PICC案例及 片定位分享

1、picc病例及病例及胸片定位分享胸片定位分享臺(tái)州醫(yī)院臺(tái)州醫(yī)院piccpicc小組小組 王衛(wèi)珍王衛(wèi)珍病例病例1一般資料一般資料n患者，男，71歲，臨海人，退休干部n住院號：00528760n入院時(shí)間：2009-6-2診斷：食管中下段鱗癌術(shù)后診斷：食管中下段鱗癌術(shù)后主訴：食管癌術(shù)后主訴：食管癌術(shù)后1月。月。 患者約2月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感，尤以進(jìn)食干飯硬食明顯，無吞咽困難，無胸悶胸痛，無嘔血黑便，無聲嘶嗆咳，無發(fā)熱盜汗。 1月前在本院行檢查提示食管壁局限性增厚，考慮食管癌，兩肺感染，左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移。胃鏡：食管距門齒約之間后壁部分左側(cè)壁隆起，糜爛。病理：（食道）鱗狀細(xì)胞癌（中分化）

2、。轉(zhuǎn)上海長海醫(yī)院，排除肺內(nèi)轉(zhuǎn)移后于.全麻下行經(jīng)左胸行“食管癌根治術(shù)”。術(shù)后病理：食管高至中分化鱗癌。 入院時(shí)一般情況入院時(shí)一般情況n神清，精神軟，消瘦，輕度咳嗽、咳痰，無進(jìn)食梗阻，但胃納差，無胸痛胸悶，無聲嘶嗆咳，生命體征平穩(wěn)。n入院后設(shè)胸部3d-crt放療，dt50gy/25f左右。并予營養(yǎng)補(bǔ)液對癥支持治療。(維生素/氨基酸/參麥針)n排除置管禁忌癥排除置管禁忌癥n于于6.22行行picc穿刺置管術(shù)穿刺置管術(shù) 選擇左肘下三橫指處正中靜脈穿刺進(jìn)針，導(dǎo)管送入40cm左右，送管稍有阻力，予退管至30cm，抬高肢體，后送管順利，置入管長52cm抽到回血，局部修剪，妥善固定。 攝胸片提示：picc導(dǎo)管

3、頭端位于上腔靜脈內(nèi)，平第5胸椎水平，輸液通暢。1、上腔靜脈壓迫綜合癥、上腔靜脈壓迫綜合癥2、穿刺側(cè)肢體已行放射治療、穿刺側(cè)肢體已行放射治療3、乳腺癌術(shù)后術(shù)側(cè)肢體、乳腺癌術(shù)后術(shù)側(cè)肢體4、穿刺局部瘢痕、感染、穿刺局部瘢痕、感染5、高凝狀態(tài)、出血性疾病、高凝狀態(tài)、出血性疾病6、外周無靜脈（相對）、外周無靜脈（相對）n6.25 picc穿刺點(diǎn)上方穿刺靜脈出現(xiàn)紅、腫、痛約8*5cm，考慮機(jī)械性靜脈炎，予熱敷、抬高患肢。1、靜脈炎發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率15.15%貴要靜脈（1-4%）正中靜脈（3-5%頭靜脈（10%）n6.26局部紅、腫、痛無好轉(zhuǎn)，予硫酸鎂濕敷，喜療妥外用。局部紅痛稍減輕，皮溫不高，但腫脹加

4、重，范圍約10*5cm，并出現(xiàn)條索狀硬結(jié)。機(jī)械性靜脈炎的處理機(jī)械性靜脈炎的處理熱敷（每次20-30分鐘，每天4次，連續(xù)3天）、冷熱敷交替、硫酸鎂濕敷、土豆片、喜療妥軟膏等，抬高患肢、休息，72小時(shí)不好轉(zhuǎn)，拔管。機(jī)械性靜脈炎原因機(jī)械性靜脈炎原因:穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)n6.27 血管b超顯示：左前臂皮下置管淺靜脈部分管腔血流信號消失（血栓形成？）穿刺點(diǎn)上方約4cm。 -請血管外科會(huì)診請血管外科會(huì)診n1繼續(xù)喜療妥或硫酸鎂外用n2低分子肝素鈣4100uih q12h；阿斯比林0.1qd口服。n3如情況加重需拔管，n但存在血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)。 禁熱敷及禁熱敷

5、及按摩按摩n經(jīng)抗凝治療之后，第二天患者局部紅腫熱痛好轉(zhuǎn)，但局部仍有輕度水腫，穿刺點(diǎn)滲血。n之后接連觀察1周，原局部腫脹部位消退，但沿血管走行方向上方又出現(xiàn)條索狀硬結(jié)，局部發(fā)紅。n下一步如何處理？n何時(shí)拔管？（7-3）越陳舊的血栓脫落的可能性越小。越陳舊的血栓脫落的可能性越小。3-4個(gè)月后的血栓基本不會(huì)脫落。個(gè)月后的血栓基本不會(huì)脫落。n7.5復(fù)查血管b超，結(jié)果顯示；左前臂皮下置管淺靜脈部分管腔血流信號消失（血栓形成？）穿刺點(diǎn)上方約7cm。n再次請血管外科會(huì)診：再次請血管外科會(huì)診：建議拔管，但有可能造成血栓脫落的危險(xiǎn)。n有醫(yī)生建議安放濾網(wǎng)：有醫(yī)生建議安放濾網(wǎng)：可預(yù)防脫落血栓造成肺栓塞，但成本較高，

6、放置過程中仍有風(fēng)險(xiǎn)。 提示：血栓在進(jìn)展提示：血栓在進(jìn)展n7.7決定給病人拔管。病人家屬簽字，請麻醉科、icu醫(yī)生到場，搶救物品準(zhǔn)備齊全。n給病人緩慢拔管，導(dǎo)管拔出順利，未出現(xiàn)栓塞癥狀。n第二天給病人進(jìn)行尿激酶溶栓。n病人癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。peripherally inserted central catheter - groshong piccn該病人是血栓形成嗎？n病人出現(xiàn)血栓的原因？n還有其他處理方法嗎？靜脈壁損傷靜脈壁損傷出現(xiàn)靜脈血栓的原因出現(xiàn)靜脈血栓的原因血流緩慢血流緩慢血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)備注：可發(fā)生深靜脈、淺靜脈備注：可發(fā)生深靜脈、淺靜脈血栓，發(fā)生率血栓，發(fā)生率1-4%導(dǎo)管型號與置

7、管導(dǎo)管型號與置管血管內(nèi)徑不匹配血管內(nèi)徑不匹配n6.19血常規(guī) wbc 3.6*109/l，pt148*109/ln7.1血常規(guī) wbc 3.6*109/l,pt137*109/ln凝血功能檢查 凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值正常、纖維蛋白原4.09g/l該病人發(fā)生血栓的原因該病人發(fā)生血栓的原因血管壁的損傷血管壁的損傷 血小板的聚集血小板的聚集對管子不適應(yīng)對管子不適應(yīng)產(chǎn)生靜脈內(nèi)膜炎產(chǎn)生靜脈內(nèi)膜炎血流緩慢血流緩慢血栓進(jìn)展血栓進(jìn)展血栓形成血栓形成處處 理理拔拔 管管溶溶 栓栓溶溶 栓栓拔拔 管管淺靜脈血栓：先溶栓再拔管。有關(guān)研究表明，淺靜脈血栓附著管壁，不易脫落。picc管本身有防止血小板聚集的作用。

8、如血栓附著管端，先溶栓，后拔管。預(yù)防預(yù)防n合理選擇導(dǎo)管型號合理選擇導(dǎo)管型號nins標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：n 在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最小在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最小型號的導(dǎo)管。型號的導(dǎo)管。n一次穿刺成功一次穿刺成功病例病例2簡要病史簡要病史n患者，男，46歲，因結(jié)腸癌術(shù)后1月余，要求第3次化療入院。入院時(shí)精神軟，全身淋巴結(jié)未及，無咳嗽、咳痰，無腹痛腹脹，高熱39.5度，右上臂picc管帶入?；颊咦栽V6-7在我院留置picc管，化療后于6-9出院。出院后3天，開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度達(dá)40度以上，反復(fù)不退。以為是感冒，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生抗炎治療10多天無好轉(zhuǎn)。于6-25來院治療。該患者出現(xiàn)發(fā)熱的原因

9、該患者出現(xiàn)發(fā)熱的原因n1、化療后白細(xì)胞降低，抵抗力低下合并感染？（化療方案：奧沙利鉑+5-fu化療泵）n2、picc導(dǎo)管感染？n6-22當(dāng)?shù)匮Ｒ?guī)示：wbc13.84*109；no :77。n入院即復(fù)查血常規(guī)，抽取血培養(yǎng)。n予拔除picc導(dǎo)管，留下取導(dǎo)管頭端做培養(yǎng)n給予抗生素治療。n6-27血培養(yǎng)：陰性n導(dǎo)管頭端培養(yǎng)：魯氏不動(dòng)桿菌+（革蘭氏陰性桿菌）n確認(rèn)：picc管感染。picc導(dǎo)管感染的原因?qū)Ч芨腥镜脑騨局部維護(hù)不到位，引起局部感染而繼發(fā)全身感染？（患者局部穿刺點(diǎn)無紅、腫等感染的表現(xiàn)）n穿刺時(shí)污染n導(dǎo)管接頭污染n靜脈滴注的藥物被污染n血行種植n導(dǎo)管的纖維蛋白鞘或形成血栓是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基。n沒有使用無菌技術(shù)n免疫缺陷提示導(dǎo)管相關(guān)感染的特點(diǎn)提示導(dǎo)管相關(guān)感染的特點(diǎn)v沒有其他明