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體檢醫(yī)院名稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表體檢日期：年 月曰姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)'氨酶乙肝外表抗原化驗員簽字：眼視右矯正右其它醫(yī)師簽字：力左視力左眼疾五耳聽右耳疾官力左科鼻及鼻 竇疾病咽喉其它以下局部請在符合的工程上用 Z/表示結(jié)果:1、健康良好2、般或較弱3、有慢性病主如有慢性病請繼續(xù)在以下符合的工程上用表示1 .心血管病6結(jié)核病檢結(jié)2.腦血管病73 .慢性呼吸系統(tǒng)病84. 慢性消化系統(tǒng)病95. 慢性腎炎糖尿病神經(jīng)或精神疾病 其它慢性病具體:果體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注nn機關(guān)意注冊機關(guān)蓋章見填報日期：年月日注：1.表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假2 .體檢后此表交注冊機關(guān)。3 . X線、心電圖、肝功能報告單請貼在反面。

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