng)于自動脈、肺動脈段;自動脈與左室交處向內(nèi)凹陷,稱為心腰。肋間以上,相當(dāng)于自動脈、肺動脈段;自動脈與左室交處向內(nèi)凹陷,稱為心腰。Percussion-heart192RVPercussion-heart205、心濁音界改動及其臨床意義、心濁音界改動及其臨床意義 (1)心臟本身要素

13、心臟本身要素: 左室增大:心界向左下擴展,心界呈靴形,常見左室增大:心界向左下擴展,心界呈靴形,常見 于主漏、高心病等,又稱自于主漏、高心病等,又稱自動脈型心動脈型心 右室增大:顯著增大時相對濁音界向左右擴展,常見于肺心病、單純二窄右室增大:顯著增大時相對濁音界向左右擴展,常見于肺心病、單純二窄Percussion-heart21雙心室擴展:心濁音界向兩側(cè)擴展,且左界向下擴展,普大型心。見于擴張型心肌病、雙心室擴展:心濁音界向兩側(cè)擴展,且左界向下擴展,普大型心。見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。重癥心肌炎、全心衰竭。左心房及肺動脈擴展:胸骨左緣第左心房及肺動脈擴展:胸骨左緣第2、3肋間心

14、濁音響界外擴展,心腰豐滿或膨出,心濁肋間心濁音響界外擴展,心腰豐滿或膨出,心濁音界如梨形,常見于二窄二尖瓣型心音界如梨形,常見于二窄二尖瓣型心 心包積液:心界向兩側(cè)擴展,坐位時心界呈三角形燒瓶形,仰臥位時心底部濁音心包積液:心界向兩側(cè)擴展,坐位時心界呈三角形燒瓶形,仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬。區(qū)增寬。Percussion-heart22;.(2) 心外要素心外要素 大量胸腔積液、積氣:心界在患測叩不出,健側(cè)濁音界向外移,肺氣腫時,心濁音界變小大量胸腔積液、積氣:心界在患測叩不出,健側(cè)濁音界向外移,肺氣腫時,心濁音界變小 肺實變或腫瘤:如與心濁音界重疊,心界叩不出肺實變或腫瘤:如與心濁音界重疊,心

15、界叩不出 大量腹水:心臟橫位,叩診時心界擴展大量腹水:心臟橫位,叩診時心界擴展 Percussion-heart23Percussion-heart自動脈型心自動脈型心24Percussion-heart梨形心梨形心25心包積液心包積液Percussion-heart26聽聽 診診(Ausculation)一、心臟瓣膜聽診區(qū)一、心臟瓣膜聽診區(qū) 指心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表,聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)與各瓣膜的解剖指心臟各瓣膜開閉時產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表,聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。位置并不完全一致。二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 心尖部心尖搏動最強位置心尖部心尖搏動

16、最強位置肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間自動脈瓣區(qū)自動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間自動脈瓣第二聽診區(qū)自動脈瓣第二聽診區(qū) 胸骨左緣第三肋間胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 胸骨左緣第胸骨左緣第4、5肋間肋間27Ausculation-heart二、心臟聽診順序:普通按逆時針方向,即二尖瓣區(qū)二、心臟聽診順序:普通按逆時針方向,即二尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū) 自動脈瓣區(qū)自動脈瓣區(qū) 自自動脈瓣第二聽診區(qū)動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。三尖瓣區(qū)。28三、聽診的內(nèi)容三、聽診的內(nèi)容 心率心率(Heart rate) 心律心律(Cardiac rhythm) 心音心音(Card

17、iac sound) 額外心音額外心音(Extra cardiac sound) 雜音雜音(Cardiac murmurs) 心包摩擦音心包摩擦音(Pericardial friction sound) Ausculation-heart29Ausculation-heart1、心率、心率(Heart rate): 指每分鐘心跳的次數(shù)。經(jīng)過聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。正指每分鐘心跳的次數(shù)。經(jīng)過聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。正常成人常成人60 100次次/分,分,100次次/分為分為心動過速心動過速(Tachycardia)30;.2、心、心 律律 ( Cardiac rhythm) 指心

18、臟跳動的節(jié)律。正常人規(guī)那么。指心臟跳動的節(jié)律。正常人規(guī)那么。 竇性心律不齊竇性心律不齊(Snus arrhythmia): 吸氣時快,呼氣時慢吸氣時快,呼氣時慢 早搏早搏(Premature beat): 特點:提早發(fā)生,長代償間期特點:提早發(fā)生,長代償間期 頻率:頻發(fā),頻率:頻發(fā), 偶發(fā)偶發(fā) 節(jié)律節(jié)律(二聯(lián)律二聯(lián)律bigeminy,三聯(lián)律,三聯(lián)律trigeminy) Ausculation-heart31Ausculation- Cardiac rhythm房顫房顫(Atrial fibrillation) 聽診特點:聽診特點: (1) 心律絕對不整心律絕對不整 (2) S1強弱不一致強弱不

19、一致 (3) 脈搏短絀脈搏短絀(Pulse deficit):心心 率率脈率脈率32;.3、心音、心音(Cardiac sound) 有有4個,即個,即S1、S2、S3、S4。通常只能聽到。通常只能聽到S1和和S2,在安康兒童和青少年也可,在安康兒童和青少年也可聽到聽到S3。S4普通為病理性。普通為病理性。Ausculation-heart33產(chǎn)活力制產(chǎn)活力制: 主要是心室收縮開場,二尖瓣和三尖瓣忽然封鎖,瓣葉忽然緊張引起振動。主要是心室收縮開場,二尖瓣和三尖瓣忽然封鎖,瓣葉忽然緊張引起振動。聽診特點:聽診特點: 音調(diào)低鈍音調(diào)低鈍 強度較響強度較響 歷時較長約歷時較長約0.1s 心尖部聽診最清

20、楚心尖部聽診最清楚 與心尖搏動同時出現(xiàn)與心尖搏動同時出現(xiàn)臨床意義:心室收縮開場的標(biāo)志,臨床意義:心室收縮開場的標(biāo)志,QRS波后波后0.020.04SAusculation- Cardiac sound(1) S134標(biāo)志:心室舒張舒張期開場,標(biāo)志:心室舒張舒張期開場,T波終末波終末產(chǎn)生的機制:心室舒張開場時自動脈瓣和肺動脈瓣忽然封鎖引起的瓣膜振動,產(chǎn)生的機制:心室舒張開場時自動脈瓣和肺動脈瓣忽然封鎖引起的瓣膜振動,A2、P2聽診特點:聽診特點: 音調(diào)較高,較音調(diào)較高,較S1洪亮洪亮 強度較強度較S1低低 歷時較短歷時較短0.08秒秒 在心尖搏動之后出現(xiàn)在心尖搏動之后出現(xiàn) 心底部最清楚心底部最清

21、楚Ausculation- Cardiac sound(2) S235(3) S3 時期:出如今心室舒張早期,時期:出如今心室舒張早期,S2后后0.120.18秒秒產(chǎn)生的機制產(chǎn)生的機制:是心室快速充盈時,血流沖擊心室壁引起室壁包括乳頭肌和腱索振動是心室快速充盈時,血流沖擊心室壁引起室壁包括乳頭肌和腱索振動聽診特點:音調(diào)低,強度弱,繼續(xù)時間短,在心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚,仰臥或左側(cè)臥聽診特點:音調(diào)低,強度弱,繼續(xù)時間短,在心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚,仰臥或左側(cè)臥位明晰,坐位或立位時減弱或消逝,呼氣末清楚,可見于安康的兒童和青少年位明晰,坐位或立位時減弱或消逝,呼氣末清楚,可見于安康的兒童和青少

22、年 Ausculation- Cardiac sound36(4) S4 出如今舒張晚期,約在出如今舒張晚期,約在S1前前0.1秒收縮期前,秒收縮期前,S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。低調(diào)、沉濁、弱、心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽到。低調(diào)、沉濁、弱、心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽到。Ausculation- Cardiac sound37Ausculation- Cardiac sound38Ausculation- Cardiac sound(5) S1 和和 S2的區(qū)別的區(qū)別意義:有助于判別收縮期和舒張期,確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時期。意義:有助于判別收縮期和舒張期,確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時

23、期。區(qū)別點:區(qū)別點: 音調(diào):音調(diào):S1S2 最響部位:最響部位:S1 心尖;心尖;S2 心底心底 S1到到S2的時程的時程 100次次/分。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。分。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。 舒張早期奔馬律舒張早期奔馬律(protodiastolic gallop):最常見,實踐上是病理性:最常見,實踐上是病理性S3與與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律構(gòu)成的節(jié)律, 又稱第三心音奔馬律。產(chǎn)生的機制是舒張期心室負荷過重,心肌張力減低,又稱第三心音奔馬律。產(chǎn)生的機制是舒張期心室負荷過重,心肌張力減低,心室壁順應(yīng)性減退心室壁順應(yīng)性減退,在舒張早期心房血液快速注入心室時,引起已過度充盈的心

24、室壁產(chǎn)在舒張早期心房血液快速注入心室時,引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動所致,亦稱室性奔馬律。據(jù)其來源:左、右室奔馬律生振動所致,亦稱室性奔馬律。據(jù)其來源:左、右室奔馬律Ausculation- Extra cardiac sound48Ausculation- Extra cardiac sound聽診特點:聽診特點: 1、聽診部位:左室奔馬律于心尖部或其內(nèi)側(cè)聽診清楚;右室奔馬律于劍突下或胸、聽診部位:左室奔馬律于心尖部或其內(nèi)側(cè)聽診清楚;右室奔馬律于劍突下或胸骨右緣第骨右緣第5肋間。肋間。 2、音調(diào)低、強度弱、音調(diào)低、強度弱 3、S2后,與后,與S1和和S2的間距相仿的間距相仿 4、頻率常、頻

25、率常100次次/分分49Ausculation- Extra cardiac sound生理性生理性S3與舒張早期奔馬律鑒別:與舒張早期奔馬律鑒別: 前者多見于安康者,如青少年前者多見于安康者,如青少年 后者見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人后者見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人 前者前者HR100次次/分分 前者坐、立位時消逝,前者坐、立位時消逝, 后者不受體位影響后者不受體位影響 病理性病理性S3距距S2較遠。較遠。50;.舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律(Late diastolic gallop): 由病理性由病理性S4與與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律,也稱第四心音奔馬律、房性奔馬律、收構(gòu)成的節(jié)律,也稱第四心音奔

26、馬律、房性奔馬律、收縮期前奔馬律。多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低,心房收縮力加強縮期前奔馬律。多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低,心房收縮力加強所致。多見于因阻力負荷增高所致的心肌肥厚,如:高血壓、肥厚性心肌病。所致。多見于因阻力負荷增高所致的心肌肥厚,如:高血壓、肥厚性心肌病。 聽診特點:音調(diào)低、強度弱;距聽診特點:音調(diào)低、強度弱;距S2較遠,而離較遠,而離S1較近較近(約前約前0.1S);于心尖部;于心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診較清楚。稍內(nèi)側(cè)聽診較清楚。Extra cardiac sound-gallop51Extra cardiac sound-gallop舒張早、晚期奔馬律舒張早、晚期

27、奔馬律(舒張期四音律舒張期四音律): 同時存在舒張早期和舒張晚期奔馬律,聽診時可聞擴四個心音,見于心肌病、同時存在舒張早期和舒張晚期奔馬律,聽診時可聞擴四個心音,見于心肌病、心力衰竭。心力衰竭。 假設(shè)心率過快、假設(shè)心率過快、PR間期過長,兩音重疊,那么為重疊型奔馬律間期過長,兩音重疊,那么為重疊型奔馬律(Summation gallop)52;.Ausculation- Extra cardiac sound(2)開瓣音開瓣音: 聽診特點:二窄時聽診特點:二窄時S2后后0.07秒出現(xiàn)的一個高調(diào)而洪亮的額外音。呈拍擊樣、呼秒出現(xiàn)的一個高調(diào)而洪亮的額外音。呈拍擊樣、呼氣時加強、聽診部位在心尖部及其

28、內(nèi)側(cè)。氣時加強、聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。 機理:機理:MS時,舒張早期血流由左房快速流入左室時,彈性尚好的辦葉快速開放后忽時,舒張早期血流由左房快速流入左室時,彈性尚好的辦葉快速開放后忽然停頓所致。然停頓所致。53Ausculation- Extra cardiac sound(3)心包叩擊音心包叩擊音(pericardial Knock) 聽診特點:在聽診特點:在S2后約后約0.1秒出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。于心尖部和胸骨秒出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。于心尖部和胸骨下下 機理:見于縮窄性心包炎。為心包增厚,致使心室于舒張過程中忽然停頓,室壁振機理:見于縮窄性心包炎。為心包增厚

29、,致使心室于舒張過程中忽然停頓,室壁振動所致。動所致。54Ausculation- Extra cardiac sound(4)腫瘤撲落音腫瘤撲落音(Tumor plop)聽診特點:于聽診特點:于S2 0.080.12S, 性質(zhì)類似性質(zhì)類似OS,但音調(diào)較低,于心尖部其內(nèi)側(cè)胸骨左緣,但音調(diào)較低,于心尖部其內(nèi)側(cè)胸骨左緣3、4肋間聽診較清,且隨體位改動。肋間聽診較清,且隨體位改動。機理:機理: 見于心房粘液瘤,心室舒張時瘤體進入左室,撞碰房、室壁等所致。見于心房粘液瘤,心室舒張時瘤體進入左室,撞碰房、室壁等所致。55Ausculation- Extra cardiac sound(5) 收縮早期放射

30、音收縮早期放射音(Early systolic ejection sound) 聽診特點:又名收縮早期喀喇音聽診特點:又名收縮早期喀喇音(click),為高頻爆裂樣聲音,高調(diào)、短促而洪亮,為高頻爆裂樣聲音,高調(diào)、短促而洪亮,S1后后0.050.07S,心底部聽診最清楚,心底部聽診最清楚 機理:擴張的肺機理:擴張的肺A或主或主A于心室射血時血管壁于心室射血時血管壁 發(fā)生振動;或主發(fā)生振動;或主A、肺、肺A壓力增高時,半月壓力增高時,半月辦用力開啟;或半月辦辦葉增厚忽然開啟時產(chǎn)生振動所致。辦用力開啟;或半月辦辦葉增厚忽然開啟時產(chǎn)生振動所致。 按發(fā)生部位分:按發(fā)生部位分: 肺肺A收縮期放射音:肺收縮

31、期放射音:肺A辦聽診區(qū)最響、吸氣時減弱、呼氣時加強辦聽診區(qū)最響、吸氣時減弱、呼氣時加強 主主A收縮期放射音:主收縮期放射音:主A辦聽診區(qū)最響,不受呼吸影響辦聽診區(qū)最響,不受呼吸影響56Ausculation- Extra cardiac sound(6)收縮中、晚期放射音收縮中、晚期放射音(Middle and late systolic clicks) 聽診特點:聽診特點: S 1后后0.08S中期,中期,0.08S晚期晚期 高調(diào)、短促、洪亮,如關(guān)門落鎖的高調(diào)、短促、洪亮,如關(guān)門落鎖的Ka-Ta音音 心尖部及其內(nèi)側(cè)最響心尖部及其內(nèi)側(cè)最響 隨體位的改動而變化隨體位的改動而變化機理:多見于二尖辦

32、脫垂,好像時并有收縮晚期雜音那么為二尖辦脫垂綜合征。機理:多見于二尖辦脫垂,好像時并有收縮晚期雜音那么為二尖辦脫垂綜合征。57Ausculation- Extra cardiac sound(7) 醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音 人工心臟起搏器音:人工心臟起搏器音: 由起搏電極引起,由起搏電極引起, 發(fā)生于發(fā)生于S1之前,之前, 于心尖部胸骨左緣第于心尖部胸骨左緣第4、5肋間明晰肋間明晰 人工辦膜音:人工辦膜音:585、心臟雜音、心臟雜音( Cardiac murmurs) 是指心音和額外心音之外,由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的異常聲音。是指心音和額外心音之外,由心室壁、瓣膜或血管壁振動產(chǎn)生的

33、異常聲音。其特點:繼續(xù)時間相對較長,性質(zhì)特異、可與心音分開或連續(xù),甚至掩蓋心音,對其特點:繼續(xù)時間相對較長,性質(zhì)特異、可與心音分開或連續(xù),甚至掩蓋心音,對疾病的診斷具有重要意義。疾病的診斷具有重要意義。59Ausculation-murmurs (一一)雜音產(chǎn)生的機制雜音產(chǎn)生的機制 血液在正常情況下于血管中呈層流血液在正常情況下于血管中呈層流(Luminar flow), 不產(chǎn)生雜音,當(dāng)在某些要素的作不產(chǎn)生雜音,當(dāng)在某些要素的作用下,層流變成了湍流用下,層流變成了湍流( Turbulent flow),甚至旋渦,甚至旋渦(Vortices)時,心壁、心辦膜、時,心壁、心辦膜、腱索、大血管壁發(fā)生

34、振動,產(chǎn)生雜音。腱索、大血管壁發(fā)生振動,產(chǎn)生雜音。60血流加速產(chǎn)生旋渦血流加速產(chǎn)生旋渦 見于發(fā)熱、甲見于發(fā)熱、甲 亢、猛烈運動后、貧血??骸⒚土疫\動后、貧血。 Reynold 常數(shù)常數(shù) Re=RVD/r血流粘稠度降低血流粘稠度降低 易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音,見于中、重度貧血易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音,見于中、重度貧血瓣膜口狹窄或封鎖不全瓣膜口狹窄或封鎖不全 血流經(jīng)過時產(chǎn)生旋渦,這是產(chǎn)生雜音的常見緣由。血流經(jīng)過時產(chǎn)生旋渦,這是產(chǎn)生雜音的常見緣由。 器質(zhì)性狹窄或封鎖不全器質(zhì)性狹窄或封鎖不全 相對性狹窄或封鎖不全相對性狹窄或封鎖不全 Ausculation-murmurs61Ausculation-murmu

35、rs異常通道異常通道 室缺、動脈導(dǎo)管未閉室缺、動脈導(dǎo)管未閉心腔內(nèi)飄浮物心腔內(nèi)飄浮物 由于乳頭肌或腱索斷裂,斷端在心腔內(nèi)擺,干擾血流,產(chǎn)生旋由于乳頭肌或腱索斷裂,斷端在心腔內(nèi)擺,干擾血流,產(chǎn)生旋渦渦血管腔擴展或狹窄血管腔擴展或狹窄 動脈瘤、主窄、腎動脈狹窄動脈瘤、主窄、腎動脈狹窄62 (二二) 心臟雜音聽診要點心臟雜音聽診要點1、確定最響部位:、確定最響部位:2、確定傳導(dǎo)方向:雜音沿血流方向傳導(dǎo),根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于確、確定傳導(dǎo)方向:雜音沿血流方向傳導(dǎo),根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于確定雜音來源及其病理性質(zhì)。如二漏時雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo);主窄雜音定雜音來源及其病理性質(zhì)。

36、如二漏時雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo);主窄雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo);主漏時向心尖部主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo);主漏時向心尖部3、確定出現(xiàn)的時期:收縮期雜音、確定出現(xiàn)的時期:收縮期雜音(systolic murmur)、舒張期雜音、舒張期雜音(diastolic murmur)和連續(xù)性雜音和連續(xù)性雜音(continuous murmur)三種。早期、中期、晚期和全期雜音。三種。早期、中期、晚期和全期雜音。Ausculation-murmurs634、確定性質(zhì):不同的病變所產(chǎn)生的雜音的性質(zhì)不同,臨床上常描畫為吹風(fēng)樣、確定性質(zhì):不同的病變所產(chǎn)生的雜音的性質(zhì)不同,臨床上常描畫為吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣

37、、機器樣、樂音樣、鳥鳴樣等。還可按音調(diào)的高低分為柔和、粗隆隆樣、嘆氣樣、機器樣、樂音樣、鳥鳴樣等。還可按音調(diào)的高低分為柔和、粗糙兩種。糙兩種。5、確定強度與形狀:雜音的強度取決于狹窄程度、血流速度、壓力階差、心、確定強度與形狀:雜音的強度取決于狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力。雜音的形狀是指于心動周期中強度變化的規(guī)律,有肌收縮力。雜音的形狀是指于心動周期中強度變化的規(guī)律,有5種:遞增型種:遞增型(MS)、遞減型遞減型(AI)、遞增遞減型菱形、遞增遞減型菱形(AS)、延續(xù)型、延續(xù)型(PDA)、一向型、一向型(MI)。Ausculation-murmurs64Ausculation-mur

38、murs 雜音強度通常采用雜音強度通常采用Levine 6級分級法。雜音記錄方法:級分級法。雜音記錄方法:2/6級、級、3/6級及以上多為級及以上多為器質(zhì)性。器質(zhì)性。級別級別 響度響度 聽診特點聽診特點 震顫震顫 1 最輕最輕 很弱,須仔細聽診才干聽到很弱,須仔細聽診才干聽到 無無2 輕度輕度 較易聽到,不太響亮較易聽到,不太響亮 無無3 中度中度 明顯的雜音,較響亮明顯的雜音,較響亮 無或能夠有無或能夠有 4 響亮響亮 雜音響亮雜音響亮 有有 5 很響很響 雜音很強,且向周圍甚至背部傳導(dǎo)雜音很強,且向周圍甚至背部傳導(dǎo) 明顯明顯6 最響最響 雜音震耳,既使聽診器離胸壁一定雜音震耳,既使聽診器離

39、胸壁一定 劇烈劇烈 間隔也能聽到間隔也能聽到 656、體位、呼吸和運動對雜音的影響:、體位、呼吸和運動對雜音的影響: 體位改動:某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位,二窄雜音明顯;坐位前傾體位改動:某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位,二窄雜音明顯;坐位前傾時,主漏雜音明顯。仰臥時二、三尖辦和肺動脈辦封鎖不全的雜音更明顯。時,主漏雜音明顯。仰臥時二、三尖辦和肺動脈辦封鎖不全的雜音更明顯。 體位的快速改動,可使回心血量、血液的重新分布發(fā)生改動。如:臥、蹲位忽然立體位的快速改動,可使回心血量、血液的重新分布發(fā)生改動。如:臥、蹲位忽然立位位-二、三尖辦和肺、自動脈辦封鎖不全的雜音減弱,二、三尖辦

40、和肺、自動脈辦封鎖不全的雜音減弱,HISS雜音加強。雜音加強。Ausculation-murmurs66呼吸運動:經(jīng)過影響左、右心的排血量及心臟的位置而影響雜音的強度。呼吸運動:經(jīng)過影響左、右心的排血量及心臟的位置而影響雜音的強度。 深吸氣時,右心系統(tǒng)的排血呈增多,同時心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位,三尖辦更貼近胸壁,使右深吸氣時,右心系統(tǒng)的排血呈增多,同時心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位,三尖辦更貼近胸壁,使右心發(fā)生的雜音如三窄、三漏、肺窄、肺漏加強。心發(fā)生的雜音如三窄、三漏、肺窄、肺漏加強。 深呼氣時,左心發(fā)生的雜音如二窄、二漏、主窄、主漏加強。深呼氣時,左心發(fā)生的雜音如二窄、二漏、主窄、主漏加強。 Valsalv

41、a動作時,回心血量均減少,左、右心發(fā)生的雜音均減弱,而特發(fā)性肥厚型自動脈瓣動作時,回心血量均減少,左、右心發(fā)生的雜音均減弱,而特發(fā)性肥厚型自動脈瓣下狹窄的雜音加強。下狹窄的雜音加強。Ausculation-murmurs67Ausculation-murmurs運動時:心率增快,循環(huán)血量添加,心排出量加,血流速度加速,可使器運動時:心率增快,循環(huán)血量添加,心排出量加,血流速度加速,可使器質(zhì)性雜音加強,??砂l(fā)生較弱的雜音。質(zhì)性雜音加強,??砂l(fā)生較弱的雜音。68(三三) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 雜音對斷定心血管疾病有重要意義。但不能據(jù)此來確定有無心臟病。根據(jù)產(chǎn)生雜音的部雜音對斷定心血管疾病有

42、重要意義。但不能據(jù)此來確定有無心臟病。根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位無器質(zhì)性變化分功能性和器質(zhì)性雜音。位無器質(zhì)性變化分功能性和器質(zhì)性雜音。 功能性雜音:無害性雜音、生理性雜音、相對性封鎖不全或狹窄并有臨床病理意義,后功能性雜音:無害性雜音、生理性雜音、相對性封鎖不全或狹窄并有臨床病理意義,后者與器質(zhì)性雜音統(tǒng)稱為病理性雜音。者與器質(zhì)性雜音統(tǒng)稱為病理性雜音。 Ausculation-murmurs69Ausculation-murmurs收縮期生理性和器質(zhì)性雜音鑒別收縮期生理性和器質(zhì)性雜音鑒別鑒別點鑒別點生理性生理性器質(zhì)性器質(zhì)性年齡年齡兒童、青少年兒童、青少年不定不定部位部位肺肺A辦區(qū)、心尖部辦區(qū)、心尖部不定

43、不定性質(zhì)性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣高調(diào)粗糙、吹風(fēng)樣高調(diào)持續(xù)時間持續(xù)時間短促短促較長較長強度強度3/6級常伴有級常伴有傳導(dǎo)傳導(dǎo)局限局限沿血流方向,廣沿血流方向,廣70Ausculation-murmurs雜音的特點和意義雜音的特點和意義1、收縮期雜音、收縮期雜音 (1) 二尖辦區(qū)二尖辦區(qū) 功能性:見于發(fā)熱、運動、貧血、妊娠、甲亢。功能性:見于發(fā)熱、運動、貧血、妊娠、甲亢。 雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣;強度雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣;強度2/6;時;時限短;局限限短;局限(傳導(dǎo)傳導(dǎo));無震顫。;無震顫。 相對性:見于左心擴展相對性:見于左心擴展(高心病,擴心、缺血性心肌病、貧血性心臟病高心病,擴

44、心、缺血性心肌病、貧血性心臟病);特點如上。;特點如上。 器質(zhì)性:風(fēng)心、二脫;雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣;強度器質(zhì)性:風(fēng)心、二脫;雜音性質(zhì)粗糙、吹風(fēng)樣;強度 3/6;時限長,甚全收縮期;向左;時限長,甚全收縮期;向左腋下傳導(dǎo);可有震顫。腋下傳導(dǎo);可有震顫。71Ausculation-murmurs(2)肺動脈辦區(qū)肺動脈辦區(qū) 生理性:多見,常發(fā)生在兒童、青少年。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣;強度生理性:多見,常發(fā)生在兒童、青少年。雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣;強度2/6;時限短;時限短;局限局限(傳導(dǎo)傳導(dǎo));無震顫。;無震顫。 相對性:見于肺相對性:見于肺A高壓,肺血增多所致的肺高壓,肺血增多所致的肺A擴張擴張(MS

45、、房缺、房缺)。雜音性質(zhì)同上,且。雜音性質(zhì)同上,且P2亢進??哼M。 器質(zhì)性:肺器質(zhì)性:肺A辦狹窄。雜音性質(zhì)粗糙、放射樣;強度辦狹窄。雜音性質(zhì)粗糙、放射樣;強度 3/6;時限長;可有震顫。且;時限長;可有震顫。且P2減弱。減弱。72Ausculation-murmurs(3)自動脈辦區(qū)自動脈辦區(qū)相對性:見于升主相對性:見于升主A擴張擴張(高血壓、動脈粥樣硬化。雜間音性質(zhì)同肺高血壓、動脈粥樣硬化。雜間音性質(zhì)同肺A辦相對性狹窄,辦相對性狹窄,常有常有A2亢進??哼M。器質(zhì)性:見于各種緣由引起的主器質(zhì)性:見于各種緣由引起的主A辦狹窄。雜音性質(zhì)粗糙、放射樣;強度辦狹窄。雜音性質(zhì)粗糙、放射樣;強度 3/6;

46、時限;時限長;向頸部傳導(dǎo),可有震顫。且長;向頸部傳導(dǎo),可有震顫。且A2減弱。減弱。73Ausculation-murmurs(4)三尖辦區(qū)三尖辦區(qū)相對性:見于右心擴展相對性:見于右心擴展(二窄并右心衰竭、肺心二窄并右心衰竭、肺心)。雜音吹風(fēng)樣、柔和;強度小于。雜音吹風(fēng)樣、柔和;強度小于3/6;吸氣時加強。雜音可隨病情的好轉(zhuǎn),右心室腔的減少而消逝。吸氣時加強。雜音可隨病情的好轉(zhuǎn),右心室腔的減少而消逝。器質(zhì)性:極少見,聽診類似于二尖辦封鎖不全,但不傳導(dǎo)至腋下,但有頸靜脈、肝臟器質(zhì)性:極少見,聽診類似于二尖辦封鎖不全,但不傳導(dǎo)至腋下,但有頸靜脈、肝臟收縮期搏動。收縮期搏動。74Ausculation

47、-murmurs2、舒張期雜音、舒張期雜音 (1)二尖辦區(qū)二尖辦區(qū) 器質(zhì)性:見于風(fēng)心。雜音為心尖部舒張中、晚期隆隆樣、遞增型,較局限,不向遠器質(zhì)性:見于風(fēng)心。雜音為心尖部舒張中、晚期隆隆樣、遞增型,較局限,不向遠處傳導(dǎo),常有震顫,處傳導(dǎo),常有震顫, S1亢進,且可聞及興辦音。亢進,且可聞及興辦音。 相對性:見于主相對性:見于主A辦封鎖不全,此時左室血容量增多及舒張期壓力增高,使二尖辦辦封鎖不全,此時左室血容量增多及舒張期壓力增高,使二尖辦處于較高位置,呈相對性狹窄,而產(chǎn)生雜音,稱處于較高位置,呈相對性狹窄,而產(chǎn)生雜音,稱Austin-Flint雜音。雜音。75Ausculation-murmu

48、rs器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性雜音特點雜音特點舒張中、晚期,粗糙的隆隆樣,遞增型,常舒張中、晚期,粗糙的隆隆樣,遞增型,常有震顫。有震顫。舒張早期,柔和,遞減型,無舒張早期,柔和,遞減型,無震顫震顫拍擊性拍擊性S1常有常有無無開瓣音開瓣音可有可有無無房顫房顫常有常有無無X線心影線心影呈二尖瓣型,右室、左房大呈二尖瓣型,右室、左房大呈主動脈型,左室增大呈主動脈型,左室增大二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄的鑒別二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄的鑒別76Ausculation-murmurs(2)肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變器質(zhì)性病變(風(fēng)心、先心風(fēng)心、先心)少見。少見。相對性封鎖不全多見,為肺動脈擴張所致相對性封鎖

49、不全多見,為肺動脈擴張所致(如如MS、肺心、原發(fā)性肺動脈高壓、肺心、原發(fā)性肺動脈高壓), 此時此時所產(chǎn)生的雜音為所產(chǎn)生的雜音為Graham Steel雜音,聽診于胸骨左緣第二肋間最響,向第三肋間雜音,聽診于胸骨左緣第二肋間最響,向第三肋間傳導(dǎo),為吹風(fēng)或嘆氣樣、遞減型,平臥位及吸氣時加強,常有傳導(dǎo),為吹風(fēng)或嘆氣樣、遞減型,平臥位及吸氣時加強,常有P2亢進??哼M。77Ausculation-murmurs(3)自動脈瓣區(qū)自動脈瓣區(qū) 見于風(fēng)心、先心、自動脈瓣脫垂、梅毒性升自動脈炎,馬凡等所致的自動脈瓣封見于風(fēng)心、先心、自動脈瓣脫垂、梅毒性升自動脈炎,馬凡等所致的自動脈瓣封鎖不全。為舒張早期、遞減的、

50、嘆氣樣的雜音,常向胸骨左緣和心尖部傳導(dǎo),坐鎖不全。為舒張早期、遞減的、嘆氣樣的雜音,常向胸骨左緣和心尖部傳導(dǎo),坐位前傾、自動脈瓣第二聽診區(qū)聽診清楚。位前傾、自動脈瓣第二聽診區(qū)聽診清楚。(4)其他:連續(xù)性雜音其他:連續(xù)性雜音(如如PDA時時Gibson雜音雜音), 無害性雜音無害性雜音(Innocent murmur)786、心包磨擦音、心包磨擦音(Pericardial friction sound) 聽診特點聽診特點 粗糙,呈搔抓樣,與心跳一致,與呼吸粗糙,呈搔抓樣,與心跳一致,與呼吸 無關(guān),屏氣時磨擦音仍出現(xiàn),胸骨左無關(guān),屏氣時磨擦音仍出現(xiàn),胸骨左緣緣3、4肋音最響,坐位前傾時明顯。與胸膜

51、磨擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時胸膜磨肋音最響,坐位前傾時明顯。與胸膜磨擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時胸膜磨擦音消逝,心包磨擦音仍存在。擦音消逝,心包磨擦音仍存在。79血血 管管 檢檢 查查 一、脈一、脈 搏搏方法:觸診,脈搏計描記,表淺動脈,方法:觸診,脈搏計描記,表淺動脈, 檢查者手指并攏,兩側(cè)均需觸診檢查者手指并攏,兩側(cè)均需觸診內(nèi)容:脈內(nèi)容:脈 率、脈率、脈 律、脈搏的緊張度和動脈壁的彈性、強弱、波形律、脈搏的緊張度和動脈壁的彈性、強弱、波形80Vascular exam-Pulse 脈脈 率率 正常成人脈率為正常成人脈率為60 100次次/分。在某些生理和病理情況下脈率可加快分。在某些生理和病理情況下脈率可加快(速脈速脈)或減慢或減慢(緩脈緩脈)。應(yīng)留意脈率與心率能否一致。應(yīng)留意脈率與心率能否一致。脈脈 律律正常人脈律規(guī)整。在心律失常時,可出現(xiàn)脈律不整,如房顫、早搏。正常人脈律規(guī)整。在心律失常時,可出現(xiàn)脈律不整,如房顫、早搏。81Vascular exam-Pulse脈搏的緊張度動脈壁的彈性:緊張度與血壓脈搏的緊張度動脈壁的彈性:緊張度與血壓(SBP)有關(guān)正常的動脈管壁光滑柔軟,有關(guān)正常的動脈管壁光滑柔軟,有一定的彈性有一定的彈性 強弱強弱: 決議于心輸出量、脈壓、血管阻力的大小,

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