上消化道出血診療常規(guī)

1、下載可編輯上消化道出血診療常規(guī)上消化道出血診療常規(guī) 上消化道出血是指 Treitz 韌帶以上的消化道， 包括食道、 胃、 十二指腸或胰膽等病變引起的出血， 胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。臨床上直接表現(xiàn)為嘔血黑便， 糞隱血陽(yáng)性或間接表現(xiàn)為貧血、循環(huán)障礙等全身 癥狀。臨床醫(yī)生的診治原則應(yīng)包括迅速穩(wěn)定患者的生命征評(píng)估出血的嚴(yán)重程度， 估計(jì)出血的量。判斷出血部位，病因。判斷是否繼續(xù)出血。準(zhǔn)備急診內(nèi)鏡。確定治療方案。觀察生命征和估計(jì)患者失血量：首先觀測(cè)生命征， 包括呼吸、 血壓、 脈搏、 神志瞳孔及尿量、嘔血和黑便量等， 結(jié)合病史體征、 血紅蛋白、 紅細(xì)胞壓積等估計(jì)失血量。 臨床表現(xiàn)：若出血

2、量大， 胃內(nèi)停留時(shí)間短， 則嘔鮮紅或暗紅色血； 反之，則嘔咖啡色或赤豆色血。若在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)， 多排柏油樣便； 相反， 出血量大，速度快， 則刺激腸蠕動(dòng)排鮮紅或暗紅色便， 需與下消化道出血鑒別。出血量 5 10ml 時(shí)糞 OB 陽(yáng)性， 50 100ml 時(shí)排黑便， 胃.專業(yè) .整理 .內(nèi)積血 250-300ml時(shí)嘔血。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血象：血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。一般出血 3 4h 后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降， 如果病人出血前無(wú)貧血， 血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至 7g 以下， 表示出血量大， 在1200ml 以上。大出血后 2 5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不

3、超過 15109/L 。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。 尿素氮：上消化道大出血后數(shù)小時(shí)， 血尿素氮增高， 1 2 天達(dá)高峰，34 天內(nèi)降至正常。 隱血試驗(yàn) 判斷出血部位及可能病因 首先區(qū)分上消化道還是下消化道：嘔血伴黑便， 多來自上消化道； 僅排柏油樣便，更傾向上消化道出血或空回腸上段出血； 若排暗紅色血便， 可能是下消化道出血或上消化道出血量大、 速度快時(shí)刺激腸蠕動(dòng)， 迅速排出。此外， 需排除呼吸道和鼻咽、 口腔出血。上消化道出血的常見病因如下：食道胃底靜脈曲張破裂出血：有肝病史或有蜘蛛痣、脾大、 腹水等體征，因往往出血量大，下載可編輯可嘔鮮紅色或暗紅色血。消化性潰瘍：有

4、中上腹悶痛、 饑餓痛、 反酸、 噯氣， 嘔咖啡色胃內(nèi)容物、排柏油樣便， 若出血量大， 可嘔暗紅色血。急性胃粘膜病變：有重大手術(shù)史，服激素或非甾體類藥物史，飲酒史等。門脈高壓性胃?。翰∈吠车牢傅嘴o脈曲張破裂出血， 但出血量相對(duì)較少， 表現(xiàn)為嘔少量暗紅色血和排黑便為主。若生命征平穩(wěn)可行胃鏡以鑒別。胃癌：中年患者， 近期出現(xiàn)中上腹不規(guī)則悶脹痛、 食欲減退、 體重下降或面色蒼白等。膽道出血：表現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛、出血、黃疸，可伴有寒顫、發(fā)熱。其他：食道賁門粘膜撕裂征等判斷是否繼續(xù)出血臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000m

5、l， 柏油樣便可持續(xù)1 3 天，大便隱血可達(dá)1周；出血2019ml， 柏油樣便可持續(xù)4 5 天， 大便隱血達(dá) 2 周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。.專業(yè) .整理 .1 反覆嘔血、 黑糞次數(shù)及量增多， 或排出暗紅以致鮮紅色血便。2 胃管抽出物有較多新鮮血。3 在 24h 內(nèi)經(jīng)積極輸液、 輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏， 一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液輸血后， 中心靜脈壓仍在下降。4 血紅蛋白、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降， 網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。5 腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。上消化道大出血的搶救措施：一般治療臥床休息， 去枕平臥， 吸氧， 監(jiān)測(cè)血壓、 脈搏、

6、肢溫、出血量和尿量；保持靜脈路通暢，大出血可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（正常6 12cmH2O）， 嘔血者保持呼吸道通暢。嘔血者暫禁食， 輕中度出血， 于嘔血停止 6 12 小時(shí)后， 可進(jìn)少量流質(zhì)（如米湯）， 重度出血者于血止后24 48 小時(shí)進(jìn)少量流質(zhì)飲食。對(duì)神志模糊者應(yīng)置胃管以了解出血情況，避免誤吸。急查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)、電解質(zhì)及血肌酐、尿素氮等。迅速補(bǔ)充血容量 大出血后，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)， 立即靜脈輸入生理鹽水、 5%10%葡萄糖液、706 代血漿等。下載可編輯注意事項(xiàng)：不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、 輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓

7、在 50mmHg以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至80 90mmHg水平， 血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每 600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者， 盡可能采用新鮮血。輸血量為失血量的 2/3 或 3/4 ， 以避免門脈壓增高致再出血的危險(xiǎn)。對(duì)于有心、 肺、 腎疾患及老年患者， 要防止因輸液、 輸血量過多、 過快引起的急性肺水腫。因此， 必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化， 尤其要注意頸靜脈的充盈情況。此時(shí)應(yīng)通過測(cè)定中心靜脈壓來監(jiān)測(cè)輸入量。輸血指征：Hb 70g/L,RBC 計(jì)數(shù) 31012/L ； 收

8、縮壓 90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降 25 ； 脈率 120 次/ 分； 大量嘔血或便血。血容量已補(bǔ)足的指征：四肢末端由濕冷、 青紫轉(zhuǎn)為溫暖、 紅潤(rùn)； 脈搏由快、 弱轉(zhuǎn)為正常、 有力； 收縮壓接近正常， 脈壓差 4kPa（30mmHg）； 尿量.專業(yè) .整理 .30ml/h ； 中心靜脈壓恢復(fù)正常（ 513cmH2O）。止血措施 應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。（一） 藥物治療：1 質(zhì)子泵阻滯劑：胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。洛賽克或潘托拉唑40mg, 每天 1 2 次； 大出血可用 80mg。2 灌注去甲腎上腺素和或凝血酶：可用去甲腎上腺

9、素 8mg， 加入冷生理鹽水 100 200ml， 經(jīng)胃管灌注或口服， 每 2h 4h 灌注一次， 必要時(shí)可重復(fù) 3 4 次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。凝血酶 2019U, 加入冷生理鹽水 100 200ml， 經(jīng)胃管灌注或口服， 每 2h 4h 灌注一次。 立止血：首次靜推與肌注各 1u ， 繼而每日肌注 1u ， 若繼續(xù)出血可臨時(shí)給藥。 生長(zhǎng)抑素：善寧， 首劑 100ug 靜推， 以后生理鹽水 100ml+ 善寧 200ug 持續(xù)靜推 q4h ； 或和寧， 首劑 250ug 靜推， 以后生理鹽水 50 ml+ 和寧 3mg 持續(xù)靜推 q12h 。主要適用于食道胃底靜脈曲張破裂大出血，

10、 對(duì)于經(jīng)其他藥物治療仍不能止血的消化道出血者也可考慮使用。下載可編輯 垂體后葉素：主要適用食道胃底靜脈曲張破裂大出血。一般 10 20U 加入 5%葡萄糖液 200ml 中靜滴， 維持 1h ， 或緩慢持續(xù) 12 24 小時(shí)后， 未繼續(xù)出血， 可減半量滴注， 觀察 12 24 小時(shí)后停用?？梢蚍沁x擇性血管收縮引起心肌缺血、心律失常、 腸系膜及外周缺血， 可與硝酸甘油合用， 老年人患冠心病不宜使用。 其他止血?jiǎng)篤itK120mg 稀釋靜滴，氨甲環(huán)酸 2.0稀釋靜滴， 中藥：云南白藥、三七粉口服。 三腔二囊管壓迫止血：對(duì)食管胃底曲張靜脈破裂出血有效。 使用事項(xiàng)：在置管前應(yīng)認(rèn)真檢查 SB 管， 胃

11、囊充氣后膨脹是否均勻、 漏氣；插管前先用注射器對(duì)胃囊注氣以測(cè)得胃囊充分?jǐn)U張時(shí)應(yīng)注入的氣體；置入 SB 管后， 先將胃囊充氣 250 300ml（囊內(nèi)壓 40 50mmHg）， 夾緊胃囊管，用 250g 重鹽水瓶牽引，然后行食管囊充氣 100 150ml（囊內(nèi)壓 30 40mmHg）； 壓迫要領(lǐng)：初壓可維持 12 24h， 以后每 4 6h 放氣一次，視出血活動(dòng)程度， 每次放氣 5 30min， 以防止粘膜受壓過久發(fā)生缺血性壞死；止血 24h 后， 放氣觀察 1 2 天才拔管。拔管前先喝些花生油或液體石蠟，以便減少氣囊與食管壁的摩.專業(yè) .整理 .擦。 氣囊填塞常見并發(fā)癥：氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當(dāng)病人有煩躁不安， 或氣囊放置位置不當(dāng)， 食管囊注氣多于胃囊或胃囊注氣過多破裂時(shí)尤易發(fā)生。為防止意外， 應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)， 床頭置一把剪刀， 隨時(shí)在出現(xiàn)緊急情況時(shí)剪斷皮管放氣。吸入性肺炎。食管粘膜受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。 內(nèi)鏡下止血法：除非生命征不穩(wěn)定， 否