急性胰腺炎的營養(yǎng)治療

1、急性胰腺炎的營養(yǎng)治療    多年來在很多教科書中都將急性胰腺炎作為腸內(nèi)營養(yǎng)或口服營養(yǎng)的絕對禁忌癥，認(rèn)為進食可能會刺激胰腺外分泌，繼之發(fā)生自身消化而加重病情，因此反對給予腸內(nèi)營養(yǎng)。而近年來隨著臨床營養(yǎng)支持研究的進展，越來越多的證據(jù)表明早期建立合理的急性胰腺炎營養(yǎng)支持方案，有助于取得良好預(yù)后，能夠有效防止病程長、并發(fā)癥多的壞死性胰腺炎發(fā)生營養(yǎng)不良。當(dāng)然，由于各自經(jīng)驗和所處理的病人不同，在此方面尚存很多爭議。胰腺分泌的正常生理特點及對營養(yǎng)素消化的影響 正常人的胰腺每日分泌12L堿性的液體，其中含有10余種消化酶、水分、碳酸氫鹽和一些非酶類蛋白。堿性的胰液能中和胃酸，為保

2、證胰酶的活性提供合適的PH值。這些胰酶的正常分泌量很大，包括蛋白水解酶（如胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、彈力蛋白酶等），脂肪水解酶（如脂肪酶、磷脂酶A2）和淀粉酶等。在小腸內(nèi)主要水解三大營養(yǎng)物質(zhì)，將蛋白質(zhì)消化成多肽，將脂肪消化為甘油和脂肪酸，磷脂酶A2將卵磷脂轉(zhuǎn)換成溶血卵磷脂，而淀粉酶則將淀粉轉(zhuǎn)變成雙糖和麥芽糖。同時胰腺的分泌也處于復(fù)雜的神經(jīng)、激素調(diào)控之下。胰腺的分泌被人為地分成頭期、胃期、腸期。由食物的色香味刺激的分泌受迷走神經(jīng)支配，食物進入胃后，胃期即開始，擴張的胃粘膜與營養(yǎng)素相接觸，刺激含較多胰酶的胰液分泌。當(dāng)食團進入十二指腸后腸期開始，此期對于維持胃擴張刺激消失后的胰液持續(xù)分泌很重要。除

3、了外分泌功能外，正常胰腺具有強大的內(nèi)分泌功能，主要分泌胰島素、胰高血糖素、生長抑素等，這些激素對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用產(chǎn)生極大的影響。 食物的理化性質(zhì)對胰腺外分泌的影響 （1）混合的固液體食物所引起的胰腺分泌要比相近熱量的均質(zhì)食物或液體食物引起的分泌要長，主要受限于胃腸道排空的速度。 （2）混合食物中蛋白質(zhì)、脂肪、糖類的不同比例也影響胰腺的分泌時間。 餐后胰腺分泌最大量的部位位于十二指腸的屈氏韌帶處，其中神經(jīng)通路的激活（主要是迷走膽反射）以及調(diào)節(jié)性多肽（主要是膽囊收縮素）的釋放發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。膽囊收縮素數(shù)既作為膽堿能神經(jīng)軸的調(diào)節(jié)者，又作為一種激素調(diào)控者胰液的分泌。 急性胰腺炎的病理生理特點以及

4、對營養(yǎng)素消化的影響 急性胰腺炎是一種炎癥性疾病可由阻塞胰管的膽石引起，也可由胰腺的外傷及急性酒精負(fù)荷所致。 急性胰腺炎的基本致病因素就是，胰酶在胰腺內(nèi)被自我激活而致自身消化。其全身反應(yīng)相似于膿毒血癥及發(fā)熱反應(yīng)，表現(xiàn)為以能量消耗、糖異生、蛋白降解和尿素氮均增加為特征的高代謝狀態(tài)。這些變化最終導(dǎo)致分解代謝狀態(tài)而使患者容易產(chǎn)生營養(yǎng)不良和感染。胰酶激活后導(dǎo)致了一系列病理生理變化，從輕度炎癥到壞死（通常是出血壞死型）和胰腺周圍滲出。與臨床嚴(yán)重性相應(yīng)的病理表現(xiàn)為從輕度胰腺水腫到胰腺壞死不等。繼發(fā)性感染和重要臟器灌注不足可導(dǎo)致感染性并發(fā)癥和多臟器功能衰竭。 急性組織間水腫和胰腺組織壞死之間的區(qū)別被認(rèn)為是判斷

5、預(yù)后最有價值的標(biāo)準(zhǔn)。以前認(rèn)為區(qū)分組織間隙水腫和胰腺組織壞死最重要的判斷方法是進行CT增強對比掃描。治療輕型急性胰腺炎的手段包括靜脈輸液治療、止痛、禁食和常規(guī)住院觀察。而重癥壞死性胰腺炎則建議入重癥監(jiān)護病房，以嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征，接受更積極的治療，如抗生素治療、腹腔灌洗或進行以治療并發(fā)癥為目的的外科手術(shù)。 但在早期急性胰腺炎階段，輕型胰腺炎與即將向重癥發(fā)展的胰腺炎之間的界限并不明顯。特別在此階段，由于大量液體進入組織間隙導(dǎo)致血容量的減少，臨床上可以不表現(xiàn)血壓下降，但研究證實胰腺和內(nèi)臟器官的微循環(huán)已經(jīng)出現(xiàn)了障礙。甚至有研究顯示，就在胰腺炎剛發(fā)作時，胰腺血流量已經(jīng)銳減了73。由此產(chǎn)生的局部缺血可能會

6、導(dǎo)致腺泡細胞功能紊亂，隨后出現(xiàn)由溶酶體水解酶引起的細胞內(nèi)消化酶激活，以及由輕度的胰腺炎發(fā)展為胰腺實質(zhì)壞死。     對于急性胰腺炎的營養(yǎng)支持仍有爭論，但目前有了比較統(tǒng)一的觀點。     急性胰腺炎的營養(yǎng)支持 對于急性胰腺炎的營養(yǎng)支持普遍認(rèn)為早期進行營養(yǎng)支持能夠避免對炎性胰腺的分泌刺激，加速炎癥痊愈具有積極作用。尤其是對于那些病情危重、病程長或長時間不能經(jīng)口進食的病人。在此階段仍有關(guān)于是否能夠早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)的爭論，有學(xué)者認(rèn)為早期腸內(nèi)營養(yǎng)刺激了胰腺分泌而引起炎癥的惡化，因為的確有部分患者在疾病的恢復(fù)期開始進食后仍會引起腹痛或病

7、情加重，而停止進食后，上述癥狀再次中止。此外對于極高血液脂肪含量的患者能否在腸外營養(yǎng)中添加脂肪乳劑，是否會加重胰腺炎的癥狀等均存在爭論。 目前比較統(tǒng)一的觀點為：大多數(shù)急性胰腺炎的患者應(yīng)在應(yīng)激期禁止進食普通食物并進行靜脈輸入及電解質(zhì)，如果患者恢復(fù)較快能夠在45天內(nèi)進食就可不提供特殊的營養(yǎng)支持。在嚴(yán)重的病例，如果判斷患者在一周內(nèi)不能正常進食，在7天時應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（PN）。同時認(rèn)真監(jiān)測血糖并根據(jù)結(jié)果決定胰島素輸注的劑量，并盡可能使血糖穩(wěn)定在140200mg/dl左右。除了高酯性胰腺炎，應(yīng)該在靜脈中應(yīng)用脂肪乳劑（MCT/LCT更佳）。如果病程超過幾周，應(yīng)考慮盡早通過某些途徑（鼻飼管或空腸造口等）

8、進行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可以作為腸外營養(yǎng)的補充，如果能通過其提供足量的熱能和營養(yǎng)素，也可以作為唯一的營養(yǎng)支持途徑。 早期輸液治療     由于在急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展過程中，血容量不足所致的器官缺血是非常重要的因素，所以當(dāng)病人出現(xiàn)腹痛和淀粉酶升高都應(yīng)懷疑可能發(fā)展為重癥胰腺炎。應(yīng)對這樣的病人應(yīng)該按照以下方案進行嚴(yán)密的監(jiān)護和輸液治療。     1.氯化鈉和乳酸林格液開始應(yīng)以12L/h的速度輸注以保持尿量在100200ml/h。     2.如果輸液24L后，尿量仍少，則應(yīng)盡早留置尿管導(dǎo)尿。  

9、;   3.如果尿量仍少，則應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管，通過該管進行輸液和測量中心靜脈壓。     4.輸液量應(yīng)按尿量和中心靜脈壓的多少以每天610L液體量出為入或以更快的速度給予。     5.在開始的3天里，可給病人累計達612L的液體以及6001200mmol的氯化鈉。     在隨后的治療過程中，可以經(jīng)常觀察到體內(nèi)液體和鈉的變化，同時伴有臨床癥狀的改善（如腸蠕動恢復(fù)，CRP和淀粉酶水平下降）。 營養(yǎng)支持的原理及方法 輕度或中度的急性胰腺炎病人可以在第37天時恢復(fù)正常的飲食。但是，嚴(yán)重的

10、營養(yǎng)不良會影響壞死性胰腺炎的病程進展。 在急性胰腺炎中，會發(fā)生一些特殊的營養(yǎng)代謝變化。由于感染、應(yīng)激和疼痛，會導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增加，能量消耗增多。如果急性胰腺炎并發(fā)敗血癥，大約80的病人會出現(xiàn)高代謝的狀態(tài)，代謝率可增加至原來的1.4-1.5倍，氮大量丟失，高達20-40g/d。這種代謝的變化同創(chuàng)傷和應(yīng)激時的代謝變化是相似的。 營養(yǎng)支持的途徑很重要。腸外營養(yǎng)中通過靜脈給予蛋白質(zhì)或氨基酸不會刺激胰腺的外分泌。而腸內(nèi)營養(yǎng)時，輸注營養(yǎng)制劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。如果經(jīng)空腸輸注定量的多肽或氨基酸，并不會刺激胰腺外分泌。相反，早期經(jīng)過胃和十二指腸內(nèi)直接輸注蛋白質(zhì)則會刺激胰腺外分泌。 急性胰腺炎時，

11、常會出現(xiàn)高脂血癥。高三酰甘油血癥可以是急性胰腺炎的發(fā)病原因，但其中等程度的升高也可能是急性胰腺炎的結(jié)果。盡管存在以上事實，但目前絕大多數(shù)已出版的有關(guān)人類研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈給予脂肪并不會引起胰腺的外分泌，也不會加重疾病。因此，多數(shù)學(xué)者已經(jīng)接受，在嚴(yán)格檢測患者血漿脂肪清除率的前提下，經(jīng)靜脈輸注脂肪乳劑是安全的。 如果將脂肪輸入小腸內(nèi)，同樣存在輸注的解剖部位的問題。脂肪輸入十二指腸可能會強烈刺激胰腺的分泌。但是，相同量的脂肪輸入空腸（不論是通過空腸造瘺還是鼻空腸管）則只會刺激胰腺很少量的分泌。而且這種少量的分泌不僅見于輸注脂肪時，也見于經(jīng)空腸輸注任何其他的食物。 急性胰腺炎時，糖代謝的主要特點是糖耐量受

12、損。這主要是由于靶細胞對胰島素的敏感性下降和胰島細胞受損所致的胰島素分泌減少引起的。因此經(jīng)靜脈給予大劑量葡萄糖可能會引起高糖血癥。這種糖耐量受損可通過給予外源性胰島素來解決而不會對受損的胰腺不利。而經(jīng)空腸輸注葡萄糖則對胰腺分泌的刺激非常小。急性胰腺炎腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用 盡管越來越多的研究表明早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可能為急性胰腺炎患者帶來更多的益處，但是腸外營養(yǎng)仍然是目前急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持的標(biāo)準(zhǔn)方法并得到廣泛應(yīng)用。然而就其改善患者營養(yǎng)狀況的效果來看，確實令人失望的。幾項較大規(guī)模的臨床研究中，急性胰腺炎患者進行腸外營養(yǎng)與沒有給予腸外營養(yǎng)者相比，前者似乎并不能為患者帶來臨床預(yù)后的益處。而且導(dǎo)管相

13、關(guān)的感染發(fā)生率卻顯著性增加。在比較早期支持還是晚期支持更好的一項研究中，認(rèn)為早期腸外營養(yǎng)支持僅有降低死亡率和減少手術(shù)需要的趨勢而并未獲得明確的益處。而且關(guān)于腸外營養(yǎng)帶來的導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥、嚴(yán)重的高糖血癥和一些代謝相關(guān)并發(fā)癥均有報道。尤其是一些輕型胰腺炎患者，禁食時間短，沒有必要給予長期的腸外營養(yǎng)。 在一些前瞻性的臨床實驗中，關(guān)于早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)支持效果的比較已經(jīng)進行。將輕度和中度胰腺炎病人隨機分成全腸外營養(yǎng)支持和經(jīng)鼻空腸管行全腸內(nèi)營養(yǎng)支持組，結(jié)果表明輕至中度急性胰腺炎給予腸內(nèi)營養(yǎng)安全可行，并且支持效果無統(tǒng)計學(xué)差異，同時腸外營養(yǎng)組的患者血糖值及醫(yī)療費用明顯增加。 輕中度胰腺炎營養(yǎng)治療方案

14、    第一階段（25天）     禁食     輸液     止痛        第二階段（37天）疼痛消失，淀粉酶下降     進食（由少到多，逐漸增加）     復(fù)合碳水化合物     中等量蛋白質(zhì)     低至中等量脂肪  

15、0;  第三階段：恢復(fù)正常進食，避免脂肪過多     重癥胰腺炎的營養(yǎng)治療方案     對那些重癥的、有并發(fā)癥的或需外科手術(shù)治療的病人，應(yīng)予早期營養(yǎng)支持以預(yù)防由營養(yǎng)缺乏帶來的不良后果。     輸液     盡可能通過空腸給予早期連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)（多肽類或免疫增強配方）     腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)并發(fā)癥或熱卡不夠時可補充PN     腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施時（如長時間腸麻痹），應(yīng)予PN，同時給予少量含脂肪少的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，

16、再根據(jù)腸道的耐受性持續(xù)輸入空腸營養(yǎng)（1020ml/h）     如能避免高甘油三酯血癥，靜脈輸注脂肪乳劑是安全的（10mmol/L）     營養(yǎng)液的內(nèi)容：能量推薦2535kcal/kg/d，蛋白質(zhì)氨基酸1.2-1.5g/kg/d，碳水化合物46g/kg/d，脂肪最多2g/kg/d。 急性胰腺炎恢復(fù)期的膳食營養(yǎng) 腹痛和嘔吐基本消失后，可先給予不含脂肪的純碳水化合物流食，包括米湯、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等。待胃腸道適應(yīng)后，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加過蘿粥、沖蛋清（不用含脂肪的蛋黃）。緩解后改為無脂肪（或極低脂肪）的半流食，內(nèi)容除流食食品外還

17、包括米粥、素面片、掛面、面包、餅干（少油）及少量碎軟蔬菜、水果等。 應(yīng)保持維生素供應(yīng)充足。 忌用引發(fā)胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。 禁止飲酒、忌暴飲暴食。 脂肪的攝入量可從嚴(yán)格限制（20克/日）過渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉(zhuǎn)能耐受時可輕度限制脂肪。必要時也可用中鏈甘油三酯取代部分長鏈甘油三酯，在烹調(diào)方法上多采用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調(diào)方法。 總結(jié)：任何類型的急性胰腺炎都需要輸液治療。對于輕中度的急性胰腺炎一般無需腸外營養(yǎng)或侵入性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對于重癥胰腺炎，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率、減少系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的持續(xù)時間和降低疾病總體的嚴(yán)重

18、程度，如果患者能夠耐受就應(yīng)推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)。但如果腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到預(yù)定營養(yǎng)支持效果時必須使用腸外營養(yǎng)，但應(yīng)注意輔助少量腸內(nèi)營養(yǎng)保持腸道粘膜的通透性。病情恢復(fù)能夠進食普通食物也要掌握由少到多，逐步添加的原則。 參考文獻 1、蔡威譯，臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會繼續(xù)教育專用課本（第二版），復(fù)旦大學(xué)出版社 2、Kalfarentzos F et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis:results of randomized prospective trial.Br J Sur