應(yīng)用術(shù)中膽道鏡取Vater壺腹嵌頓結(jié)石

1、    應(yīng)用術(shù)中膽道鏡取Vater壺腹嵌頓結(jié)石丁福浩張智平葉慶衡劉金余 【摘要】目的探討術(shù)中經(jīng)膽道鏡以膽道活檢鉗取Vater壺腹嵌頓結(jié)石的可行性。方法對(duì)68例嵌頓于Vater壺腹部的結(jié)石,在纖維膽道鏡的直視下,以膽道活檢鉗為取石器器械,用提鉤、松動(dòng)提鉤或咬碎結(jié)石三種不同方法綜合處理取出嵌頓結(jié)石。結(jié)果術(shù)后全部病人恢復(fù)良好,無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論本技術(shù)操作簡(jiǎn)單,安全,效果確切。 【關(guān)鍵詞】Vater壺腹嵌頓結(jié)石膽道活檢鉗提鉤咬碎 我院自1991年6月至1997年底對(duì)68例膽總管下端Vater壺腹嵌頓結(jié)石的患者,經(jīng)膽道鏡以膽道活檢鉗為取石器械,用三種不同方法綜

2、合處理取出嵌頓結(jié)石,收到滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。 資料與方法 1.一般資料:68例膽總管下端Vater壺腹嵌頓結(jié)石患者,男性24例,女性44例,年齡2978歲。術(shù)前B超、CT明確診斷36例,術(shù)中經(jīng)膽囊頸管作膽管造影診斷18例(其中3例小切口膽囊切除術(shù)時(shí)查獲),14例有波動(dòng)性黃疸病史或膽總管增粗者,經(jīng)纖維膽道鏡檢查明確診斷。 2.取石方法:切開(kāi)膽總管(2例經(jīng)膽囊管)由纖維膽道鏡證實(shí)Vater壺腹嵌頓結(jié)石,根據(jù)結(jié)石嵌頓程度分別采用三種取石方法。 (1)結(jié)石嵌頓較松者:用膽道活檢鉗沿膽道側(cè)壁插入,約在膽道結(jié)石遠(yuǎn)端水平,緩慢張開(kāi)活檢鉗,迅速輕柔提拉活檢鉗,將嵌頓結(jié)石自Vater壺腹鉤回膽總管下段,并用網(wǎng)

3、籃取出結(jié)石。 (2)結(jié)石嵌頓較緊密者:這種病例難以沿膽道側(cè)壁插入活檢鉗,用活檢鉗在結(jié)石與膽道壁緊靠處,輕巧地做張開(kāi)及關(guān)閉動(dòng)作,同時(shí)必須環(huán)繞結(jié)石不斷更換膽道側(cè)壁的支撐點(diǎn),避免膽道側(cè)壁支撐點(diǎn)的固定而發(fā)生膽道損傷。如此反復(fù)操作,可使結(jié)石得以松動(dòng)或在Vater壺腹部轉(zhuǎn)動(dòng)后,活檢鉗頭端涂少許液體石蠟油,再用上述方法提鉤結(jié)石。 (3)不易松動(dòng)、嵌頓緊密的結(jié)石:這種病例用上述二種方法取石常無(wú)效,可采用活檢鉗直接"咬碎"結(jié)石,分塊取出。 結(jié)果 68例嵌頓結(jié)石都通過(guò)上述三種方法取出結(jié)石,其中2例經(jīng)膽囊管取石成功。68例中有42例用第一種方法取石,占本組病例的61%;19例用第二種方法取石占2

4、7%;7例用第三種方法取石,約占10%。無(wú)一例發(fā)生各種膽道損傷及膽道出血等并發(fā)癥。術(shù)后2周經(jīng)T形管膽管造影,全膽樹(shù)顯影,無(wú)殘留結(jié)石,造影劑順利進(jìn)入十二指腸,Oddi括約肌功能良好。 討論 膽總管經(jīng)十二指腸球部后方在胰頭與十二指腸降部之間向下,斜穿降部?jī)?nèi)后壁與胰管匯合后膨大而構(gòu)成Vater壺腹,開(kāi)口在十二指腸乳頭壺腹的長(zhǎng)度,約60%的人為0.30.6厘米。乳頭開(kāi)口處直徑約2.1毫米,而最窄的部位是胰、膽管的匯合處,其直徑僅1.9毫米,結(jié)石易嵌頓在此處。術(shù)中纖維膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn),膽總管下端比較窄小,又有膨大的Vater壺腹存在,小結(jié)石極有可能在Vater壺腹形成不進(jìn)不出的態(tài)勢(shì)而在該處嵌頓。在這種狀態(tài)

5、下,用一般的膽道取石鉗操作非常困難,首先是在較窄的膽總管下端,取石鉗不能充分張開(kāi);其次是這種操作不是在直視下進(jìn)行,帶有相當(dāng)大的盲目性及不準(zhǔn)確性,強(qiáng)行取石,潛伏著損傷膽道的危險(xiǎn)性。 Nora1認(rèn)為,對(duì)某些常規(guī)方法難以取出的嵌頓結(jié)石,在膽道鏡直視下亦有助于取出。采用纖維膽道鏡,在直視下能正確地了解膽管下端的走向及結(jié)石大小,明確結(jié)石嵌頓的程度及確切位置,從而有的放矢地借助于活檢鉗輕巧的操作,使嵌頓結(jié)石得以松動(dòng)用提鉤取出。即使對(duì)嵌頓緊密的結(jié)石,只要耐心、反復(fù)地用活檢鉗"鉗咬"結(jié)石某一點(diǎn),必定能使結(jié)石碎開(kāi)、嵌頓松動(dòng)而有效地取盡。采用這種取石技術(shù),由于減少了因結(jié)石嵌頓緊密,不得不施行O

6、ddi括約肌切開(kāi)取石成形術(shù)帶來(lái)的各種并發(fā)癥,使手術(shù)變得簡(jiǎn)單、安全。取出結(jié)石后,我們強(qiáng)調(diào)必須再作一次仔細(xì)的膽道鏡檢查,避免膽管內(nèi)結(jié)石殘留。 有學(xué)者借助于纖維膽道鏡,對(duì)膽總管下端開(kāi)口的觀察中發(fā)現(xiàn)各種原因致膽總管下端開(kāi)口損傷,使開(kāi)口呈不規(guī)則型和橫裂型時(shí),括約肌功能不良,多數(shù)合并腸液返流,細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率極高。在對(duì)Vater壺腹嵌頓結(jié)石處理時(shí),術(shù)中用一般膽道取石鉗盲目、強(qiáng)行取石,以及借助于硬性器械不恰當(dāng)?shù)赝茢D結(jié)石入十二指腸,可導(dǎo)致膽總管下端的損傷、出血,Oddi括約肌水腫以及括約肌撕裂傷,膽總管下段假道形成等危險(xiǎn)性并發(fā)癥出現(xiàn),使術(shù)后多發(fā)性膽管炎發(fā)生率明顯增高,假道穿通胰腺以后又可形成胰瘺等并發(fā)癥。另外,

7、用Bakes擴(kuò)張器推擠結(jié)石,有時(shí)Bakes擴(kuò)張器可從松軟的結(jié)石與膽管壁之間通過(guò),造成下端暢通的假象,以致術(shù)后結(jié)石殘留。有學(xué)者報(bào)道,膽總管一般器械取石后,殘石率可高達(dá)30%2,而采用作者所提出的取石方法,既消除了因盲目操作帶來(lái)的各種膽總管損傷的危險(xiǎn)性,又能在直視下準(zhǔn)確、有效地取出嵌頓結(jié)石,而且膽道鏡的應(yīng)用能使殘石率明顯降低。Escat等3報(bào)道,術(shù)中膽道鏡應(yīng)用可使殘石率降低至2.8%以內(nèi)。 術(shù)中經(jīng)膽道鏡活檢鉗取Vater壺腹嵌頓結(jié)石技術(shù),操作簡(jiǎn)單,易于掌握,效果確切。最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)安全,并不增加病人痛苦,無(wú)需昂貴的醫(yī)療器械及專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn),其實(shí)用性值得同道探討。 作者單位:201318上海市南匯縣周浦醫(yī)院普外科 參考文獻(xiàn) 1Nora PF,Berci G,Dorasio RA,et al.Operative choledochoscopy:Results of a prospective study in several institutions.Am J Surg,1977,133105110. 2馬利林,陳玉泉,沈洪薰,等.膽道鏡技術(shù)在肝膽胰術(shù)式選擇中的價(jià)值.中國(guó)普通外科雜志,1997,11343346. 3Escat J,Donad L