變電站安全培訓(xùn)事故分析ppt課件

1、112主講內(nèi)容主講內(nèi)容3 34v事故v85的事故是由于違章違規(guī)導(dǎo)致的。v其中78的事故又是由習(xí)慣性違章造成的，習(xí)慣性違章已成為生產(chǎn)事故的罪魁禍?zhǔn)?。v電力行業(yè)有70%的人身死亡事故是習(xí)慣性違章造成的 。5一、習(xí)慣性違章的認(rèn)識(shí)一、習(xí)慣性違章的認(rèn)識(shí)6v 所謂習(xí)慣性違章，是指那些固守舊的不良作業(yè)傳統(tǒng)和工作習(xí)慣，違反安全工作規(guī)程的行為。這是一種長(zhǎng)期沿襲下來(lái)的違章行為，不是在一群人而是在幾群人身上反復(fù)發(fā)生，是經(jīng)常表現(xiàn)出來(lái)的違章行為。 71）妨礙貫徹執(zhí)行安全規(guī)程2）有很強(qiáng)的傳染力3）削弱人的警惕性4）是導(dǎo)致事故的必然因素。81）麻痹大意2）僥幸心理3）自以為是4）求快圖省事5）紀(jì)律觀念淡薄6）單純地追求效益

2、91）杜絕人身死亡2）重傷和誤操作事故的發(fā)生3）大幅度地減少人身輕傷。10二、典型案例討論二、典型案例討論11v事故經(jīng)過(guò)：v2004年5月27日上午9:00宋（傷者）操作小班（該小班2人，監(jiān)護(hù)人宋，44歲；操作人潘，37歲）接班。10:30分，宋到調(diào)度室接受操作任務(wù)。當(dāng)天的工作任務(wù)：城西站城7谷陽(yáng)線、城8支工線2條lOkV線路從檢修改運(yùn)行；配合10kV線路翻負(fù)荷操作（站內(nèi)lOkV分段從熱備用改運(yùn)行，站外拉開(kāi)一把桿刀）；lOkV分段從運(yùn)行改檢修：城13水廠線從運(yùn)行改檢修。10:30分宋在調(diào)度室接受任務(wù)后，先吃過(guò)午餐，于11:00到達(dá)城西站。由于兩人都帶有解鎖鑰匙，且曾經(jīng)有過(guò)12v擅自解鎖的經(jīng)歷（

3、據(jù)了解兩人于03年9月組成操作小班時(shí)，宋就給了潘一把五防解鎖鑰匙，鑰匙來(lái)源于變電站五防改造施工現(xiàn)場(chǎng)），因此當(dāng)12:02到控制室接受調(diào)度城13水廠線操作指令后，兩人即在模擬圖板上進(jìn)行不需要電腦鑰匙操作步驟回送的狀態(tài)修改，隨后到開(kāi)關(guān)室內(nèi)將操作票放在一邊，邊錄音邊解鎖操作。在一起執(zhí)行完“取下城13水廠重合閘壓板、拉開(kāi)城13水廠開(kāi)關(guān)、拉開(kāi)城13水廠線路隔離開(kāi)關(guān)”操作步驟后，兩人分開(kāi)，操作人在城13水廠線隔離開(kāi)關(guān)間衛(wèi)柜打開(kāi)網(wǎng)門(mén)掛接地線，監(jiān)護(hù)人宋則徑直走到城13水廠母線側(cè)13v隔離開(kāi)關(guān)間隔柜，在沒(méi)有拉開(kāi)城13水廠母線側(cè)隔離開(kāi)關(guān)的情況下解鎖打開(kāi)隔離開(kāi)關(guān)間隔柜網(wǎng)門(mén)，又未驗(yàn)電直接在開(kāi)關(guān)母線側(cè)掛接地線，造成10k

4、V二段母線相間短路，引起2號(hào)主變過(guò)流跳閘，監(jiān)護(hù)人宋被電弧嚴(yán)重灼傷。14v 1、操作人員安全意識(shí)淡漠，不顧公司三令五申，仍我行我素私藏解鎖鑰匙，且工作嚴(yán)重違反調(diào)度操作規(guī)程、安全規(guī)程，野蠻操作，在整個(gè)操作過(guò)程中不使用操作票、私自解鎖操作、跳項(xiàng)操作、失去監(jiān)護(hù)操作，不驗(yàn)電就掛接地線。v2、充分反映出技術(shù)紀(jì)律和規(guī)章制度的執(zhí)行極其松懈，行政管理、監(jiān)督不到位，各級(jí)人員在落實(shí)安全責(zé)任制、貫徹執(zhí)行制度、措施、要求時(shí)，存在落實(shí)不到位、檢查不細(xì)致、管理有漏洞的現(xiàn)象。 暴露問(wèn)題：15v 1、加強(qiáng)安規(guī)學(xué)習(xí)，通過(guò)事故案例的分析，提高運(yùn)行人員的安全意識(shí)，提高工作責(zé)任心。v2、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)倒閘操作的演練，提高運(yùn)行人員倒閘操作的規(guī)

5、范性。 v3、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。v4、嚴(yán)格按解鎖鑰匙的使用規(guī)定使用解鎖鑰匙。v5、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)職責(zé)，在工作中切實(shí)起著監(jiān)護(hù)作用。防范措施：1617v事故經(jīng)過(guò)：v 事故前運(yùn)行方式：500kV臨汾變電站500kV第一、二、三串正常方式，經(jīng)#l主變與220kV系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)運(yùn)行。220kVA母運(yùn)行，#l主變201、汾絳線262、汾聞I回263、汾聞II回264、汾里I回265、汾里II回266、汾新線271、汾喬線273、汾鄭線276開(kāi)關(guān)上A母運(yùn)行；B母和C母檢修。 18v6月4日20時(shí)，臨汾500kV站進(jìn)行#2主變擴(kuò)建工程調(diào)試驗(yàn)收工作，變電站運(yùn)行人員配合施工單位進(jìn)行傳動(dòng)270間隔“五防”功能調(diào)試，需要

6、斷開(kāi)220KVC母線上的2C10、2C20、2C30三組接地閘刀。電科院工作負(fù)責(zé)人通知站長(zhǎng)王，王安排焦、崔操作，焦在模擬盤(pán)上進(jìn)行模擬操作后，程序傳不到電腦鑰匙上，焦遂認(rèn)為是五防系統(tǒng)有問(wèn)題，王便把解鎖鑰匙交給焦，焦、崔二人去現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行操作。在分別拉開(kāi)2C10、2C20閘刀后，天氣突變下起大雨?；琶χ欣@過(guò)圍欄去操作2C30閘刀時(shí)，誤走19v2A50接地閘刀位置（2A50接地閘刀在斷位），20時(shí)12分，焦、崔二人在沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)設(shè)備編號(hào)、閘刀狀態(tài)的情況下，誤合2A50閘刀，造成220kVA母經(jīng)2A50接地閘刀對(duì)地放電，致使220kV母差保護(hù)動(dòng)作，切除A母所帶開(kāi)關(guān)。同時(shí)，造成220kV里村、絳縣變電站22

7、0kV側(cè)電源中斷，llOkV系統(tǒng)孤網(wǎng)運(yùn)行，低頻低壓裝置動(dòng)作切除106MW，僥幸未造成人身傷害和設(shè)備損壞。v20:39中調(diào)令合汾新線271開(kāi)關(guān)對(duì)220kVA母充電，恢復(fù)所有出線負(fù)荷，21:36220kVA母線恢復(fù)正常運(yùn)行方式。 20v 1、監(jiān)護(hù)人員和操作人員嚴(yán)重違反安規(guī)的有關(guān)規(guī)定，在拉開(kāi)三組閘刀的情況下沒(méi)有填寫(xiě)倒閘操作票，沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)設(shè)備編號(hào)和狀態(tài)，不認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，工作中跨越安全遮攔，導(dǎo)致誤走間隔，任意蠻干，將分接地閘刀誤執(zhí)行為合接地閘刀是造成本次事故的直接原因。v2、執(zhí)行省公司有關(guān)防誤閉鎖管理規(guī)定不嚴(yán)格，在拉開(kāi)2C10、2C20、2C30任務(wù)時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真地查清電腦鑰匙不能接受數(shù)據(jù)的原因

8、，想當(dāng)然地認(rèn)為擴(kuò)建期間微機(jī)閉鎖可能不能使用，站長(zhǎng)沒(méi)按規(guī)定暴露問(wèn)題：21v程序批準(zhǔn)解鎖鑰匙使用，沒(méi)有進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析與控制，隨意進(jìn)行解鎖操作，微機(jī)閉鎖管理混亂是造成本次事故的又一個(gè)直接原因。v3、操作人員行為隨意性大，安全第一的思想沒(méi)有牢固樹(shù)立，只考慮工作進(jìn)度，不進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，配合調(diào)試工作事先沒(méi)告知當(dāng)值人員，工作人員盲目自信，對(duì)特定條件下操作的危險(xiǎn)性估計(jì)不足，當(dāng)外部環(huán)境變化時(shí)，為趕進(jìn)度忽視安全，致使忙中出錯(cuò)，走錯(cuò)間隔、誤合地刀。v本次事故暴露出臨汾供電分公司安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱、安全管理不到位、違章現(xiàn)象屢禁不止、現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)措施不完善、人員安全責(zé)任不落實(shí)等一系列22v問(wèn)題。v(1)責(zé)任心不強(qiáng)，違章、

9、違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重。這次誤操作事故就是一系列違章所造成的。暴露了運(yùn)行人員忽視安規(guī)有關(guān)規(guī)定，操作馬虎了事，違章操作，也反映了臨汾供電分、公司進(jìn)行反違章不嚴(yán)，糾察力度不夠。v(2)暴露出運(yùn)行人員對(duì)五防系統(tǒng)的性能掌握深度不夠，是否需要使用解鎖鑰匙沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素分析、控制措施流于形式，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)關(guān)鍵點(diǎn)、關(guān)鍵部位存在的安全隱患關(guān)注不夠，安全管理過(guò)程中對(duì)人的管理手段不多、效果不好。23v(3)執(zhí)行省公司有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施規(guī)范不嚴(yán)格，安全遮攔不完整，沒(méi)有按照省公司的全封閉作業(yè)要求進(jìn)行布置，將運(yùn)行設(shè)備、檢修設(shè)備有效完全隔離，沒(méi)有起到到規(guī)范人員活動(dòng)范圍作用，在保證安全措施落實(shí)到執(zhí)行層這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)上做的不細(xì)、不實(shí)

10、。v(4)臨汾分公司各級(jí)單位沒(méi)有認(rèn)真履行人員責(zé)任制，把關(guān)制度沒(méi)得到認(rèn)真的落實(shí)，對(duì)人員的到位標(biāo)準(zhǔn)和行為規(guī)范要求不嚴(yán)，自身監(jiān)督、管理不到位。v(5)暴露臨汾分公司對(duì)500kV站增容工程調(diào)試工作管理、協(xié)調(diào)不力，組織措施落實(shí)不到位，調(diào)試工作無(wú)明確計(jì)劃，配合調(diào)試任務(wù)的接受、許可和操作等環(huán)節(jié)失去控制，工作隨意性大。24v 1、加強(qiáng)安規(guī)學(xué)習(xí)，通過(guò)事故案例的分析，提高運(yùn)行人員的安全意識(shí)，提高運(yùn)行人員的工作責(zé)任心。v2、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)倒閘操作的演練，提高運(yùn)行人員倒閘操作的規(guī)范性。 v3、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。v4、加強(qiáng)對(duì)解鎖鑰匙的使用管理，嚴(yán)禁擅自解鎖。使用解鎖鑰匙時(shí)，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，落實(shí)把關(guān)措施，嚴(yán)格監(jiān)督 。v5、加

11、強(qiáng)監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)職責(zé)，在工作中切實(shí)起著監(jiān)護(hù)作用。防范措施：2526v事故經(jīng)過(guò)：v 1月14日11時(shí)13分，500kV民豐變乙值值班員按調(diào)度命令執(zhí)行“604母聯(lián)斷路器、220kV I母及614TV由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”的操作任務(wù)。在操作到第54項(xiàng)合上220kV I母610-2接地閘刀時(shí)，監(jiān)護(hù)人、操作人錯(cuò)誤地走到220kVII母640-1接地闡刀處，未經(jīng)驗(yàn)電，未經(jīng)“唱票、復(fù)誦”，未經(jīng)“三核對(duì)”，通過(guò)解鎖誤將II母接地閘刀640-1合上，造成II母帶電合地刀，II母母差保護(hù)動(dòng)作切除故障，II母停電，9條出線開(kāi)關(guān)和主變610開(kāi)關(guān)全部跳閘停電。 27v 運(yùn)行人員在倒閘操作過(guò)程中，未唱票、復(fù)誦，沒(méi)有核對(duì)開(kāi)關(guān)、閘刀名

12、稱(chēng)、位置和編號(hào)就盲目操作，違反了省公司“關(guān)于防止電氣誤操作事故禁令”中關(guān)于“驗(yàn)電，唱票復(fù)誦和三核對(duì)”的規(guī)定，違反了安規(guī)第22條：“操作前應(yīng)核對(duì)設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)和位置，操作中還應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制”的規(guī)定。并且在合接地閘刀前沒(méi)有驗(yàn)電，是造成事故的直接原因。 事故原因及暴露問(wèn)題：28 l、操作人員責(zé)任心不強(qiáng)，違章、違紀(jì)現(xiàn)象嚴(yán)重。這次誤操作就是一系列違章所造或。v2、對(duì)防誤裝置管理和萬(wàn)能鑰匙的管理不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)操作人員對(duì)具體措施執(zhí)行落實(shí)不到位。v3、危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控措施未到位，操作標(biāo)準(zhǔn)化與危險(xiǎn)點(diǎn)分析流于形式的現(xiàn)象還相當(dāng)嚴(yán)重。v4、防誤裝置缺陷沒(méi)有及時(shí)處理，防誤裝置因設(shè)計(jì)方面原因，民豐變?cè)诤?20kV母線地

13、刀操作中需解鎖的問(wèn)題一直未解決。事故暴露出：29v5、違反了電力安全工作規(guī)程第23條關(guān)于“特別重要和復(fù)雜的倒閘操作，由熟練的值班員操作，值班負(fù)責(zé)人或值長(zhǎng)監(jiān)護(hù)”的規(guī)定，擔(dān)任監(jiān)護(hù)的是一名正值班員，不是值班負(fù)責(zé)人或值長(zhǎng)。事故暴露出：30v 1、建立和完善現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)制度，分層分級(jí)，明確責(zé)任，強(qiáng)化變電站的現(xiàn)場(chǎng)操作把關(guān)。v2、加強(qiáng)和規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)測(cè)和控制工作。v3、加強(qiáng)電氣倒閘操作的規(guī)范化培訓(xùn)和考試，強(qiáng)力推行變電運(yùn)行倒閘操作行為標(biāo)準(zhǔn)。v4、加強(qiáng)設(shè)備缺陷的閉環(huán)管理。 v5、加強(qiáng)變電站的管理工作。v6、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)人的監(jiān)護(hù)職責(zé)，在工作中切實(shí)起著監(jiān)護(hù)作用。防范措施：3132v事故經(jīng)過(guò)：v 4月22日10：15分

14、，供電公司220kV淌溝變3512淌天一線進(jìn)行更換保護(hù)、涂RTV工作結(jié)束后，3512淌天一線恢復(fù)供電。13:07分，蘭州地調(diào)#200504545令：“將3512淌天一線由35kV甲母倒至35kV乙母運(yùn)行”；操作程序：“采取停電方式操作”。操作人楊未理解，填寫(xiě)了操作步驟錯(cuò)誤的操作票，監(jiān)護(hù)人向進(jìn)行了審核。13:21分，在倒閘操作中，操作人員先拉開(kāi)3512開(kāi)關(guān)，合上3512乙閘刀（錯(cuò)誤操作，用閘刀將兩母線并列33v，然后拉開(kāi)3512甲閘刀，造成帶環(huán)流拉閘刀，弧光引起3512甲閘刀三相短路，#2、#3主變后備保護(hù)動(dòng)作，3502、3503開(kāi)關(guān)跳閘，35kV甲、乙母線失壓；14:25分，合上3502開(kāi)關(guān)，

15、用#2主變向35kV乙母線充電正常。15:34分，恢復(fù)35kV出線供電。事故損失電量：8.49萬(wàn)kwh，事故同時(shí)造成操作人員楊、監(jiān)護(hù)人向被弧光灼傷的輕傷事故。 34v1、沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”和現(xiàn)場(chǎng)操作規(guī)程。操作人、監(jiān)護(hù)人模擬操作預(yù)演不嚴(yán)肅，在微機(jī)五防閉鎖系統(tǒng)提示錯(cuò)誤時(shí)，擅自使用萬(wàn)用鑰匙解鎖操作。v2、操作人、監(jiān)護(hù)人沒(méi)有嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行操作，在操作時(shí)沒(méi)有帶絕緣手套，自我保護(hù)意識(shí)不牢固。v3、調(diào)度下令行為不規(guī)范，調(diào)令不清楚明了，調(diào)度人員對(duì)操作的協(xié)調(diào)控制力不夠，經(jīng)驗(yàn)不足。v4、老式的戶(hù)內(nèi)配電裝置使用網(wǎng)狀遮欄，在發(fā)生短路時(shí)不能起到防護(hù)作用，造成人員傷害。 事故原因及暴露問(wèn)題：35v l、嚴(yán)格執(zhí)行倒閘

16、操作各項(xiàng)規(guī)程制度，操作時(shí)必須按規(guī)范化操作步驟進(jìn)行操作。v2、正式操作前，必須在防誤閉鎖模擬圖進(jìn)行模擬，驗(yàn)證操作程序正確。在模擬操作中發(fā)生疑問(wèn)，必須認(rèn)真分析并匯報(bào)站長(zhǎng)（值長(zhǎng)），找出原因后再進(jìn)行下一步操作。v3、微機(jī)防誤、機(jī)械防誤裝置的解鎖鑰匙必須封存保管，使用時(shí)必須經(jīng)站長(zhǎng)或副站長(zhǎng)（值長(zhǎng)）同意，按規(guī)定程序?qū)徟炞趾蟛拍苁褂?，且必須有第二監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，方可進(jìn)行解鎖操作，嚴(yán)禁隨意解除閉鎖裝置。防范措施：36v 4、繼續(xù)加大對(duì)運(yùn)行人員技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。針對(duì)操作中不帶絕緣手套、解鎖鑰匙使用管理不嚴(yán)等各種習(xí)慣性違章行為，要堅(jiān)決予以制止并嚴(yán)肅處理。v5、加強(qiáng)調(diào)度人員專(zhuān)業(yè)、規(guī)程方面的培訓(xùn)，培養(yǎng)調(diào)度人員對(duì)系統(tǒng)操

17、作的宏觀把握能力；規(guī)范調(diào)度術(shù)語(yǔ)，加強(qiáng)對(duì)調(diào)度指令的規(guī)范化管理。v6、加強(qiáng)工作前危險(xiǎn)點(diǎn)的分析工作。 防范措施：3738v事故經(jīng)過(guò)：v 5月21日，按照檢修計(jì)劃，安排llOkV高韋II線路開(kāi)關(guān)、電流互感器、耦合電容器、線路保護(hù)及線閘刀進(jìn)行檢修、預(yù)試工作。16時(shí)43分工作結(jié)束，渭南地調(diào)調(diào)度員首先命令高明變電站拆除了llOkV高韋II線路接地線。16時(shí)45分，又命令110kV韋莊變電站：“韋高II線由檢修轉(zhuǎn)冷備用，即拆除1140韋高II線路接地線”。值班負(fù)責(zé)人鄧接令后，即命令值班員賈、張進(jìn)行操作，賈為監(jiān)護(hù)人，張為操作人，兩人按照填寫(xiě)39v好的操作票在模擬屏上模擬操作后，16時(shí)48分開(kāi)始進(jìn)行實(shí)際操作，在現(xiàn)

18、場(chǎng)操作中賈幫助扳閉鎖鑰匙，張進(jìn)行操作。16時(shí)52分操作完畢，即報(bào)告值長(zhǎng)匯報(bào)命令執(zhí)行完畢。l7時(shí)23分，高明變按照調(diào)令合上1140高韋II線開(kāi)關(guān)向線路送電時(shí)，高韋II線手合加速保護(hù)動(dòng)作，開(kāi)關(guān)跳閘。與此同時(shí)，韋莊變電站值班負(fù)責(zé)人鄧在控制室聽(tīng)到室外有異常響聲，隨即進(jìn)行設(shè)備檢查，發(fā)現(xiàn)llOkV韋高II線接地閘刀未拉開(kāi)，拉桿與拐臂的焊接處斷開(kāi)，造成llOkV高韋II線帶接地閘刀送電的惡性誤操作事故。40v 造成本次事故的直接原因是llOkV韋莊變電站運(yùn)行值班人員未認(rèn)真執(zhí)行倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作時(shí)思想不集中，造成檢查項(xiàng)目漏項(xiàng)，在接地閘刀拉桿與拐臂焊接處斷裂、接地閘刀未與主設(shè)備觸頭完全斷開(kāi)的情況下，誤認(rèn)為

19、接地閘刀已拉開(kāi)，并匯報(bào)調(diào)度操作結(jié)束，導(dǎo)致本次惡性誤操作事故的發(fā)生。 事故原因及暴露問(wèn)題：41v1、韋莊變當(dāng)值值班人員未認(rèn)真執(zhí)行倒閘操作的規(guī)定，操作后不檢查核對(duì)閘刀實(shí)際應(yīng)置，操作票項(xiàng)目漏項(xiàng)；v2、當(dāng)值值長(zhǎng)沒(méi)有按規(guī)定到位，對(duì)操作的正確性未進(jìn)行復(fù)核；v3、未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作中唱票復(fù)誦、項(xiàng)目檢查和復(fù)查制度。 事故暴露出：42v l、嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，把“兩票三制”的內(nèi)容落實(shí)到具體工作實(shí)際過(guò)程中；v 2、嚴(yán)格按照電業(yè)安全工作規(guī)程倒閘操作中模擬操作、唱票復(fù)誦、項(xiàng)目檢查和復(fù)查的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；v 3、結(jié)合調(diào)規(guī)、事故調(diào)查規(guī)程、新安規(guī)兩票執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開(kāi)展規(guī)范化操作；v 4、加強(qiáng)職工安全思想意識(shí)教育，提高工作

20、責(zé)任心。 防范措施：4344v事故經(jīng)過(guò)：v 2003年5月3日吳莊站按計(jì)劃進(jìn)行1 1 2單元及l(fā)lOkV-4母線綜合檢修。14：25全部工作結(jié)束。14：31調(diào)度下令：“l(fā)lOkV-4母線由檢修轉(zhuǎn)正常方式”。15：00值班人員操作到合#145時(shí)（給llOkV-4母線空充電），#l、#2變llOkV側(cè)復(fù)合電壓閉鎖過(guò)流保護(hù)動(dòng)作，#101、#102掉閘，llOkV母線全停。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)1121誤合，造成llOkV-4母線經(jīng)112-1、112-17短路。值班人員拉開(kāi)112-1后，檢查110KV設(shè)備無(wú)異常，立即向區(qū)調(diào)匯報(bào)。16：1945v將llOkV母線恢復(fù)到正常運(yùn)行方式。經(jīng)調(diào)查檢修人員在工作結(jié)束后沒(méi)有將1

21、12-1刀閘放在原拉開(kāi)位置，運(yùn)行人員未認(rèn)真核對(duì)設(shè)備位置，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)112-1在合位，當(dāng)運(yùn)行人員合#145時(shí)將112-17經(jīng)112一1合入4母線，造成母線短路。（根據(jù)調(diào)規(guī)第2.2.3.3條規(guī)定，定為電網(wǎng)設(shè)備中斷安全記錄事故。） 46v 在停電操作后，llOkV母差保護(hù)出現(xiàn)斷線閉鎖信號(hào)后當(dāng)值人員未能及時(shí)復(fù)歸保護(hù)，使llOkV母差保護(hù)處于退出狀態(tài)，不能正確切除#145開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。 事故原因及暴露問(wèn)題：47v l、加強(qiáng)職工的責(zé)任心教育，開(kāi)展自覺(jué)執(zhí)行規(guī)章制度的安全教育，落實(shí)責(zé)任制，糾正工作中不良習(xí)慣，規(guī)范工作票終結(jié)和驗(yàn)收檢查手續(xù)。 v2、加強(qiáng)運(yùn)行人員監(jiān)盤(pán)工作。v3、加強(qiáng)運(yùn)行人員在現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)的三核對(duì)

22、意識(shí)。v4、加強(qiáng)運(yùn)行人員在準(zhǔn)備操作票前現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀態(tài)的核實(shí)工作。防范措施：4849v事故經(jīng)過(guò)：v 5月24日，21:15調(diào)度通知做操作準(zhǔn)備，填寫(xiě)操作票三張：v1)合上2245、拉開(kāi)2215；v2）合上3451、3452；v3）拉開(kāi)3011、3012、 35kV-41母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)備用（3011不倒走）、35kV -42母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)備用（3012不倒走），v5月24日，23:05調(diào)度下達(dá)操作令，經(jīng)予演后操作50 完成了合上2245，拉開(kāi)2215，合上3451、3452命令，在執(zhí)行拉開(kāi)3011、3012之操作時(shí)，首先拉開(kāi)3011并檢查了3011確已拉開(kāi)、在準(zhǔn)備拉開(kāi)3012時(shí)，操作監(jiān)護(hù)人王，突然提出疑問(wèn)

23、，對(duì)拉開(kāi)3012有疑意，便和操作人謝講，謝也沒(méi)認(rèn)真思考，便隨聲復(fù)合說(shuō)也認(rèn)為不對(duì)，兩人即沒(méi)認(rèn)真重新核對(duì)運(yùn)行設(shè)備和弄清情況的條件下，擅自改變了操作票中的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，去拉開(kāi)3021開(kāi)關(guān)，造成35kV 35-41、35-51母線全停電。5152v 1操作人員，對(duì)操作任務(wù)目的不十分明確以致在操作中發(fā)生疑問(wèn)。v 2事故的根本原因違反電業(yè)安規(guī)（發(fā)電廠、變電所部分）中第二章第三節(jié)第24條規(guī)定：操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票，不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置”。這次操作中，監(jiān)護(hù)人提出疑問(wèn)也不弄清實(shí)際情況擅自決定更改操作項(xiàng)目?jī)?nèi)容是一起嚴(yán)重的違規(guī)行為。正

24、是由于這樣的違規(guī)行為才造成誤操作發(fā)生。事故原因及暴露問(wèn)題：53v可見(jiàn)習(xí)慣性違章違紀(jì)行為，在我們某些運(yùn)行人員的生產(chǎn)活動(dòng)中還十分嚴(yán)重，必須認(rèn)真予以糾正。v 3把關(guān)，監(jiān)護(hù)工作沒(méi)有落到實(shí)處，事故發(fā)生前把關(guān)人，監(jiān)護(hù)人均在現(xiàn)場(chǎng)但在操作中都沒(méi)能起到把關(guān)，監(jiān)護(hù)作用，更值得一提的是誤操作發(fā)生時(shí)，進(jìn)行把關(guān)的工區(qū)運(yùn)行副主任，公司總工均在現(xiàn)場(chǎng)但都沒(méi)能制止這次誤操作事故，反映了他們把關(guān)不到位。54v 請(qǐng)同學(xué)們思考并回答防范措施：5556v事故經(jīng)過(guò)：v 12月28日按檢修計(jì)劃安排武清220kV變電站#2主變檢修（全站只一臺(tái)變壓器由北武2211線路帶），值班員、站長(zhǎng)擬票操作，操作共計(jì)44項(xiàng)（詳見(jiàn)附件I操作票）。于6:36開(kāi)

25、始操作，由站長(zhǎng)韓監(jiān)護(hù)，值長(zhǎng)兼主值鄒操作，在操作完第九項(xiàng)“拉開(kāi)2202時(shí)，站內(nèi)“非全相保護(hù)動(dòng)作”光字牌亮，當(dāng)時(shí)并沒(méi)有引起值班人員注意和懷疑，也沒(méi)進(jìn)行檢查。操作者和監(jiān)護(hù)者繼續(xù)往下操作，到第1 557 項(xiàng)完畢后，7:04跳過(guò)16-28項(xiàng)，直接去合上102-17接地刀閘發(fā)生孤光，北郊站北武線2211接地距離III段動(dòng)作跳閘，重合良好。事故后檢查2202開(kāi)關(guān)A相沒(méi)有斷丌，(2202-4刀閘在合入位置)llOkV系統(tǒng)帶電，構(gòu)成帶電合接地刀閘誤操作事故。58v 1由于是計(jì)劃?rùn)z修工作中出現(xiàn)的事故，沒(méi)有給社會(huì)造成停電影響。v 2由于操作時(shí)瞬間一合即拉（也是違反規(guī)程），相應(yīng)保護(hù)跳閘及時(shí)，設(shè)備102-17觸頭輕微燒

26、傷，其102-2刀閘A相支撐磁瓶上裙片炸壞，其他無(wú)損壞。v 3因操作時(shí)人員在c相處操作，離A相故障點(diǎn)較遠(yuǎn)、 沒(méi)有出現(xiàn)人身傷害。 事故影響及設(shè)備損壞情況：59v1操作者和監(jiān)護(hù)者違章是造成事故的主要原因。v (1)嚴(yán)重違反“安規(guī)”中操作規(guī)定，大幅跳項(xiàng)操作，（從第16項(xiàng)跳到第29項(xiàng)共計(jì)跳過(guò)13項(xiàng)），把一些必要的檢查（如檢查2202開(kāi)關(guān)在拉開(kāi)位置等）、驗(yàn)電項(xiàng)目全部跳過(guò)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。v (2)當(dāng)拉開(kāi)2202開(kāi)關(guān)后出現(xiàn)“非全相保護(hù)動(dòng)作”光字牌信號(hào)時(shí)，值班人員沒(méi)能按“安規(guī)”第24條規(guī)定的要求；對(duì)操作中出現(xiàn)的信號(hào)提出疑問(wèn)，停止操作，弄清原因后再進(jìn)行操作，而主觀認(rèn)為是“誤發(fā)”信號(hào)，沒(méi)有認(rèn)真去檢查設(shè)

27、備，而按錯(cuò)誤指導(dǎo)思想支配下繼續(xù)操作，也是導(dǎo)致發(fā)生事故的直接原因。 事故原因：60v (3)在沒(méi)有進(jìn)行A、B、C三相驗(yàn)電，就合102-17接地刀閘、也是導(dǎo)致發(fā)生事故直接原因之一。v (4)在這次停電操作中，監(jiān)護(hù)人私自拿著萬(wàn)能解鎖鑰匙、將閉鎖裝置解除后操作，使可靠的微機(jī)閉鎖裝置失去作用，違反“安規(guī)”第24條“不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置的規(guī)定”，也違反了公司對(duì)閉鎖鑰匙管理的規(guī)定和要求，也是導(dǎo)致事故的直接原因之一。 v 2. 220kV 2202開(kāi)關(guān)拉閘時(shí)機(jī)構(gòu)犯卡，跳閘線圈燒毀， A相開(kāi)關(guān)沒(méi)有跳開(kāi)，是這次事故的誘發(fā)因素。 61v3這次誤操作發(fā)生還有一個(gè)思想原因，他們錯(cuò)誤認(rèn)為全站只有一臺(tái)變壓器運(yùn)行，只要2202開(kāi)關(guān)拉開(kāi)了站內(nèi)就無(wú)電了而不認(rèn)真執(zhí)行操作票制度（這次實(shí)際上A相沒(méi)有拉開(kāi)）。這是發(fā)生誤操作的間接（思想）原