眼眶爆裂性骨折致肌肉嵌頓的手術(shù)治療

1、眼眶爆裂性骨折致肌肉嵌頓的手術(shù)治療            【關(guān)鍵詞】  ,爆裂性骨折    【摘要】  目的  探討眼眶爆裂性骨折復(fù)視的手術(shù)治療。方法  對外傷后出現(xiàn)復(fù)視及眼球內(nèi)陷患者進行CT掃描，觀察眼眶壁骨折及眼外肌受累程度，Hertel突眼計測量眼球內(nèi)陷度數(shù)，同視機及三棱鏡等眼肌學(xué)檢查分析復(fù)視情況，采用前路經(jīng)結(jié)膜或經(jīng)睫毛下皮膚切口入路分離松解嵌頓及粘連的眼外肌，并用多孔聚乙烯眶內(nèi)植入修復(fù)眶壁

2、缺損，矯正眼球內(nèi)陷。去除限制因素3個月后，用同視機及三棱鏡分析復(fù)視及眼球運動情況，殘余斜視采用眼肌手術(shù)或三棱鏡矯正。結(jié)果  95例眼眶爆裂性骨折復(fù)視患者經(jīng)眶壁骨折修復(fù)術(shù)治療后，術(shù)后第一眼位無復(fù)視者84例(88.4%)，第一眼位有復(fù)視者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位復(fù)視要求治療者共14例(14.7%)，其中行眼外肌手術(shù)者6例，配三棱鏡矯正8例。結(jié)論  眼眶爆裂性骨折所致的復(fù)視大部分可經(jīng)過眼眶爆裂性骨折修復(fù)術(shù)得以矯正，少數(shù)下直肌或內(nèi)直肌受損較嚴(yán)重者方需二次眼外肌手術(shù)或三棱鏡矯正。【關(guān)鍵詞】  爆裂性骨折；復(fù)視；手術(shù)治療   

3、Surgical treatment of diplopia caused by blow-out fractureZHAO Hong,SUN Feng-yuan,LI Qing-ji,et al.Department of Eye Tumor and Orbit, Tianjin Eye Hospital,Tianjin 300020,China【Abstract】  Objective  To evaluate the effect of surgical treatment on diplopia caused by blow-out fractures.Method

4、s  Reviewed and summarized 95 cases of blow-out fracture treated by surgery, which was taken CT scan to determine the degree of the fractures and extraocular muscle injuries. Analyzed the diplopia by extraocular muscle examination. Surgery was directed at freeing the adhesion or entrapment musc

5、les and reconstituting the orbital shape and volume. 3 months after operation，analyzed the diplopia and movement of the eye ball. Remainder diplopia was rectified by extraocular muscle operation or tri.Results  In 95 cases of  blow-out fractures with diplopia,which were treated by orbital

6、surgeries,84 cases without diplopia at the first eye location,11 cases with diplopia.14 patients asked for treatment for diplopia at first eye location or functional location.There were 6 patients were taken extraocular muscle surgery,and 8 patients were taken triple prism.Conclusion  Orbital s

7、urgical management is an effective mean of diplopia caused by blow-out fractures.Most of them could be successful repaired,a small percentage of them which muscles were injured severity need muscle surgery or triple prism.【Key words】  blow-out fracture;diplopia;surgical treatment爆裂性骨折是常見的眼眶外傷，近

8、年發(fā)生率有上升的趨勢。由于該病所致的眶壁損傷及眼外肌的嵌頓與粘連，臨床上出現(xiàn)不同程度的眼球運動障礙及復(fù)視。自2002年12月2004年9月我科共收治115例眼眶爆裂性骨折患者，其中95例伴有復(fù)視或代償頭位，經(jīng)眼眶手術(shù)得以治療，現(xiàn)報告如下。1  資料與方法1.1  一般資料  天津市眼科醫(yī)院住院患者，眼眶爆裂性骨折伴有復(fù)視或代償頭位的患者95例，其中男73例，女22例；年齡為554歲，平均28.5歲。致傷原因分別為拳擊傷、鈍器傷、車禍及爆炸傷等。1.2  臨床檢查  95例手術(shù)病人均有不同程度的復(fù)視，9例有代償頭位，第一眼位33cm角膜映光正位伴

9、周邊視野復(fù)視47例，內(nèi)斜5例，外斜14例，垂直斜視29例(其中8例合并有外斜)。部分病例術(shù)前接受糖皮質(zhì)激素治療或嵌頓眼外肌的牽拉治療，但無明顯療效。水平及冠狀CT檢查：單純一壁骨折50例（眶下壁35例，眶內(nèi)壁15例）；二壁骨折43例（內(nèi)、下壁40例，下、外壁3例）；三壁骨折2例。1.3  手術(shù)時間  傷后2周內(nèi)手術(shù)者30例，2周2個月者46例，2個月以上者19例。隨訪時間319個月，平均13個月。1.4  檢查方法  術(shù)前進行眼眶水平和冠狀CT掃描，掃描層面厚25mm。檢查裸眼視力及矯正視力，裂隙燈檢查眼前節(jié)，檢眼鏡檢查眼底。Hertel突眼計測量眼球內(nèi)

10、陷度數(shù)，角膜映光法檢查眼位情況和眼肌運動情況，同視機及三棱鏡等眼肌學(xué)檢查分析復(fù)視情況。1.5  治療方法  所有病例行眶壁骨折修復(fù)術(shù)，將嵌頓到骨孔和疝入到上頜竇或篩竇的眼外肌復(fù)位。在骨孔前植入一塊略大于骨折孔的多孔聚乙烯片，保護層光面朝向眶內(nèi)。術(shù)后早期給予抗生素、激素治療，并進行功能訓(xùn)練；36個月后酌情戴三棱鏡矯正或行眼肌手術(shù)。2  結(jié)果依據(jù)術(shù)后患者的視力、眼位、復(fù)視和眼球運動情況判斷手術(shù)療效。2.1  復(fù)視  術(shù)后1周內(nèi)，由于軟組織水腫，部分患者復(fù)視加重，2周以后復(fù)視癥狀基本穩(wěn)定。術(shù)后隨訪3個月以上，第一眼位無復(fù)視者84例(88.4%)，第一

11、眼位有復(fù)視者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位復(fù)視要求治療者共14(14.7%)例，其中行眼外肌手術(shù)者6例，配三棱鏡矯正8例。2.2  并發(fā)癥  1例術(shù)后眼位上移，2周后恢復(fù)正常。5例眶緣可觸及Medpon，其中1例有眼球運動阻擋感，給予部分切除，其余4例無其他不適，未予處理。2例有輻輳功能不足癥狀。12例眶上神經(jīng)感覺異常，其中麻木感 8例，疼痛感4例。內(nèi)眥部皮膚感覺異常5例。下瞼退縮和鞏膜暴露2例。3例術(shù)后出現(xiàn)高眶壓，伴白細胞升高，經(jīng)抗生素、激素治療后治愈，恢復(fù)良好。無一例發(fā)生視力明顯下降或喪失。無一例出現(xiàn)排出。3  討論3.1  復(fù)視的原因&

12、#160; 眼眶爆裂性骨折，復(fù)視和限制性斜視發(fā)生率為42.5%1，以往診斷為麻痹性斜視，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物保守治療，36個月后以麻痹性斜視酌情行眼外肌手術(shù)，但相當(dāng)一部分患者治療效果不理想。隨著影像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，尤其是CT的普及，對外傷后復(fù)視和眼球運動障礙有了新的認識。外傷后復(fù)視的原因有：（1）外傷后眶內(nèi)組織水腫，眶內(nèi)壓力增高致使眼球運動受限；（2）顱內(nèi)損傷致使支配眼外肌的運動神經(jīng)損傷；（3）眼外肌挫傷，水腫瘀血，或眼外肌斷裂；（4）眼眶爆裂性骨折，眼外肌在骨折部位的嵌頓、粘連。由于眶內(nèi)組織及眼外肌的水腫，瘀血所致的眼球運動受限，給予藥物及物理治療，水腫及血腫消退后，復(fù)視可逐漸消除2。運動神經(jīng)

13、損傷所致的麻痹性斜視給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物保守治療36個月后如復(fù)視仍不能消除可酌情行眼外肌手術(shù)或配三棱鏡矯正。眼眶爆裂性骨折，眼外肌嵌頓和粘連則表現(xiàn)出持續(xù)的復(fù)視，并可合并有眼球內(nèi)陷，早期行眼眶手術(shù)解除眼外肌的嵌頓和粘連，可有效恢復(fù)眼外肌的解剖結(jié)構(gòu)，從而進一步恢復(fù)眼外肌的功能。3.2  不同類型骨折表現(xiàn)不盡相同，預(yù)后不同  CT掃描顯示眶壁呈塌陷性骨折，多以眼球內(nèi)陷為主，可合并周邊視野復(fù)視，受累肌與其拮抗肌極度運動時可表現(xiàn)出輕度運動受限，手術(shù)矯正眼球內(nèi)陷，同時可矯正復(fù)視；但當(dāng)肌肉向上頜竇移位，明顯增粗變圓，與骨折片相接觸，下轉(zhuǎn)受限較上轉(zhuǎn)受限更明顯者則術(shù)后易出現(xiàn)下轉(zhuǎn)功能欠佳(見圖1)

14、。線性骨折眶壁無明顯擴大，而肌肉明顯嵌頓則多以眼球運動受限為主，受累肌與其拮抗肌運動均明顯受限(見圖2)，受累肌由于眶骨的嵌頓及本身的鈍挫傷而受損，術(shù)后容易遺留復(fù)視。圖1  CT掃描顯示眶壁呈塌陷性骨折，下直肌明顯增粗變圓，向上頜竇移位，下轉(zhuǎn)受限較上轉(zhuǎn)受限更明顯（略）圖2  左眼眶下壁線性骨折，眶壁無明顯擴大，下直肌嵌頓。眼球運動受限為主，受累肌與其拮抗肌運動均明顯受限（略）本組病例中行眼外肌手術(shù)者及配三棱鏡矯正者均為下直肌功能不足，在內(nèi)壁骨折患者中，雖有輻輳功能不足癥狀，但無明顯復(fù)視主訴，而由于垂直融合能力較水平融合能力小，在下壁骨折時下直肌功能的輕度不足即可造成垂直復(fù)視

15、，尤其是閱讀位時更明顯。3.3  手術(shù)時機  對如何選擇手術(shù)時機有不同的觀點，一些學(xué)者認為手術(shù)實施應(yīng)選擇在傷后2周以上，其理由是眶內(nèi)水腫已基本消除，利于手術(shù)操作。但目前多數(shù)學(xué)者認為手術(shù)時機應(yīng)選擇在傷后2周以內(nèi)，特別是對于松解嵌頓的眼外肌具有重要的意義3。一般認為肌肉長時間嵌頓可使肌纖維的供血障礙導(dǎo)致纖維化，即使手術(shù)松解嵌頓的肌肉也不易改善癥狀4。本文病例中30例為傷后2周以內(nèi)實施的手術(shù)者，除1例合并有下直肌斷裂術(shù)后仍存在眼球運動障礙、復(fù)視外，其余29例均無復(fù)視主訴。46例為傷后2周2個月的患者除2例復(fù)視無明顯變化外，30例復(fù)視消失，14例僅周邊殘留復(fù)視。傷后2個月以上患者術(shù)

16、中發(fā)現(xiàn)骨折孔周圍有明顯的白色機化組織，增加了手術(shù)難度，而且術(shù)后效果較差。因此我們認為只要有手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)盡早實施手術(shù)。3.4  術(shù)后殘余復(fù)視與手術(shù)操作的關(guān)系  松解嵌頓和恢復(fù)眼外肌的解剖位置是手術(shù)消除復(fù)視的關(guān)鍵。操作時可使用組織鉗或剝離子輕輕松解嵌頓的眼外肌，對于骨折裂隙較窄，肌肉嵌頓嚴(yán)重者，可先擴大骨孔，再游離肌肉，避免肌肉進一步損傷。分離時特別注意要使骨折線后緣與肌肉的粘連分離開，由于該處的位置較深，往往在手術(shù)操作時不易暴露，不能充分分離粘連的肌肉而影響手術(shù)療效。為避免上述嵌頓肌肉松解不充分，手術(shù)時可用牽引線牽拉嵌頓肌肉，同時用手指探查觸摸骨折與肌肉的粘連處，以手指的

17、感覺證實肌肉是否存在粘連，以及肌肉的走行方向，判斷是否松解成功。充分松解粘連、嵌頓的肌肉是術(shù)后消除復(fù)視的關(guān)鍵。3.5  術(shù)后殘余復(fù)視的處理  眼眶爆裂性骨折術(shù)后會出現(xiàn)暫時的復(fù)視加重，以抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療多數(shù)3個月以后可消除，部分病人可有殘余復(fù)視，6個月后仍不能消除者可酌情行眼外肌手術(shù)及配三棱鏡矯正。術(shù)前進行詳細的眼外肌檢查，確定第一眼位斜視度并驗光，根據(jù)斜視度大小決定有無眼外肌手術(shù)指征。手術(shù)原則是消除正前方和下方視野內(nèi)的復(fù)視。手術(shù)指征：（1）水平斜視15，垂直斜視10；（2）正前方和下方視野(功能視野)內(nèi)有不可克服的復(fù)視；（3）合并代償頭位。手術(shù)方法：根據(jù)斜視度的不同，

18、受累肌麻痹程度不同可選擇不同的術(shù)式。受累肌不全麻痹才可行受累肌的加強及拮抗肌的減弱，對受累肌完全麻痹可行肌肉聯(lián)合術(shù)。本組病例中1例眶下壁骨折合并有下直肌斷裂，行眶壁骨折修復(fù)術(shù)同時進行下直肌吻合術(shù)及下直肌縮短術(shù)。術(shù)后第一眼位復(fù)視消除，下轉(zhuǎn)仍明顯受限，待第二次眼外肌手術(shù)。1例傷后眼球內(nèi)陷，垂直固定，CT顯示眶下壁塌陷脫落于上頜竇，下直肌增粗與上頜竇內(nèi)脫落的骨片粘連，術(shù)中發(fā)現(xiàn)下直肌肥大呈紫黑色，術(shù)后6個月下直肌功能不恢復(fù)，正前方上斜視，行下直肌縮短術(shù)后第一眼位正位，下注視15°范圍內(nèi)復(fù)視消除。對于不具有手術(shù)指征或暫時不接受手術(shù)者可試用三棱鏡治療。三棱鏡治療的目的是解決視疲勞、復(fù)視等癥狀。其適應(yīng)證為水平斜視<15，垂直斜視<10。方法是在屈光基礎(chǔ)上加1/41/3三棱鏡度，可分配在雙眼上。垂直斜視：高位眼底向下，低位眼底向上。水平斜視：內(nèi)斜底向外，外斜底向內(nèi)。4  結(jié)論爆裂性骨折是一種嚴(yán)重的眼眶外傷，由于直接的組織損傷、移位，嵌頓而出現(xiàn)眼球內(nèi)陷和復(fù)視。因病情輕重而表現(xiàn)不同，如骨折范圍較大，眶內(nèi)軟組織、眶脂肪及眼外肌移位脫入副鼻竇，還可表現(xiàn)有明顯的眼球凹陷。臨床治療以手術(shù)為主，分兩個階段進行：第一階段為眶骨折修復(fù)術(shù)，手術(shù)目的是松解眼外肌及周圍組織的嵌頓和粘連，恢復(fù)眼外肌的功能同時修復(fù)眶壁，恢復(fù)眶腔容積，矯正眼球內(nèi)陷。第二階段為殘余復(fù)視的治療，對于少數(shù)下