口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移的臨床病理學(xué)特征分析

1、口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移的臨床病理學(xué)特征分析摘要目的探討口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移的特征和規(guī)律，為臨床頸淋巴清掃術(shù)提供依據(jù)。方法對65例頸淋巴清掃術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，并與原發(fā)灶特征及淋巴結(jié)捫診狀況綜合分析。結(jié)果口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移率為46.2%，其中N0N1a病例轉(zhuǎn)移率為36.4%，N1bN2b轉(zhuǎn)移率為66.7%；上頜牙齦癌、口咽癌、舌癌、頜骨中央性癌及口底癌頸淋巴轉(zhuǎn)移率較高，而8例下頜牙齦癌無一例轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶腫瘤分化程度越低，轉(zhuǎn)移率越高；另外，對頸清掃標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)，7例腫大淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，但標(biāo)本中可見微轉(zhuǎn)移灶。結(jié)論口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶部位、分化程度及頸淋巴

2、結(jié)捫診斷狀況有關(guān)；對頸清掃物有必要行連續(xù)切片檢查。關(guān)鍵詞口腔腫瘤；頸淋巴轉(zhuǎn)移中分類號R739.8文獻(xiàn)標(biāo)識碼B文章編號1005-8664(2000)04-35-03 Clinicopathological study on patterns of cervicallymph metastasis from malignant tumor of oral and maxillofacial regionsLIAO Gui-qing, HUANG Hong-zhang, ZEN Rong-shen(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School

3、 of stomatology,Sun Yat-Sen University of Medical Sciences,Guangzhou,510060)AbstractObjectiveTo investigate the patterns of cervical lymphnode metastasis from malignant tumor of oral and maxillofacial regions,and the relationship between the clinicopathological feature of primary lesion and metastas

4、is.MethodsRoutine lymphnode sections and serial sections were performed on neck dissection specimens obtained from 65 patients with oral cancer、oropharyngeal cancer and central cancer of jaws.ResultsThe total rate of cervical lymphnode metastasis was 46.2% (30/65),the rate of occult metastasis witho

5、ut palpable lymphnode was 46.2%(10/26),that with palpable soft lymphnodes was 33.3%(14/21),and that with palpable hard、immovable lymphnodes was 66.7(14/21).The rate of cervical lymphnode metastasis from oropharyngeal cancer、cancer of upper gingiva、toungue cancer、cancer of floor of mouth and central

6、carcinoma of jaws was higher than that from other oral and maxillofacial region respectively.The cervical lymphnode metastasis rate of tumor with well differentiation was 27.0%(10/37),that with medium and low differentiation was 71.4%(20/21).Metastases were microscopically found in macroscopically s

7、welling lymph node in serial section from radical neck dissection in 7 out of 30 cases.ConclusionsCervical metastasis is closely related to the location、pathological differentiation of the primary lesion,and especially to the status of lymphnode.Serial section is necessary for every specimen to accu

8、rately detect the occult lymphnode metastasis.Key wordsoral and maxillofacial regions;malignant tumor;cervical lymphnode;metastasis惡性腫瘤的生物學(xué)特征之一是發(fā)生轉(zhuǎn)移。由于口腔頜面部淋巴循環(huán)豐富，這一區(qū)域的惡性腫瘤易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1。但是，針對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期診斷較為困難，以往有學(xué)者主張行選擇性(預(yù)防性)頸清掃術(shù)，但有相當(dāng)部分病例清掃術(shù)后未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，這就給病人造成額外創(chuàng)傷，同時也破壞了頸部淋巴組織正常的免疫防御功能2，3。術(shù)前正確判斷頸淋巴轉(zhuǎn)移狀況是制定治療方

9、案的基礎(chǔ)，本文通過分析口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移的特征和規(guī)律，為制定頸淋巴清掃術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)方案提供參考資料。材料和方法病例：1991年8月1999年8月中山醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科收治的口腔頜面部惡性腫瘤患者(全部行頸淋巴清掃術(shù))65例，男性35例、女性30例，年齡2782歲(平均51.7歲)；其中舌癌34例，下牙齦癌8例，頰癌、上牙齦癌3例，口底癌、頜骨中央性癌各4例，口咽癌5例，腭癌2例，腮腺癌1例；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌62例，腺樣囊性癌、惡性黑色素瘤及粘液表皮樣癌各1例。術(shù)前每例患者均測量原發(fā)灶浸潤塊，仔細(xì)進(jìn)行頸部捫診，初步估計淋巴結(jié)狀況。手術(shù)清掃標(biāo)本按分區(qū)逐個挑出肉眼可見的

10、所有淋巴結(jié)，分瓶送檢，并將剩余清掃物置福爾馬林液中固定72小時，進(jìn)行連續(xù)切片。統(tǒng)計分析方法：按原發(fā)灶部位、大小、病理分級及頸部淋巴結(jié)增殖狀況與頸淋巴轉(zhuǎn)移的病理診斷聯(lián)系起來，應(yīng)用SPSS8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果一、原發(fā)灶部位與轉(zhuǎn)移關(guān)系：上頜牙齦癌、口咽癌、舌癌、頜骨中央性癌及口底癌轉(zhuǎn)移較多，下牙齦轉(zhuǎn)移少，腭癌、腮腺癌由于病例數(shù)少尚不能判斷(表1)。表1腫瘤部位與頸淋巴轉(zhuǎn)移關(guān)系部位例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率(%)舌癌341647.1口底癌4250上頜牙齦癌33100下頜牙齦癌800頜骨中央性癌4250腭癌2150頰癌4125口咽癌5480腮腺癌11100合計653046.2二、原發(fā)灶大小與轉(zhuǎn)移關(guān)系：原

11、發(fā)灶直徑小于3.0cm者頸轉(zhuǎn)移率為37.1%，直徑大于3.0cm者轉(zhuǎn)移率為56.7%，P=0.115，差異無顯著性意義(表2)。 表2腫瘤大小與頸淋巴轉(zhuǎn)移關(guān)系直徑(cm)例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率(%)3.0351337.13.0301756.7n=652=2.478P=0.115三、原發(fā)灶腫瘤分化程度與轉(zhuǎn)移關(guān)系：高分化腫瘤頸淋巴轉(zhuǎn)移率為27.0%，中、低分化者為71.4%，P=0.0001，差異有高度顯著性意義(表3)。 表3腫瘤分化程度與轉(zhuǎn)移關(guān)系分化程度例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率(%)高分化371027.0中、低分化282071.4n=652=12.46P=0.0001四、頸淋巴結(jié)狀況與轉(zhuǎn)移關(guān)系(表4)：

12、組：頸部未捫及淋巴結(jié)的26例患者中術(shù)后證實(shí)轉(zhuǎn)移10例，轉(zhuǎn)移率38.5%；組：頸部捫及活動、質(zhì)軟淋巴結(jié)18例患者中術(shù)后證實(shí)轉(zhuǎn)移6例，轉(zhuǎn)移率33.3%；組：頸部捫及粘連、質(zhì)硬淋巴結(jié)的21例患者中術(shù)后證實(shí)轉(zhuǎn)移14例，轉(zhuǎn)移率66.7%。組與組比較，差異無顯著性意義(P=0.728)；組與+組比較，差異有顯著性意義(P=0.022)。由此可見，淋巴結(jié)狀況對于判斷是否轉(zhuǎn)移有相當(dāng)參考價值，捫及粘連、質(zhì)硬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)率大，而捫及活動、質(zhì)軟淋巴結(jié)與未捫及淋巴結(jié)意義相同。 表4頸淋巴結(jié)狀況與轉(zhuǎn)移關(guān)系分組淋巴結(jié)狀況例數(shù)轉(zhuǎn)移例數(shù)轉(zhuǎn)移率(%)未捫及(No)261038.5活動、質(zhì)軟、橢圓形淋巴結(jié) (N1a)18633.

13、3粘連、質(zhì)硬、圓球形淋巴結(jié)(N1b、N2b)211466.7注：n=65，與比較2=0.121,P=0.728;+與比較2=5.253,P=0.022五、清掃物普通病檢與連續(xù)切片檢查的比較：65例清掃標(biāo)本常規(guī)由手術(shù)醫(yī)師挑出肉眼可見淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)23例有轉(zhuǎn)移；但對清掃物進(jìn)行連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)有30例轉(zhuǎn)移，其中7例標(biāo)本常規(guī)淋巴結(jié)挑出病檢未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，但連續(xù)切片有微型轉(zhuǎn)移灶?？梢姡瑢η鍜呶飭渭冃辛馨徒Y(jié)病檢有可能導(dǎo)致漏診，須同時行連續(xù)切片檢查。 討論正確評估頸部淋巴結(jié)的狀況是治療口腔頜面惡性腫瘤的重要步驟之一，目前，臨床醫(yī)師主要采用觸診檢查來判斷是否轉(zhuǎn)移。隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展和腫瘤病理學(xué)、臨床解剖學(xué)的進(jìn)一步深入，

14、超聲、CT、MRI等檢查手段的介入4，5，6，特別是正電子發(fā)射斷層顯像(PET)的應(yīng)用7，8，為頸部淋巴結(jié)的術(shù)前診斷，特別是隱性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷提供了更客觀、更準(zhǔn)確的信息，在一定程度上提高了診斷準(zhǔn)確率，從而減少了選擇性頸清掃的盲目性。但是，迄今尚無完全準(zhǔn)確判斷微轉(zhuǎn)移灶的方法?；谶@一點(diǎn)，選擇性頸清掃術(shù)尚有存在的必要。目前，對選擇性頸清掃術(shù)的適應(yīng)證存在不同觀點(diǎn)，通過不斷摸索原發(fā)灶特征和轉(zhuǎn)移之間的規(guī)律，有利于選擇手術(shù)的最佳時機(jī)。大量資料表明，轉(zhuǎn)移的發(fā)生與原發(fā)灶部位、大小、分化程度、病理類型、病理分級及頸淋巴結(jié)狀況密切相關(guān)9-14。本研究中發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)灶部位有一定關(guān)系，上頜牙齦癌、口咽癌、

15、舌癌、頜骨中央性癌及口底癌頸轉(zhuǎn)移率較高，而下頜牙齦癌8例中無一例發(fā)生轉(zhuǎn)移。從原發(fā)灶大小來看，直徑(指浸潤塊大小)大于3.0cm者頸轉(zhuǎn)移率高于直徑小于3.0cm，者，但差異無顯著性意義(P0.05)，可能與病例數(shù)不足有關(guān)。不同分化程度的腫瘤轉(zhuǎn)移率差異明顯，中、低分化者較高分化者轉(zhuǎn)移率高。頸淋巴結(jié)狀況與轉(zhuǎn)移也有一定相關(guān)關(guān)系，一個或數(shù)個淋巴結(jié)增大，不能判斷是否轉(zhuǎn)移，但如伴有變硬、變圓、粘連時，則轉(zhuǎn)移可能性大。但是，仍有部分病例術(shù)前判斷為轉(zhuǎn)移而術(shù)后證實(shí)無轉(zhuǎn)移，況且有7例標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腫大變硬淋巴結(jié)常規(guī)病理切片無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶。因此，目前在臨床上對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前判斷仍不完全準(zhǔn)確。對頸癌淋

16、巴結(jié)的影像學(xué)檢查為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供了更客觀、更準(zhǔn)確的信息。研究表明4，5，6，雖然難以區(qū)分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)增生性淋巴結(jié)，但如淋巴結(jié)中心密度降低，則轉(zhuǎn)移機(jī)會大(可由腫瘤壞死、囊性變或角化造成)，在MRI T2 W1像上為增強(qiáng)高信號，在超聲中則為不均質(zhì)回聲或液化。淋巴結(jié)環(huán)狀增強(qiáng)是腫瘤在淋巴結(jié)內(nèi)生長使其表面血管化的結(jié)果，而淋巴結(jié)周圍脂肪層的消失往往提示腫瘤的包膜外侵襲，雖然淋巴結(jié)內(nèi)的放療后脂肪化生及細(xì)菌感染形成的膿腫，亦可造成淋巴結(jié)內(nèi)密度降低，但多位于周邊，而非中心密度降低。大量資料表明，CT、MRI、PET、B超結(jié)合針吸活檢診斷技術(shù)在一定程度上使頸部隱性轉(zhuǎn)移的診斷提高到臨床階段，特別是對咽后淋

17、巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷在口咽癌和下咽癌中有非常重要的地位，盡管如此，目前尚缺乏準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(特別是顯微性轉(zhuǎn)移)的方法，因此，在選擇治療方案時，應(yīng)結(jié)合各種與腫瘤轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析。本研究也發(fā)現(xiàn)，有7例患者的腫大淋巴結(jié)(甚至是腫大變硬、粘連的淋巴結(jié))病檢未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，而對清掃物的連續(xù)切片發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶。原因尚不清楚，可能與局部淋巴結(jié)的免疫狀況有關(guān)，即腫瘤抗原刺激淋巴結(jié)細(xì)胞淋巴(CNL)增殖，對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，清除進(jìn)入淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞；同時，由于淋巴細(xì)胞的激活、增殖導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。相反，淋巴結(jié)未能增大而查見腫瘤轉(zhuǎn)移，可能是淋巴結(jié)局部免疫反應(yīng)差，在淋巴細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的相互作用中，腫瘤細(xì)胞對淋巴

18、細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用(如分泌TGF-、PGE等)抑制了淋巴細(xì)胞的增殖。這一結(jié)果提示，淋巴結(jié)腫大并不是轉(zhuǎn)移的唯一標(biāo)準(zhǔn)；對頸清掃物進(jìn)行檢查時，不僅要挑出腫大淋巴結(jié)作病理活檢，也必須對清掃物行連續(xù)切片檢查，以提高確診率?；痦?xiàng)目：廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(984219，99089)作者簡介：廖貴清(1963-)，男，江西吉安人，博士，副教授，從事頜面外科專業(yè)。黃洪章(1953-)，男，廣東潮州人，博士生導(dǎo)師，教授，從事口腔頜面外科專業(yè)。廖貴清(中山醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院廣州 510060)黃洪章(中山醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院廣州 510060)曾融生(中山醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院廣州 510060)張志光(中山醫(yī)科大

19、學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院廣州 510060)鄭有華(中山醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院廣州 510060)楊小平(中山醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院廣州 510060)陳卓輝(中山醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院廣州 510060)參考文獻(xiàn)1，Som PM.Lymphnodes of the neck.Radiology,1987;165:5932，李學(xué)祥，景純，黃愛玉.323例口腔癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和頸清掃適應(yīng)證的探討.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，1991；5(1)：113，李金榮，楊宏宇.選擇性頸淋巴清掃術(shù)及其適應(yīng)證的評價.口腔醫(yī)學(xué)縱橫雜志，1996；12(4)：2064，Close LG,Merkel M,Vuitch MF,et al.Compu

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