實習報告格式

1、莇薄袇膁葿袀螃膀薂蚃肁腿芁蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅螄羅薄袁肅羄芃蚄罿羃蒞衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿蒄蚈袈肈芄蒁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膁莇薄袇膁葿袀螃膀薂蚃肁腿芁蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅螄羅薄袁肅羄芃蚄罿羃蒞衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿蒄蚈袈肈芄蒁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膁莇薄袇膁葿袀螃膀薂蚃肁腿芁蒆羇膈莄蟻袃芇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂肄芅蒀螈羀芄薃薀袆芃節(jié)螆螂節(jié)

2、蒞蕿肁芁蕆螄羇莀蕿薇袂荿艿螂螈羆莁薅螄羅薄袁肅羄芃蚄罿羃蒞衿裊羃蒈螞螁羂薀蒅肀肁芀蝕羆肀莂蒃袂聿蒄蚈袈肈芄蒁螄肇莆螇肂肇葿薀羈肆薁螅襖肅芁薈螀膄莃螃蚆膃蒅薆羅膂膅螂羈膁莇薄袇膁葿袀螃膀薂蚃肁腿芁蒆羇 薄膄芆莀羂膃荿蚆袈膂蒁葿螄膁膁蚄蝕膀芃蕆罿芀蒞蚃裊艿蒈蒅螁羋膇蟻螇襖莀蒄蚃袃蒂蝿羈袃膂薂袇袂芄螇螃 實習報告格式B. 實習報告附表填表人: _ 學號:_ 填表日期:_年_月_日實習單位名稱:_ 實習地點:_ (單位所在地)實際實習 膳宿狀況:_的時間:_ 交通狀況:_ 實習費用狀況:_ 實習期間作息:AM_;PM_偶有情形(如排班外狀況):_其他一同實習院校名稱及人數(shù):實習時所繳交作業(yè)或專題報告(

3、seminar)情形:實習內容(若有Schedule請附上): 包括 1.部門及時間 2.參與工作內容及特色對實習單位的綜評或心得:附加各實習單元評量表（互評表）對學弟妹到這實習單位的建議或指示:臨床藥學實習評估表. 煩請指導教師參酌學生自我檢核表，以及以下建議評估項目，評定學生 該科別實習成績。建議評估項目：1=無法接受 2=須加強 3=尚可 4=值得嘉許 5=傑出(1) 完整的收集所有必要的相關資料 1 2 3 4 5(2) 找出藥品相關問題 1 2 3 4 5(3) 對期待的治療結果有相當認知 1 2 3 4 5(4) 對治療上的替代方案有相當認知 1 2 3 4 5(5) 提出解決藥品

4、相關問題的建議 1 2 3 4 5(6) 建構療劑監(jiān)測計畫 1 2 3 4 5(7) 有計劃與組織能力 1 2 3 4 5(8) 持續(xù)學習的動機與毅力 1 2 3 4 5(9) 自我成長 1 2 3 4 5 (10)有溝通技巧 1 2 3 4 5(11)良好的態(tài)度與出席紀錄 1 2 3 4 5對於實習學生的評語及建議：實習成績 (滿分為100分)： 指導教師簽名 評估日期 臨床藥學實習臨床藥學實習學生自我檢核表實習科別： 實習學生： 指導教師： 實習期間： 年 月 日至 年 月 日(共 週). 請實習學生於該科實習完成後，將此檢核表及評估表交予該科實習科別之指導教師。評估項目完成案例或次數(shù)完成

5、日期本實習科別不適用(請打勾)備註參與病房晨會、迴診、上課及討論會 建立新入院病患之用藥史針對特殊藥品或毒劇藥品進行監(jiān)測 (療效監(jiān)測)依據(jù)病人之肝、腎功能調整劑量閱讀相關資料，建立基本的觀念依據(jù)病人個別狀況提出藥物治療計畫及建議提供醫(yī)療相關資訊及有效的溝通避免及偵測藥物交互作用藥品不良反應報告病患用藥教育藥事照顧的紀錄完成實習單位所指定之工作資料歸檔於藥學所醫(yī)院藥學組註：此表由學生自填，提出紀錄給指導老師確認，有網(wǎng)底處不必填寫。 臨床藥學實習藥品諮詢服務問題詢問表（參考用）詢問者姓名：詢問方式：日期：年月日機關單位：院內院外身分：醫(yī)師藥師護士藥廠病人其他醫(yī)療人員其他何時需獲得解答：12小時內

6、半天一天 24天 57天 二週之內聯(lián)絡方式：電話號碼：分機：傳真號碼：問題：（Question）【說明：以下的部份請勿填寫，請多利用傳真專線：（0 ） 以便盡速處理您的問題。謝謝！】回答：（Answer）參考文獻：問題類別：1.Drug ID/Availability 6.Drug interaction/Incompatibility 2.Pharmacokinetics 7.Therapeuticis and Pharmacology 3.Dosage/Administration 8.Storage/Stability 4.Adverse drug reaction 9.Pregancy

7、/Lactaion 5.Drug of choice or Drug efficacy 10.Other花費時間：30分鐘 1小時 24天 57天 二週內藥師簽名：覆核藥師簽名：資料來源：中國藥學會主編：醫(yī)院藥學實習手冊。行政院衛(wèi)生署委託計畫。中華民國八十八年六月。 藥學實習醫(yī)院藥局實習、調劑學實習八實習單元表現(xiàn)評量表 填表人_日期_門診調劑（基本項目）指導藥師表現(xiàn)（請打）待改進可優(yōu)藥師姓名（1）受理處方確認處方上所記載的病患基本資料（包括姓名、年齡、體重、性別等）是完整的凡與處方有關之問題（如管制藥品之開方是否符合規(guī)定）儘快的合理解決（2）評估處方與調劑適當?shù)脑u估處方之用途及合理性且正確的辨

8、認問題依病患基本資料評估劑量、劑型、投藥途徑的適當性，過去處方與目前處方的一致性或相容性，是否有不當使用、可能的副作用、藥物不良反應的危險性、未依醫(yī)囑服藥的可能性、長期誤用、藥品交互作用、配伍禁忌等在評估處方時，若獲悉病患之用藥史（病歷、病患用藥紀錄），能有效的加以應用儘快且適當?shù)慕鉀Q，（包括利用參考資料、向病患或病患家屬詢問、向同僚/指導員請教、向開處方醫(yī)師請教、項相關單位查詢）能正確的執(zhí)行任何必要的計算、稱量、稱重（3）調劑完成的藥品交付病患或病患家屬在門診交付任何藥品前，確認領藥者為病患本人或其家屬，能正確且明晰的給予用藥指導，如作用、用法、注意事項，對於可能影響病患醫(yī)囑性的因素有足夠的

9、認知並適當?shù)年U釋正確而清楚的回答問題，必要時除開口外在以書面資料補充或示範（4）完成且處理文書紀錄儘快而合理的完成所有必要的紀錄，如病患藥歷/紀錄，將以完成處方加以歸檔及處理（5）對於醫(yī)療人員提供必要之建議（1） 完成之教學時數(shù)確已完成應教學時數(shù)，完成應教學時數(shù)，_時數(shù)（2） 其他事項門診調劑（選擇性事項）指導藥師表現(xiàn)（請打）待改進可優(yōu)藥師姓名（1）藥品之分包與液劑之稀釋製備精確的計算、稱量與稱重以正確的順序及技術來混合正確的將產(chǎn)品包裝且標示（2）其他事項住院調劑（基本項目）住院調劑（基本項目）指導藥師表現(xiàn)（請打）待改進可優(yōu)藥師姓名（1）受理處方確認處方上所記載的病患基本資料（包括姓名、年齡、

10、體重、性別等）是完整的凡與處方有關之問題（如管制藥品之開方是否符合規(guī)定）儘快的合理解決（2）評估處方與調劑適當?shù)脑u估處方之用途及合理性且正確的辨認問題依病患機本資料評估劑量、劑型、投藥途徑的適當性，過去處方與目前處方的一致性或相容性，是否有不當使用、可能的副作用、藥物不良反應的危險性、未依醫(yī)囑服藥的可能性、長期誤用、藥品交互作用、配伍禁忌等在評估處方時，若獲悉病患之用藥史（病歷、病患用藥紀錄），能有效的加以應用儘快且適當?shù)慕鉀Q，（包括利用參考資料、向病患或病患家屬詢問、向同僚/指導員請教、向開處方醫(yī)師請教、項相關單位查詢）能正確的執(zhí)行任何必要的計算、稱量、稱重（3）調劑完成的藥品交付病患或病患

11、家屬在病人出院交付任何藥品前，確認領藥者為病患本人或其家屬，能正確且明晰的給予用藥指導，如作用、用法、注意事項，對於可能影響病患醫(yī)囑性的因素有足夠的認知並適當?shù)年U釋正確而清楚的回答問題，必要時除開口外在以書面資料補充或示範（4）完成且處理文書紀錄儘快而合理的完成所有必要的紀錄，如病患藥歷/紀錄，將以完成處方加以歸檔及處理（5）對於醫(yī)療人員提供必要之建議（6）完成之教學時數(shù)確已完成應教學時數(shù)，完成應教學時數(shù)，_時數(shù)（7）其他事項住院調劑（選擇性事項）指導藥師表現(xiàn)（請打）待改進可優(yōu)藥師姓名（1）藥品之分包與液劑之稀釋製備精確的計算、稱量與稱重以正確的順序及技術來混合正確的將產(chǎn)品包裝且標示（2）其他

12、事項藥事臨床服務（基本項目）指導藥師表現(xiàn)（請打）待改進可優(yōu)藥師姓名（1）對藥事照顧之認識（2）具有藥師與醫(yī)療人員良好溝通的基本觀念（3）具備與病患溝通的基本能力（4）了解查閱病歷的重點（5）篩選問題處方如aminoglycoside抗生素劑量超高或過低、相似藥理作用藥品重複使用、藥品交互作用等能力（6）對療效監(jiān)測作業(yè)之了解（7）學習藥品不良反應之偵測、評估、與報告（8）進行病患用藥指導的能力（9）針對（5）（6）（7）（8）項為主題所完成之報告（10）完成之教學時數(shù)確已完成應教學時數(shù)，完成應教學時數(shù)，_時數(shù)（12）其他事項藥事臨床服務（選擇性事項）指導藥師表現(xiàn)（請打） 參予問題處方實例研討待改

13、進可優(yōu)藥師姓名 參予醫(yī)囑單藥歷研討 參予藥物治療專題討論問題分析表達意見的能力 其他事項藥事臨床服務指導藥師表現(xiàn)（請打）待改進可優(yōu)藥師姓名（1）對藥事照顧之認識（2）具有藥師與醫(yī)療人員良好溝通的基本觀念（3）具備與病患溝通的基本能力（4）了解查閱病歷的重點藥品管理（基本項目）指導藥師表現(xiàn)（請打）待改進可優(yōu)藥師姓名（1）藥品管理（包括調劑臺之藥品）熟之藥品請購流程熟之藥品補發(fā)流程熟之藥品驗收上架原則，驗收時應確認藥品產(chǎn)地、包裝、規(guī)格、效期、數(shù)量等熟悉安全存量與請購數(shù)量及越用量之觀念，緊急缺貨之處理流程清楚盤點觀念-數(shù)量、效期、包裝、規(guī)格、儲存方式清楚藥品存放原則清楚藥品規(guī)格、產(chǎn)地、變更處理原則清

14、楚藥品品質瑕疵之處理方式清楚藥品停產(chǎn)時或停止供貨時之因應處理方法（2）麻醉藥品（包括管制藥品）管理熟之麻醉藥品藥品種類熟之麻醉藥品藥品請購方式熟之麻醉藥品藥品管理方式熟之麻醉藥品藥品儲存方式清楚藥品濫用問題之預防（3）全民健保作業(yè)熟悉全民健保藥品使用給付規(guī)定熟悉醫(yī)院藥品申報健保局辦法清楚如何取得健保最新上使用規(guī)定及價格（4）完成之學習時數(shù) 確已完成學習時數(shù)，完成應實習時數(shù)，_時數(shù)（5）其他事項藥品管理（選擇事項） 電腦庫存管理原則熟之藥品編碼原則熟之電腦庫存系統(tǒng)操作方式熟之電腦庫存與處方開立之關係熟之特殊藥品設限方式清楚電腦報表種類用途適用藥品管理熟悉臨床試驗的基本觀念清楚試用藥品之收納、放置

15、、發(fā)放及管理方式專案藥品管理清楚專案藥品定義清楚專案藥品商請流程清楚專案藥品之使用管理原則其他事項藥品諮詢（基本項目）指導藥師表現(xiàn)（請打）待改進可優(yōu)藥師姓名（1）藥物諮詢服務了解藥品諮詢服務之基本設備對藥物諮詢工作內容之認知藥物資訊文獻之可信度分析能力（2）利用資訊來源回答問題對問題的理解能力尋找正確資料之能力對各詢問資料軟體及書籍有基本的認知與應用填寫藥品諮詢服務詢問表儘快而合理的完成所有必要的紀錄，加以歸檔處理（3） 完成之教學時數(shù)確已完成應教學時數(shù)，完成應教學時數(shù)，_時數(shù)（4）其他事項了解新藥臨床試驗流程全靜脈營養(yǎng)調配（選擇性項目）指導藥師表現(xiàn)（請打）待改進可優(yōu)藥師姓名（1）受理處方確認

16、處方上所記載的病患基本資料含姓名、地址、年齡、體重、性別等是完整的（2）評估與調配處方執(zhí)行初步的處方確認以了解處方之用途及合理性適當?shù)脑u估處方且正確的辨認問題。依病患個別情況、年齡、體重等，（4） 完成之教學時數(shù)確已完成應教學時數(shù)，完成應教學時數(shù)，_時數(shù)專業(yè)態(tài)度評量表 填表人_日期_專業(yè)態(tài)度的表現(xiàn)（請打）未觀察或無法評估表現(xiàn)不佳表現(xiàn)略差表現(xiàn)尚可表現(xiàn)甚佳評語評定依據(jù)及參考之事項 (如p23-24)指導藥師姓名評估摘要截至目前為止，指導藥師的專業(yè)態(tài)度及責任感的成長情形如何？很滿意 需略為改善仍需大幅改善 不滿意學生 / 評估者的意見 對總負責指導藥師意見評估者簽名 日期訪視教師簽名 日期備註欄 薇羂膆芅薆肄罿蚄薅襖膄薀薄羆肇蒆薃肈節(jié)莂薂螈肅羋薁袀芁薆蟻羃肄蒂蝕肅艿莈蠆螅肂芄蚈羇芇芀蚇聿膀蕿蚆 肅腿蒆蠆肂芁艿薅肂羈蒅薁肁膃芇衿肀芆薃螅聿莈莆蟻肈肈薁薇肇膀莄袆膆節(jié)蕿螂膆蒞莂蚈膅肄薈蚄螁芇莁薀螀荿蚆袈螀肈葿螄蝿膁蚄蝕螈芃蕆薆袇蒞芀裊袆肅蒅螁裊膇羋螇襖莀薄蚃襖聿莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莆薀蝕羀肆莃薅罿膈蕿蒁羈芁莁袀羈肀蚇螆羇膂蒀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇芁螃肅腿蒆蠆肂芁艿薅肂羈蒅