頸前路加壓螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折(一)

1、頸前路加壓螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折(一)    作者：賈衛(wèi)斗 白桂有 鄭鐵鋼 許英杰 云得才 史威【摘要】 目的：探討頸前路加壓螺釘內(nèi)固定治療成人齒狀突骨折的臨床療效。方法：對15例成人新鮮齒狀突型、淺型骨折，在C形臂X線監(jiān)視下，行前路加壓螺釘內(nèi)固定治療，分析其治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果：隨訪8個月5年4個月，平均11個月，X線片示骨折均獲骨性愈合，無明顯頸部運(yùn)動受限，無螺釘斷裂、移位及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，13例臨床癥狀完全消失，2例因合并顱腦損傷者遺留頭痛、頭暈。結(jié)論：頸前路加壓螺釘內(nèi)固定技術(shù)是治療型、淺型齒狀突骨折最佳選擇，具有損傷小、并發(fā)癥少、固定牢靠及

2、愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，正確的選擇適應(yīng)征、充分的術(shù)前準(zhǔn)備和精細(xì)的手術(shù)操作是治療成功的關(guān)鍵，是一種值得推廣的手術(shù)方法。 【關(guān)鍵詞】 樞椎；齒狀回；骨折；加壓螺釘；內(nèi)固定器【ABSTRACT】 Objective:To study Clinical efficacy on internal fixation of cervical anterior compression screw for odontoid fracture.Methods:15 adult patients with the fresh type II and superficial III odontoid fracture wer

3、e treated with internal fixation of anterior compression screw under the monitor of X-ray,its therapeutic efficacy and complication were analyzed.Results:During a follow up of 8-64months,mean 11 months,all the fractures required bony healing in X-ray sheet without complications such as neck movement

4、 limited,screw broken,screw displaced and nerve injured,clinical symptom completely obliterated in 13 of all,part of headache and dizziness leaved in 2 of all because of head injury.Conclusion:The internal fixation of cervical anterior compression screw is the best treatment for the fresh type II an

5、d superficial III odontoid fracture ,with the advantages of little lesion,little complication,firm fixation and high healing.Right symptom selection,sufficient preoperative preparation and refined operative procedure are key points for the operation,and this operation method is worth extending.【KEY

6、WORDS】 Axis,Dentate Gyrus,Bone Fractures,Compression Screw,Internal Fixators成人齒狀突骨折在上頸椎損傷中較為常見，齒狀突型、淺型骨折是一種不穩(wěn)定性骨折，過去臨床治療中多以不加區(qū)別的保守治療為主，因而不愈合率極高。近年來，隨著影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)的提高及內(nèi)固定材料發(fā)展，對于成人齒狀突型、淺型骨折，多采用手術(shù)治療方法。我院自2000.52007.6月采用頸前路加壓螺釘內(nèi)固定治療型、淺型齒狀突骨折15例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組男11例，女4例;年齡1854歲，平均38歲;致傷原因：高處墜落傷

7、9例，交通傷6例。合并肢體骨折7例,頭部損傷3例,脊髓損傷3例;臨床上多表現(xiàn)為上肢乏力、酸痛、麻木;均有頸部活動受限，頸肩部疼痛，嚴(yán)重者表現(xiàn)為頸部僵硬。所以病人均常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位、張口位X線片及64排薄層CT三維成像檢查，按照Anderson和Alonzn分類，均為新鮮骨折，型齒狀突9例，淺型骨折6例。1.2 手術(shù)方法術(shù)前顱骨牽引一周。術(shù)中插管全麻醉成功后，口腔中塞一繃帶卷，使之保持張口位，便于術(shù)中X線監(jiān)視?；颊呷⊙雠P位，頸肩部墊高，使頸部處于過伸位，顱骨牽引36kg,透視確認(rèn)樞椎齒狀突骨折復(fù)位良好，維持顱骨牽引。鋪墊無菌手術(shù)巾單，于甲狀軟骨下緣處右側(cè)做一約4cm的橫行切口，依次切開皮膚、頸

8、闊肌，鈍性分離，從頸動靜脈鞘及氣管食管之間進(jìn)入，向兩側(cè)牽開，充分暴露C2椎體前下緣、C3椎體前上緣及兩側(cè)頸長肌內(nèi)緣，經(jīng)C形臂X線機(jī)確認(rèn)后，咬除前正中央C2/3小部分椎間盤的纖維環(huán)及C3前上緣骨質(zhì)，將導(dǎo)針抵達(dá)C2椎體前下緣正中，先正位透視確定導(dǎo)針位于齒狀突冠狀面的中軸上，打入3.0mm，再將C形臂X線機(jī)調(diào)整至側(cè)位，進(jìn)針角度向后傾斜10°，校正到帶螺紋導(dǎo)針的延長線，在冠狀位、矢狀位恰好通過齒狀突骨折線，達(dá)齒狀突頂端方向后，在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下繼續(xù)打入導(dǎo)針，空心鉆頭鉆孔，測深后，選用直徑3.5mm、長度38.040.0mm中空心加壓松質(zhì)骨螺釘沿導(dǎo)針擰入25.0mm，放松顱骨牽引，骨折端加壓

9、，再次正、側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，退出導(dǎo)針，生理鹽水沖洗切口，關(guān)閉切口。術(shù)后頸托固定812周，臥床休息時取下，3d后下地行走。2 結(jié)果本組15例病人均獲隨訪，隨訪時間8個月5年4個月，平均11個月，無神經(jīng)損傷，無咽部異物感，X線片示骨折均獲骨性愈合，無明顯頸部運(yùn)動受限，無螺釘斷裂、移位及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，13例臨床癥狀完全消失，2例因合并顱腦損傷者遺留頭痛、頭暈。所有病人術(shù)后頸部活動范圍基本正常。JOA評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)8例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率86.67%。典型病例：男，20歲，樞椎齒狀突型骨折，寰樞關(guān)節(jié)脫位，行前路空心加壓松質(zhì)骨螺釘齒狀突內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后效果良好（圖1圖6）。3 討論3

10、.1 樞椎齒狀突解剖學(xué)特點(diǎn)樞椎其特點(diǎn)為自椎體向上有柱狀突起，稱之為齒狀突，齒狀突長約1416mm，根部較扁，前后各有一卵圓形關(guān)節(jié)面，分別與寰椎前方的齒突關(guān)節(jié)面及寰椎橫韌帶相連。齒狀突末端較尖，為齒狀突尖韌帶附著，其兩側(cè)分別有翼狀韌帶附著，齒狀突兩側(cè)各有圓形關(guān)節(jié)面，向外上方，齒狀突原屬于寰椎椎體一部分，發(fā)育過程中與其分離并與樞椎融合，該部分頸椎在發(fā)生和發(fā)育過程中畸形和變異較多,如齒狀突缺如，基底發(fā)育障礙或齒狀突中央不發(fā)育等，由此引起的該區(qū)域失穩(wěn)而發(fā)生移位導(dǎo)致脊髓壓迫,齒狀突頂端骨小梁極致密,類似骨皮質(zhì)，齒狀突下方骨小梁極疏松，為型齒突骨折發(fā)生處，從樞椎側(cè)位看齒狀突后傾角平均為11.0°

11、，如后傾角大于20°，結(jié)合外傷史和臨床表現(xiàn)，應(yīng)警惕齒狀突骨折的可能，齒狀突的血供較為復(fù)雜，型齒狀突骨折愈合率低的重要原因之一，就是其血供受損。3.2 齒狀突骨折的早期診斷齒狀突骨折是一種嚴(yán)重的上頸椎骨折，占脊柱骨折的1%2%，占頸椎骨折的10%14%，病死率5%10% 。少部分齒狀突骨折患者當(dāng)場死亡，幸存者多無明顯的脊髓損傷，多數(shù)患者僅表現(xiàn)為頸項(xiàng)部疼痛，活動受限等類似“落枕”的癥狀，以致誤診、漏診，本病的誤診、漏診率高達(dá)25%，導(dǎo)致骨折移位加重，寰樞椎不穩(wěn)，造成復(fù)位困難乃至骨折不愈合。Dantas統(tǒng)計(jì)4周內(nèi)治療骨折愈合率為84%，48周為33%，而3個月以上幾乎不愈合1，可見早期確診

12、對齒狀突骨折的治療非常重要。分析造成漏診的原因主要有：（1）有嚴(yán)重復(fù)合傷，特別是顱腦損傷時，醫(yī)生往往只滿足于顱腦損傷的顯性損傷而忽略了上頸椎損傷；（2）損傷初期因骨折移位不明顯，頸部癥狀輕微而遺漏；（3）X線檢查效果不滿意；（4）醫(yī)生閱片不仔細(xì)而漏診。齒狀突骨折后均有頸肩部疼痛，上頸椎壓痛及頸部旋轉(zhuǎn)障礙，因此，對于顱腦外傷后合并有頸部癥狀者均要特別注意有上頸椎損傷可能。X線檢查是診斷齒狀突骨折的主要手段和依據(jù)。對于懷疑有齒狀突骨折病人，應(yīng)常規(guī)攝頸椎正側(cè)位和張口照片，如X線顯示不清，則應(yīng)行64排薄層CT三維立體成像檢查和MRI以明確診斷，防止日后出現(xiàn)寰樞椎脫位和急慢性上位脊髓損傷甚至猝死。3.3

13、 齒狀突骨折的分類和治療骨折類型是決定治療的最重要因素，1974年Anderson和DAlonzo2將骨折分為三類：（1）型，齒狀突尖的撕脫骨折，臨床上較少發(fā)生，通常不伴有C1橫韌帶損傷，骨折本身較穩(wěn)定，因其不影響寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，不需特殊處理，一般給予圍制動即可。只有在有證據(jù)表明寰枕及寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時才考慮手術(shù)治療。（2）型，最常見，預(yù)后較差，不愈合率在20%78%，骨折線通過齒狀突基底部，此型骨折尤其是最初移位6mm，后方移位，年齡40歲，延遲診斷3周，骨折成角10°者不愈合率較高，需早期手術(shù)治療。骨折又可按骨折線的方向分為水平和斜型骨折，前者首選前路齒狀突螺釘固定，對骨折線由后上

14、行至前下的型骨折則首選Magerl術(shù)3，4。（3）型，骨折線延伸到樞椎體，按骨折線位置高低又分為淺型和深型骨折，深型較穩(wěn)定，應(yīng)給予保守治療。淺型骨折靠近齒狀突頸，其臨床表現(xiàn)及治療同型骨折，應(yīng)首選前路齒狀突螺釘固定術(shù)。3.4 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證不是所有型骨折患者都適合行前路齒狀突螺釘內(nèi)固定，其適應(yīng)證為（1）新鮮型骨折，移位6mm者；（2）型骨折的患者不能或不愿耐受Halo支架外固定，包括頭顱胸部創(chuàng)傷、多發(fā)傷及多發(fā)骨折等；（3）外固定后骨折不愈合者。禁忌證：（1）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（2）伴有橫韌帶斷裂者（寰齒間隙成人3mm，兒童5mm）；（3）傷后超過3個月骨折不愈合者；（4）生理畸形使頸椎伸展受限

15、，如桶狀胸或短頸患者；（5）合并有不穩(wěn)定型的Jefferson骨折；（6）齒狀突斜形型骨折，手術(shù)時應(yīng)慎重；（7）齒狀突病理性骨折；（8）合并有胸椎嚴(yán)重后凸畸形或和椎管狹窄；（9）年齡大于60歲，為相對禁忌證；（10）齒狀突的粉碎骨折，則應(yīng)選擇其它固定方法。3.5 關(guān)于采用單枚或雙枚齒狀突螺釘問題對于應(yīng)用枚還是2枚螺釘固定，臨床上有一些爭議。從生物力學(xué)測試上看5，6，前路齒狀突螺釘術(shù)后可立即恢復(fù)C1C2正常強(qiáng)度的50%，在扭轉(zhuǎn)和彎曲狀態(tài)下的強(qiáng)度和剛性與C1C2后路鋼絲固定相同。單或雙枚螺釘固定的即刻剛度無明顯差別，用雙枚螺釘防止旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的必要性不大。同時采用單枚螺釘固定無疑可以節(jié)省手術(shù)時間，減

16、少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；谏鲜錾锪W(xué)研究結(jié)果，而且國人齒狀突橫截面絕大多數(shù)無法容納雙枚螺釘?shù)墓潭?，我們均采用單枚固定，頸托固定812周，骨折均獲得骨性愈合。3.6 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)注意的問題頸前路齒狀突螺釘內(nèi)固定技術(shù)是治療型齒狀突新鮮骨折較理想方法。其優(yōu)點(diǎn)有：（1）愈合率高，并發(fā)癥少；（2）損傷小，無需植骨，能更早恢復(fù)活動和康復(fù)訓(xùn)練；（3）與后路融合相比，能保持正常頸部90%活動度,而C1、C2后路融合時不足70%；（4）術(shù)后即刻穩(wěn)定性好，無需用高強(qiáng)度的頸環(huán)制動，患者樂意接受7。我們認(rèn)為施行本手術(shù)應(yīng)注意以下幾個問題：（1）必須有C型臂X線機(jī)，能透過X線的手術(shù)床及特殊手術(shù)器械；（2）嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)征，同時

17、術(shù)者必須有熟練的頸椎外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并對手術(shù)區(qū)域解剖嫻熟；（3）避免損傷喉上神經(jīng)，術(shù)中不要刻意分離喉上神經(jīng)，助手牽拉應(yīng)輕柔，并避免向外側(cè)牽引；（4）必須使用C型臂X線機(jī)仔細(xì)監(jiān)視手術(shù)每一步驟，保證螺釘置入準(zhǔn)確而安全；（5）必須認(rèn)真選擇手術(shù)方法和螺釘?shù)那‘?dāng)長度，合適的螺釘長度應(yīng)為36.040.0mm，穿透齒狀突尖并復(fù)位骨折塊，將其固定在C2椎體前下緣。我們認(rèn)為，頸前路加壓松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定治療成人齒狀突骨折是一種較為理想的治療方法，但技術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)有一定難度、風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)影像學(xué)資料認(rèn)真設(shè)計(jì)，術(shù)中應(yīng)在C形臂X線透視下，認(rèn)真、仔細(xì)的操作，才能收到理想的治療效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Dantas FL，Prandini MN，Caines AC，et al.Management of odontoid fractures usin