高敏肌鈣蛋白升高的臨床意義

1、咼敏肌鈣蛋白升咼的臨床意義中華檢驗醫(yī)學雜志 2014-10-13發(fā)表評論（1人參與）分享作者：張真路周新肌鈣蛋白升高意味著什么？首選答案肯定是急性心肌梗死（AMI）!前幾年這樣回答沒問題，現在由于“高敏感肌鈣蛋白”的出現，這樣回答就不準確了。著名的檢驗醫(yī)學專家Alan Wu教授在2013年6月的一次講座幻燈片中引用了一張“三車追尾車禍現場”照片，很形象地講述了高敏感肌鈣蛋白檢測目前所出現的局面。跑在最前面的車代表檢驗科，最后面的車代表急診科，中間受夾擊的車代表心內科。也就是說，檢驗科使用“高敏感肌鈣蛋白檢測試劑”檢測出許多“陽性”患者，急診科通過肌鈣蛋白檢測的“陰/陽性”以排除/診斷AMI，而

2、心內科則由于肌鈣蛋白“陽性”而不恰 當地收了一些“不該收”的患者準確地講，這些患者本身身體存在病變，但不能因為只要是肌鈣蛋白升高就一律收心內科。造成以上結果的原因，關鍵還是交流不夠。臨床醫(yī)生對高敏肌鈣蛋白新知識的學習了解不夠；檢驗科主動走入臨床的宣傳交流不夠。再加上還有一些檢驗科的質量存在問題，不能時刻保證結果的精確和可控等。這些問題幾年前在歐洲已出現過，美國食品和藥物管理局（FDA ）馬上要批準其投入臨床，也會遇到這些問題。但美國人在正式使用前做了許多工作，形成一些“共識”， 最主要的目的是：要先讓臨床醫(yī)生知道如何最佳地應用及對結果進行科學合理的解釋。在我國，許多醫(yī)院已使用高敏肌鈣蛋白檢測試

3、劑有4年了，遇到了越來越多的問題。如何規(guī)避一些問題， 如何統(tǒng)一認識？我們認為，檢驗與臨床應該加強學習、交流，借鑒歐美經驗，避免走彎路或回頭路，盡快形成共識。一、了解高敏肌鈣蛋白檢測的生物化學背景1 肌鈣蛋白的生物化學首先要明確的是，“高敏肌鈣蛋白”是檢測實驗特性的反映（即檢測敏感性的提高），而非反映心臟肌鈣蛋白的新形式。大多數“高敏”試劑只是加大樣本檢測量，標記抗體檢測濃度的增加，降低緩沖液本底信號及反應時間延長等方面做了優(yōu)化改進。改進的結果是檢測敏感性有了10倍的提高，胞漿內6%-8%游離肌鈣蛋白的釋放就能檢出。由于試劑校準物是大腸埃希菌人類cTnT重組體，cTnT第5代試劑校準物與第 4代

4、不完全相同，所以同一樣本檢測的結果會不同，如第4代hs-cTnT臨界值（cut-off）值為30ng/L ,而第5代cut-off值為50ng/L。關于cTnl標準化問題，雖然一致性的改善達10倍以上，但標準化問題仍未解決。當cTn升高與臨床狀況不相關和（或）其升高隨時間的改變而無變化，則要考慮分析 假陽性問題。最常見的問題是纖維蛋白干擾，應再離心重做。一些干擾性抗體會造成假陽性和假陰性，實驗室使用封閉抗體（試劑盒內應配有）會很容易解決。另外，使用倍比稀釋也 可以辨別干擾物質對 hs-cTn而言，樣本的前處理及上述問題的關注顯得更加重要。2 什么試劑才能稱之為“高敏”首先，要實現幾個統(tǒng)一。第一

5、，命名統(tǒng)一，現英文文獻中出現"-perfohighnce ” g >>CC I>>CC 4* 4 *>>“I 4 Ihighly sen sitive，-se nshtjgie,ultra sen sitive,no val highly sen sit“ sensitive"，“ high sensitivity Apple 等建議 Clinical Chemistry 雜志及所有科學文獻中統(tǒng)一使用“ hig-se nsitivity”。同樣國內名稱也很多，如“高敏”，“高敏感”“超敏”，“增強型”“超超敏”等， 建議統(tǒng)一稱為“高敏肌鈣

6、蛋白（hs-cT n）”。第二，定義統(tǒng)一，要求滿足兩個條件：首先， 第99百分位值處的變異系數（cv）值w 10%。其次.健康人群中，低于第99百分位值的檢出率要超過50% （最佳狀態(tài)95%）。目前，有5種hs-cTnl及1個hs-cTnT試劑能滿足上述標準，但只有Roche的hs-cTnT檢測在全球范圍內使用（美國除外，目前為止FDA未批準），其他幾種hs-cTnl試劑在2014年會陸續(xù)在國內注冊批準而投入臨床應用。最后，單位統(tǒng)一，單位統(tǒng)一才能避免混亂，建議采用：ng/L或pg/ml，替代目前常用的 mg/ml或ug/L。3.制定健康參考人群第99百分位值2012年“第3版心肌梗死全球定義”

7、盡管再次提出以第99百分位值作為診斷 Ml的cut-off值，但文件中明確要求第 99百分位值MI診斷的辨別能力，必須與所使用的具體試劑 及所在實驗室的質控情況來決定。試劑商要結合使用人群的實際情況提供各自試劑的第99百分位值，且反復強調同一樣本不同的檢測試劑的結果會不同，不同的試劑第99百分位值會不同。但實際應用中發(fā)現這些數據的一致性較差，到目前為止，還沒有一個明確的標準用于第99百分位值的統(tǒng)計分析和計算。健康人群的定義是什么仍是當前爭論的熱點。Apple和Collinson認為健康人群的判斷要考慮幾點：（1 ）詢問個人用藥史，如高脂血癥患者他汀類藥服用史；（2）易引發(fā)心血管病變的并發(fā)癥，如

8、腎病或糖尿病史；（3）臨床大夫通過查體，或心電圖和超聲心動圖確定。根據心臟病發(fā)病人群的分布情況分為年輕人組（V30歲）和中老年人組（> 30,中位值60-65歲，代表著心臟病的高發(fā)年齡），各自選擇健康人群，要求詢問既往病史，判斷潛 在的疾病狀況，以及檢測 BNP/Nt-proBNP 以排除心功能不全者。分組要考慮性別平衡及種 族及人種。有文章要求更高糾，即參考范圍的確定應該參照人口統(tǒng)計學特征，包括血壓、血糖，血清肌酐、BNP在正常范圍內，無服用治療心臟病藥物，通過心臟超聲，心臟MRI/CT檢查無結構性心臟病等，滿足這些條件是一個很大挑戰(zhàn)，特別是老年人群。CLSI的建議是每組最少120人，

9、但這只適用于正態(tài)分布非參數評估方法的95%（2.5%和97.5%）參考區(qū)間的制定，其不適合第99百分位值的制定，建議 300-500人比較恰當。4關于生物學變異問題使用前一代試劑在臨床實踐中考慮生物學變異不現實，因為這些試劑不能可靠地在健康人群中檢出cTn,大多數試劑在健康人群中的檢出率小于15%。Apple進行了上述5種高敏試劑生物學變異的研究，他發(fā)現個體內變異，cTnl2.2ng/L , cTnT4.9ng/L ;參考值變化范圍在土 32.0%69.3%。5.關于第99百分位值處的不精密度問題2007年及2012年心肌梗死全球定義，關于肌鈣蛋白檢測有兩個條件，即第99百分位值，同時要求該處

10、 CV值w 10%,滿足這兩種要求可以發(fā)現系列檢測的顯著變化。盡管第99百分位值處的cv值w 20%并不會導致診斷和危險分層的誤判，但如果該處cv值w 10%的話，這對實驗室及臨床醫(yī)生是非常有幫助，因為，這可使他們相信檢驗報告及隨 時間而變的變化值，這不是分析“噪音”所致。二、高敏肌鈣蛋白檢測在 AMI診斷中的作用2012年第3版“心肌梗死診斷全球定義”再次強調：心血管標志物檢測（最好是肌鈣 蛋白）升高和（或）降低，至少1次測定值超過第99百分位的數值，伴有下列至少一項：缺血癥狀；ECC改變；影像學證據。把肌鈣蛋白檢測作為診斷MI的首選及必要條件。但我們必須知道：肌鈣蛋白是實驗室對心肌壞死 /

11、損傷的檢測，而 MI是臨床診斷。所 有任何實驗室檢測結果的解釋都不能脫離臨床背景。不要忘記：hs-cTn應用到臨床的主要挑戰(zhàn)是不恰當的檢測及對結果不正確的解讀，而不是標志物本身。診斷ACS的基石仍然是完整和詳細的病史，心電圖和cTn的結合是當前診斷的核心。一句話“臨床背景是關鍵”。用好了，才會在解瀆、 診斷、危險分層及患者管理等方面“游 刃有余”。三、高敏肌鈣蛋白升高與哪些疾病相關隨著醫(yī)學的不斷進步，心肌梗死或損傷標志物也在不斷變化發(fā)展。從“傳統(tǒng)的心肌酶譜”到曾經的“金標準”CKB,再到目前為止最特異的心肌損傷/壞死標志物-肌鈣蛋白T/l ;從曾經的“心肌梗死標志物”到“心肌損傷標志物”；從單

12、純的心肌梗死診斷到急性 冠狀動脈綜合征（ACS）及危險分層概念的提出。這些都體現出檢驗醫(yī)學在心血管領域的快速發(fā)展和不斷進步，這樣做的關鍵是使患者 獲益。近幾年，肌鈣蛋白檢測的最低檢出限在不斷下降，同時檢測的精密度在不斷上升，推出了“高敏肌鈣蛋白”，導致診斷心肌損傷的范圍發(fā)生了 “翻天覆地”的變化。但要知到： 肌鈣蛋白檢測可以特異性地反映心肌細胞的損傷/壞死，但不能反映特異性的損傷機制。也就是說，目前是“只管后果，不管過程”。因此，我們的慣性思維也要改變，現在 必須知道高敏肌鈣蛋白升高的原因歸因于四個方面：1型Ml或2型Ml ;非ACS急性病情狀況；或非ACS慢性病情狀況。四、如何科學合理地解釋

13、高敏肌鈣蛋白的升高既然有上述四種情況存在，故在具體臨床應用中，“高敏肌鈣蛋白”受到“非議”就 在所難免。但不能因為非議 /不理解而退縮不前，甚至走回頭路。因為：一、采用第99百分位值作為診斷 Ml的cut-off值，使以前被臨床診斷為不穩(wěn)定心絞痛 者，現更多地被診斷為非 ST段抬高性急性心肌梗死， 這有利于臨床采取更積極的治療措施， 使患者獲益，這是高敏肌鈣蛋白應用到臨床的主要價值之一。二、不管由于什么原因，肌鈣蛋白升高意味著患者預后不好，要積極尋找病因，積極治療，這已形成共識。盡管歐、美國家也有醫(yī)生抱怨許多情況肌鈣蛋白升高與ACS無關，稱其為“ troponimemia ”或“ tropon

14、inosis”，但他們在積極面對，同時不回避存在問題。1. 充分了解高敏肌鈣蛋白的病理生理學意義：要知道會有相當一部分 （50%-95%以上） 所謂“正常人群”可以被檢測出；要知道高敏肌鈣蛋白血中檢出時間窗會比前一代產品早2-3h ;要知道其對心肌損傷的檢測有幫助；要知道肌鈣蛋白是一個高度個體化的檢測指標（個體指數較低），要考慮生物學變異,即個體內變異對連續(xù)結果判斷的影響，相似人群和個體間變異。2. 檢驗科的結果要精確可控：分析變異w> 10%，就不能稱其為“高敏感”）；出報告要快,hsTnT (CVi, 48%), hsTnl (CVi, 9.7%)20%,最好 (第99百分位值處cv

15、值TAT 時間v 60min (最好v 50min);設備要24h開機，做好低水平濃度室內質控，參加高質量室間質控；加強設備保養(yǎng)，保持設備最佳狀態(tài)。3臨床醫(yī)生要盡快知道肌鈣蛋白升高是急性升高還是慢性升高：即使是急性升高同樣也存在有AMI和非心肌缺血性急性心肌損傷（NAMI ）。非心肌缺血性急性心肌損傷則有下列情況:（1） 直接性心肌損傷：CHF、感染（病毒性心肌炎、感染性心內膜炎）、炎癥、心肌 炎、心包炎、惡性腫瘤、腫瘤化療、創(chuàng)傷、電休克、心臟射頻消融術、浸潤性疾病、應激性 心肌病左心室心尖球囊綜合征；（2）其他原因如肺栓塞、膿毒血癥、腎功能衰竭、腦血管意外及蛛網膜下腔出血。五、肌鈣蛋白檢測的

16、靈敏度不斷提高是否有必要2011年2月的AACC NEWS上公布的幾種“高敏肌鈣蛋白檢測系統(tǒng)”，如 Beckman Coulter Access hs-cTnl最低檢測限（LOD）0.0021ug/L , 99th% 0.0086ug/L , 10%CV 0.0087ug/L , 低于 99t%檢測值95% ;Nanosphere hs-cTnl （LOD 0.0002ug/L , 99th% 0.0028ug/L , 10%CV 0.0005ug/L，低于 99th%檢測值 75%-95%）;Roche-hs-cTnT （ LOD 0.002ug/L , 00th% 0.013ug/L ,

17、10%CV 0.012ug/L，低于 99th%檢 測值95%）; Singulexmolecular cTnl（ LOD 0.0002ug/L , 99th% 0.009ug/L , 10%CV 0.0009ug/L , 低于99th%檢測值95%），上述有幾個LOD v 1 pg/ml。在目前臨床需要繼續(xù)提高敏感性。筆者認為有必要！因為，最終判斷肌鈣蛋白對心肌 損傷的“具有器官特異性，而無疾病特異性”問題還是要通過對心肌細胞相關損傷蛋白修飾作用不同機制的深入研究及提高檢測靈敏度來解決。Omland等使用雅培新一代 hs-cTnl檢測試劑針對穩(wěn)定性冠心病患者的研究發(fā)現，在慢 性階段，hs-c

18、TnT和hs-cTnl釋放濃度的相關性為中度，這提示兩者的釋放機制和潛在的降 解方式可能不同。進一步講，hs-cTnl而非hs-cTnT是顯著和獨立的預測先前和隨后發(fā)生AMI的相關因素。其發(fā)現在AMl發(fā)生前，hs-cTnl出現在血循環(huán)中比 hs-cTnT更重要。每種cTn亞單位起 到獨立的功能作用，不同的片段可能有不同的生物學活性（生物特征及轉錄特性不同），其反映細微的心臟損傷病因學及從血中的清除機制不同，這是否存在不同的診斷和預測特性， 確切機制仍不清楚。另有研究發(fā)現：hs-cTnT可作為一個診斷工具，即立即排除 AMI。他們使用Roche第5 代cTnT檢測試劑（Lod v 3ng/L ,

19、第99百分位值14ng/L）,對703位因胸痛懷疑 AMI的急 診患者行為期6個月的追蹤隨訪。發(fā)現，hs-cTnT> 14ng/L 者中,111 例為 AMI , 101 例為非 AMl ; hs-cTnT3-14ng/L 者中, 有19例為AMI , 277例為非AMI患者；特別引人關注的是 195例hs-cTnT v 3ng/L患者，半 年內無一例最終診斷為 AMI。他們的研究很好地證實了：高于第 99百分位值，不全是 AMI ;低于第99百分位值者， 不能立即排除AMI ;低于最低檢測限（Lod ）者，可立即排除 AMI。為此，克利夫蘭心臟中 心急診醫(yī)生Peacock專門為本研究寫

20、下評論性文章：陰性的價值。盡管只有27.5%的胸痛患者通過這一單一實驗進行了排除 AMI，這一數字的臨床相關 性可能太小，但這一策略應用到具體實踐中的獲益是巨大的，這意味著AMI的精確排除。所以，如果在癥狀出現后 6-9h還沒有hs-cTn的升高，則不要考慮 Ml。關于藥物的心臟毒性作用，專家共識一致認為：對于檢測藥物相關心肌損傷，hs-cT n是最佳生物標志物?，F在制藥公司已開始使用hs-cTn去評估潛在的心臟毒性成分，這些研究有可能揭示出新的潛在的重要病理生理學意義，但這些都是要有檢測的高敏感性做保障。如此廣泛地檢測到低水平cTn水平，盡管對其結果的解釋將面臨挑戰(zhàn)，但會開啟一個新時代，即對

21、于亞臨床人群篩查和提高疾病的監(jiān)測速度。 所以，Jaffe在文章的最后講到：這是一個令人興奮的時代，因為，肌鈣蛋白升高可以揭露一些新的病理生理學問題，這些會有利于患者。六、高敏肌鈣蛋白臨床應用的具體流程hs-cTn的高陰性預測值和低假陰性率是明確的，但陽性預測值也給臨床帶來“麻煩不 斷”。盡管反復強調：要著重考慮cTn升高意味著什么，而不是降低Ml的診斷閾值。cTn升高意味著預后不良， 但由于cTn升高而引起的不恰當治療同樣也很危險。為了克服這些問題，人們在嘗試各種檢測流程。1堅持把cut-off值設置在第99百分位值處盡管cut-off值降低會帶來診斷敏感性提高，特異性降低的“雙刃劍”問題，但

22、“抬高門檻”則“高敏”就沒有意義，其價值就會大打折扣，一定會“漏診/掩蓋”許多問題，這不利于患者的及時干預治療。2 關于系列連續(xù)檢測2007年和2012年全球心梗定義都提到的肌鈣蛋白“升高或降低”模式，其含義就是連續(xù)監(jiān)測、動態(tài)觀察。在實際臨床應用中，只有肌鈣蛋白濃度很低時使用動態(tài)觀察才有價值（當然動態(tài)會改善診斷急性損傷的特異性，但犧牲敏感性）。NACB建議兩次結果相差 20% （以基線為基礎），但這一值只是經驗之談，因為，這 一值已超過了分析變異（是分析變異的最低要求）。隨著hs-cTn的出現，的確有一些患者并沒有心肌缺血/梗死，卻出現“相對值較大，但絕對值不高”的情況，但這些，“小絕對 值增高者”最終并不是MI。故有研究者提出按濃度的高低分段判斷，hs-cTnT w 53ng/L，變化值以50%為標準，高于 53ng/L則變化值以20%為標準。挪威 實驗室建議不用第 99百分位值，而選定 0.03ng/ml作為MI的cut-off值，以避免 MI的過診 斷（特別是老年人血循環(huán)中cTnT會高于0.014ng/ml ,年齡、性別會導致不同的 cut-off值）。針對hs-cTnl目前還沒有較大型的研究提出具體方案。3 繪制診斷流程圖針對會引起hs-cTn升高的上述4種情況（1型Ml或2型Ml ;非ACS急性病情狀況， 或