實用臨床護理“三基”應(yīng)知應(yīng)會

1、第二章急診科1. 護理人員如何對成批傷員進行快速分診 ? 常用顏色分診法，一般分紅、黃、綠、黑 4 種等級。(1) 第一優(yōu)先 (紅色標(biāo)志 ):傷員有生命危險，需立即處理(2) 第二優(yōu)先 (黃色標(biāo)志 ):傷員可能有生命危險，需盡早 處理。(3) 第三優(yōu)先 (綠色標(biāo)志 ):傷員有輕微的損傷，能行走。(4) 第四優(yōu)先 (黑色標(biāo)志 ):傷員已死亡。2. 心臟驟停的臨床表現(xiàn)是什么 ?(1) 意識突然喪失或伴有短暫抽搐。(2) 大動脈搏動消失。30秒(3) 呼吸呈嘆息樣或斷斷續(xù)續(xù)，常發(fā)生在心臟驟停后的 內(nèi)，隨后即呼吸停止。(4) 心音消失。(5) 瞳孔散大。(6) 皮膚灰白、發(fā)紺。3. 搶救心臟驟停者的生

2、存鏈包括哪些 ?(1) 立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)。(2) 盡早進行心肺復(fù)蘇，著重胸外按壓。(3) 快速除顫。(4) 有效的高級生命支持。(5) 綜合的心臟驟停后治療。4. 實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇應(yīng)包括哪幾點 ?(1) 按壓速率至少為 100 次/分。(2) 成人按壓幅度至少為5 cm;兒童和嬰兒的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3(兒童大約為5cm,嬰兒大約為4 cm)(3) 保證每次按壓后胸部回彈。(4) 盡可能減少胸外按壓的中斷 (4 J/kg但不超過 10J/kg或成人最大劑量。6. 復(fù)蘇時常用的藥物及給藥途徑有哪些 ?常用的藥物:血管加壓劑，常用腎上腺素、血管加壓素和阿 托品;抗心律

3、失常劑，如胺碘酮、利多卡因和硫酸鎂；碳酸 氫鈉。給藥途徑:外周靜脈途徑；骨髓腔途徑;氣管導(dǎo)管途 徑;中心靜脈途徑。7. 急性心肌梗死患者在急診常規(guī)實施的4項處理是什么 ?(1) 給氧,如果氧合血紅蛋白飽和度 94%,則無需為沒有呼吸窘迫癥狀的患者補充氧氣。(2) 硝酸甘油舌下含服、噴霧或靜脈滴注。(3) 阿司匹林 300 mg 嚼服。(4) 嗎啡靜注，可鎮(zhèn)靜止痛，對于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患 者，應(yīng)謹(jǐn)慎給予嗎啡。8. 如何對急診創(chuàng)傷患者進行初始評估 ?初始評估遵循ABCDE原則。A:固定頸椎及維持呼吸道通暢.B:維持呼吸及換氣功能；C:維持循環(huán)及控制出血；D:意識； E:暴露身體檢查及控制環(huán)境(

4、避免低溫)。9. 如何實施多發(fā)傷的急救護理 ? 多發(fā)傷的急救和護理應(yīng)遵循“先救命，后治傷”的原則，實施VIPCO程序。V:保持呼吸道通暢和充分給氧；1:輸液、輸血，擴充 血容量及細(xì)胞外液；P:對心泵功能的監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)和處理心源性休 克;C:控制出血；O:急診手術(shù)治療。10. 簡述電擊傷的急救護理措施。(1) 立即脫離電源。(2) 如心跳呼吸停止，立即心肺復(fù)蘇。(3) 心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律失常和高鉀血癥。(4) 局部治療，創(chuàng)面嚴(yán)格消毒、包扎。(5) 預(yù)防感染，糾正水、電解質(zhì)失衡，防治并發(fā)癥。11. 重癥中暑患者的緊急降溫護理措施是什么 ?主張物理降溫與藥物降溫聯(lián)合進行， 通常應(yīng)在 1h 內(nèi)使

5、直腸溫度 降至38C左右。(1)物理降溫措施包括：控制室溫在22-,-250C. o 頭部冰枕、冰帽降溫。全身降溫：冰袋、冰毯,4C生理鹽水灌腸、酒 精擦浴、靜脈輸人4C液體。(2)藥物降溫包括：人工冬眠治療；口 服解熱劑或使用消炎痛栓：靜脈滴注氫化可的松或地塞米松。12. 急性中毒的急救原則是什么 ?(1) 立即終止毒物的接觸和吸收。(2) 清除尚未吸收的毒物。(3) 促進已吸收毒物排出。(4) 特異性解毒劑的應(yīng)用。(5) 對癥治療。13. 治療有機磷農(nóng)藥中毒患者時如何判斷已達(dá)到阿托品化 ? 病人表現(xiàn)為 ：(1) 瞳孔擴大且不再縮小。(2) 口干，皮膚黏膜干燥。(3) 顏面潮紅。(4) 心率

6、增快，但 :左鎖骨巾線劍突水平處；胸導(dǎo)(C):胸 骨左緣第 4 肋問。2. 應(yīng)用心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)的注意事項有哪些 ?(1) 入ICU后即行12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖記錄，作為綜合分析心 臟電位變化的基礎(chǔ)。(2) 放置監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)電極時，必須留出并暴露一定范圍的心前 區(qū)，以不影響做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測和除顫時放置電極板。(3) 放置電極前應(yīng)清潔局部皮膚，以免影響心電監(jiān)測效果。(4) 應(yīng)選擇最佳的監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)，以獲得清晰的心電圖波形。(5) 注意避免各種干擾所致的偽差。3. 心電監(jiān)護儀心電波形的觀察要點有哪些 ?(1) 觀察心電圖是否有P波,P波是否規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)、高度和 寬度有無異常。(2) 觀察 QRS 波形是否正常，有

7、無漏搏。(3) 觀察 ST 段有無抬高或者降低，如有異常發(fā)現(xiàn)及時行床邊心電圖檢查以明確有無心肌缺血或心肌梗死的發(fā)生。(4) 觀察 T 波是否正常。(5) 注意有無異常波形出現(xiàn)。(6) 根據(jù)病情需要設(shè)置報警范圍，出現(xiàn)報警時需及時明確原 因，及時處理。4. 使用血管活性藥物的注意事項有哪些 ?(1) 使用血管活性藥物需用微量注射泵。(2) 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時 調(diào)整血管活性藥物的輸人速度和濃度。(3) 血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入。(4) 不要與測量中心靜脈壓及其他靜脈補液在同一靜脈管路。(5) 加強對輸注部位的觀察，避免藥液滲漏至血管外。(6) 同時使用多種藥物

8、時，應(yīng)注意藥物的配伍禁忌。5. 如何預(yù)防和處理人工氣道的意外拔管 ?(1) 正確地固定氣管插管和氣管切開管，每日檢查，并及時更 換固定膠布或固定帶，氣管一切開管固定帶應(yīng)系方結(jié)，固定節(jié)應(yīng) 系緊，與頸部的間隙不應(yīng)超過兩指。檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距降突2-4cm,過淺易脫出。(3)頸部較短的肥胖者，如氣管切開管較短 .則頭部活動時。 易使導(dǎo)管脫出至皮下組織及脂肪組織中，引起呼吸道梗阻，此類患者應(yīng)選用較長的氣管切開管( 4)對于煩躁或意識不清的患者， 宜用約束帶將其手臂固定防 止拔管。(5) 呼吸機管道不宜固定過牢，應(yīng)其有一定的活動范圍，以防 患者翻身或頭部活動時導(dǎo)骨被牽拉而脫出。6. 何謂人工

9、氣道 ?人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建 立的氣體通道。最常見的人工氣道是氣管插管(經(jīng)口、經(jīng)鼻 )和氣 管切開。7. 人工氣道吸痰時的特點及注意事項 ?(1) 吸痰管的選擇 :應(yīng)選擇光滑、遠(yuǎn)端有側(cè)孔、 長度足夠達(dá)到人 工氣道遠(yuǎn)端、且外徑不超過人工氣道內(nèi)徑一半的吸痰管。(2) 吸痰的負(fù)壓 :成人為 200-300 mmHg(3) 吸痰前必須預(yù)充氧氣，使體內(nèi)獲得氧儲備。(4) 吸痰管插到氣管插管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，避免過度抽吸 肺內(nèi)氣體引起肺萎縮。(5) 插入吸痰管過程中，如感到有阻力，則應(yīng)將吸痰管后退1-2 cm,以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。(6) 在吸痰管逐漸退出的過程中

10、打開負(fù)壓吸痰，抽吸時應(yīng)旋 轉(zhuǎn)吸痰管, 間斷使用負(fù)壓, 可減少黏膜損傷, 而且抽吸更為有效。(7 )吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)超過 10-15秒,從吸痰開始 到恢復(fù)通氣和氧合的時間不應(yīng)超過 20 秒。(8) 抽吸期間密切觀察心電監(jiān)護，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡?，應(yīng)立即停止吸痰，并吸入純氧。(9) 按需吸痰，頻繁過多的吸引易引起氣道黏膜損傷 ;痰液 多、黏稠時加強氣道濕化，加強翻身拍背。(10) 注意無菌操作。8. 吸痰時如何根據(jù)痰液性狀判斷痰液黏度及其臨床意義?不同黏度的痰液反映不同的臨床情況。痰液黏度分 3 度:(1) I 度(稀痰 ):痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上 無痰液滯留 ;提示

11、感染較輕，如量過多提示濕化過度。(2) II 度 (中度黏痰 ):痰的外觀較 I 度黏稠，吸痰后有少量痰 液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗于凈，提示有較明顯的感 染，需加強抗感染的措施。(3) III 度 (重度黏痰 ):痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管 常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水 沖凈。提示有嚴(yán)重感染或氣道濕化不足。9. 氣道濕化常用的方法有哪些 ?氣道濕化的評價標(biāo)準(zhǔn)是什么 ?方法:保證充足的液體供應(yīng)；使用加溫濕化器；濕熱 交換器，又稱人工鼻 :霧化吸入 ; 氣道沖洗。評價標(biāo)準(zhǔn):(1) 濕化滿意:痰液稀薄，能順利吸出或者咳出：人工氣道內(nèi)無痰栓;聽診氣道內(nèi)無干

12、鳴音或大量的痰鳴音；呼吸道通暢患者安靜。(2) 濕化過度:痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音較多;患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、經(jīng)皮血氧飽和度下降及心率、血壓改變等。(3) 濕化不足:痰液黏稠，不易咳出或者吸出；聽診氣道 內(nèi)有干鳴音；人工氣道內(nèi)可形成痰痂患者可出現(xiàn)突然的吸氣 性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏血氧飽和度下降等。10，人工氣道氣囊壓力監(jiān)測的意義有哪些 ?氣囊內(nèi)壓力的正 常值為多少 ?氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素。監(jiān)測意 義:氣囊充氣過多， 壓力過高， 會引起黏膜損傷 ；壓力過低則不能有 效地封閉氣囊與氣管問的間隙。正常氣囊壓力一般維持在 2

13、 5 -35 cmH2O11. 機械通氣時呼吸機常見的報警原因有哪些 ? 呼吸機高壓報警和低壓報警、呼吸機高通氣量報警和低通氣量報警、室息通氣報警、氧濃度監(jiān)測報警、呼吸頻率報警。12. 何為呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP )?如何預(yù)防 ?呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。 預(yù)防措施 :(1) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做好手衛(wèi)生、口腔護理。(2) 使用可吸引氣管內(nèi)導(dǎo)管，定期聲門下吸引，維持合適的氣 囊壓力。(3) 如無禁忌證，抬高床頭 30度45 度。(4) 定期呼吸機設(shè)備清潔，避免不必要的頻繁更換呼吸機管路，避免過度鎮(zhèn)靜，每口間斷喚醒(5) 呼吸機濕化液應(yīng)使用滅菌水，濕化液及濾紙

14、每天更換。(6) 及時傾倒冷凝水，集水杯保持在最低位。(7) 每大評估機械通氣的必要性 .減少機械通氣時間盡早撤 機、拔管。(8) 盡量減少使用 H2 受體拮抗劑、制酸劑。13. 如何評估患者的心理狀態(tài) ?患者可能存在的心理問題有 哪些?患者的心理狀態(tài)評估方法有 :(1) 觀察法:通過對患者的行為表現(xiàn)在自然狀態(tài)下進行觀察。(2) 會談法:有自然交談和結(jié)構(gòu)式交談，一般采用自然交談法。(3) 調(diào)查法:通過座談、詢問、問卷形式進行調(diào)介。(4) 心理測試法 :應(yīng)用心理學(xué)理論和技術(shù)對人們的心理狀態(tài) 和行為表現(xiàn)進行客觀標(biāo)準(zhǔn)評價，采用各種量表等?；颊呖赡艽嬖诘男睦韱栴}有：情緒休克;極度恐懼和緊 張；無效性否

15、認(rèn)：ICU綜合征;自我形象紊亂；憤怒與敵對;孤獨與憂郁：呼吸機依賴和ICU依賴。14. CPR術(shù)后高級生命支持有哪些？(1) 優(yōu)化心肺功能和重要臟器的灌注。(2) 轉(zhuǎn)移/運輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或ICU識別并治療冠狀動脈綜合征(ACS)和其他可逆病因。(3) 控制體溫以促進神經(jīng)功能恢復(fù)。(4) 預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙。15. 什么是血流動力學(xué)和血流動力學(xué)監(jiān)測 ?血流動力學(xué) :研究血液在心血管系統(tǒng)中流動的一系列物理學(xué) 問題，即流量、阻力、壓力之間的關(guān)系，主要觀察血液在循環(huán)中 的運動情況。血流動力學(xué)監(jiān)測 :指依據(jù)物理學(xué)的定律， 結(jié)合生理學(xué)和病理生 理學(xué)的概念，對循環(huán)中血液

16、運動的規(guī)律性進行定量地、動態(tài)地、連續(xù) 地測量和分析，并將這些數(shù)字反饋于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療 的指導(dǎo)，可分為無創(chuàng)傷性和有創(chuàng)傷性兩大類， 可以對患者心臟的前負(fù) 荷、后負(fù)荷心肌的收縮舒張功能做出客觀的評價，結(jié)合血氣分析，還 可以進行全身氧代謝的監(jiān)測。 是危重病患者循環(huán)功能監(jiān)測的重要組成 部分。16. 在機械通氣過程中，自主呼吸與機械通氣對抗的臨床表 現(xiàn)及處理措施有哪些 ?臨床表現(xiàn) :自主呼吸激動、呼吸頻率增快、與呼吸機不同步， 結(jié)果導(dǎo)致呼吸困難、 通氣不足或氣體交換不良。 清醒病人可表現(xiàn)為猛 烈地?fù)u頭，瘋狂地敲打床邊，甚至企圖自行拔掉氣管導(dǎo)管。呼吸機由 于氣道壓力過高而報警。處理措施 :首先

17、讓患者暫時脫離呼吸機，并用簡易呼吸器以純氧 進行人工呼吸；檢查心肺功能；檢查呼吸機；必要時做血氣分析，行X線 檢查確定氣管導(dǎo)管位置。是否存在肺部病變。針對病因進行處理:調(diào)整參數(shù)設(shè)置 ；調(diào)整呼吸模式，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥或肌肉松弛藥，以減弱自主呼吸17. 在機械通氣過程中，通氣不足的臨床表現(xiàn)及處理措施有 哪些?臨床表現(xiàn):呼吸急促、煩躁、出汗、發(fā)紺、與呼吸機不同步； 血氣分析：PaCO250mmHg,有或不伴有低氧血癥；頭痛、外 周血管擴張、意識淡漠。嚴(yán)重者可呈昏迷。處理措施:分析排除可能的外界影響因素；加強濕化： 充分吸引；必要時更換導(dǎo)管或套管，調(diào)整管道的位置等；外界因素去除仍有CO2潴留，調(diào)整機械通氣參數(shù)。18. 在機械通氣過程中，通氣過度的原因、臨床表現(xiàn)及處理措 施有哪些 ?原因 :主要因為控制通氣時，每分通氣量設(shè)置過高，通氣量過 大或呼吸頻率過快，使每分鐘通氣量增加明顯.CO2也隨之排出 過多。臨床表現(xiàn):動脈血氣分析Pa CO235mmHg患者出現(xiàn)興奮、 譫妄震顫、肌肉痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀。處理措施 :判斷產(chǎn)生過度通氣的最可能因索，并去除這些影響因素 ；凋整機械通氣參 數(shù):呼吸頻率、潮氣量、吸呼比。19. 在機械通氣過程中，低氧血癥的臨床表現(xiàn)及處理有哪些 ? 臨床表現(xiàn):動脈血氣分析 PaO260 mmHg.處理措施