心臟猝死藥物療評(píng)述

1、心臟猝死藥物治療評(píng)述心臟猝死藥物治療評(píng)述蘇州大學(xué)附屬一院蘇州大學(xué)附屬一院 蔣文平蔣文平1.scd藥物治療地位藥物治療地位心臟猝死心臟猝死(scd)防治，防治，icd優(yōu)于藥物優(yōu)于藥物但并不所有但并不所有scd高危者，都適合高危者，都適合icd大量大量scd病例防治仍需依賴藥物病例防治仍需依賴藥物2.scd高危指標(biāo)高危指標(biāo)(1)病因：病因： 心梗是心梗是scd的常見(jiàn)原因，我國(guó)與國(guó)外相一致的常見(jiàn)原因，我國(guó)與國(guó)外相一致 心梗后第一個(gè)月心梗后第一個(gè)月scd率最高率最高 心梗后心梗后2年內(nèi)年內(nèi)scd率率0.14/月月 遺傳性通道疾病遺傳性通道疾病 其他其他(2)lvef預(yù)示預(yù)示scd常用指標(biāo)常用指標(biāo) lv

2、ef30% 年猝死率年猝死率10左右左右(3)其他無(wú)創(chuàng)指標(biāo)其他無(wú)創(chuàng)指標(biāo)hrv、twa、自發(fā)性、自發(fā)性vt(4)程序刺激誘發(fā)程序刺激誘發(fā)vt (mayoclin proc 2009:84(3):289-297)3.預(yù)示預(yù)示scd指標(biāo)敏感性與特異性指標(biāo)敏感性與特異性(1)心肌梗死發(fā)生猝死機(jī)率增加，預(yù)示心肌梗死發(fā)生猝死機(jī)率增加，預(yù)示scd敏感性高敏感性高 心肌梗死發(fā)生猝死僅為少數(shù)，預(yù)示心肌梗死發(fā)生猝死僅為少數(shù)，預(yù)示scd特異性低特異性低(2)猝死大部分發(fā)生在猝死大部分發(fā)生在ef0.50，預(yù)示，預(yù)示scd敏感性高，敏感性高， ef 0.35，占心梗少數(shù)，但猝死率上升，預(yù)示，占心梗少數(shù)，但猝死率上升，預(yù)

3、示scd 特異性高特異性高 (3)因此心梗者因此心梗者ef 0.35預(yù)示猝死特異性增加，為置入預(yù)示猝死特異性增加，為置入 icd的指標(biāo)的指標(biāo)4.mi者者ef值預(yù)示值預(yù)示scd的敏感性與特異性的敏感性與特異性 (europace 2005:7:327-337)5.按按ef值置入值置入icd實(shí)際使用率實(shí)際使用率(1) ef 0.35發(fā)生發(fā)生scd者僅占左室功能不全猝死的者僅占左室功能不全猝死的30 意即還有意即還有2/3的的scd發(fā)生于發(fā)生于ef35%(2)按按ef 0.35置入置入icd 45年間，使用率不足年間，使用率不足30， 意即還有意即還有3/2的的icd沒(méi)有發(fā)揮作用沒(méi)有發(fā)揮作用 cir

4、culation 2006:114(2)101-103(3)大概置入大概置入icd 10例，有例，有1例獲益例獲益 (n. engl j med 2005:352(3):255-237)6. icd預(yù)防預(yù)防scd的局限性的局限性(1)受受scd預(yù)測(cè)指標(biāo)敏感性和特異性限制，預(yù)測(cè)指標(biāo)敏感性和特異性限制，icd未能達(dá)到未能達(dá)到 預(yù)期的效果預(yù)期的效果(2)icd置入后是否能從中獲益，術(shù)前未必可知置入后是否能從中獲益，術(shù)前未必可知(3)scd務(wù)必采取綜合治療務(wù)必采取綜合治療 病因治療病因治療 消除誘發(fā)因素消除誘發(fā)因素 適當(dāng)適當(dāng)aad應(yīng)用應(yīng)用 選擇性選擇性icd置入置入7.預(yù)防預(yù)防scd中中aad應(yīng)用應(yīng)用

5、(1)美西律預(yù)防美西律預(yù)防ami后室律失常后室律失常(impact試驗(yàn)試驗(yàn)) 應(yīng)用美西律持續(xù)釋放片治療近期心梗應(yīng)用美西律持續(xù)釋放片治療近期心梗630例例 一級(jí)終點(diǎn)為一級(jí)終點(diǎn)為24h心電圖上室律失常，包括室早頻發(fā)心電圖上室律失常，包括室早頻發(fā) 程度和室速程度和室速 ami頭頭4個(gè)月有效地減少室律失常的發(fā)作，但美西律個(gè)月有效地減少室律失常的發(fā)作，但美西律 組死亡率組死亡率7.6，安慰劑組，安慰劑組4.8(2)ic類藥物預(yù)防類藥物預(yù)防scd(cast試驗(yàn)試驗(yàn)) 應(yīng)用英卡尼、氟尼卡治療應(yīng)用英卡尼、氟尼卡治療mi者者 以圖減少室早和降低猝死率以圖減少室早和降低猝死率 隨訪還未超過(guò)隨訪還未超過(guò)500天，隨

6、機(jī)藥物治療組死亡率已天，隨機(jī)藥物治療組死亡率已 3倍于對(duì)照組倍于對(duì)照組(3)莫雷西嗪預(yù)防莫雷西嗪預(yù)防scd(cast 試驗(yàn)試驗(yàn)) 心梗室早者應(yīng)用莫雷西嗪治療心梗室早者應(yīng)用莫雷西嗪治療 莫雷西嗪能減少早搏莫雷西嗪能減少早搏 應(yīng)用應(yīng)用14天就顯出治療組死亡率天就顯出治療組死亡率2.6，對(duì)照組，對(duì)照組0.5 遠(yuǎn)期應(yīng)用也未顯出治療組的獲益遠(yuǎn)期應(yīng)用也未顯出治療組的獲益(4) 類類aadsotalol預(yù)防預(yù)防scd(esvem試驗(yàn)試驗(yàn)) 468例例vt/vf應(yīng)用應(yīng)用類類aad和和sotalol 在預(yù)防死亡和抗心律失常復(fù)發(fā)，在預(yù)防死亡和抗心律失常復(fù)發(fā)，sotalol優(yōu)于優(yōu)于 類類aad 治療組心律失常復(fù)發(fā)率

7、高治療組心律失常復(fù)發(fā)率高(50.7%)、死亡率也高、死亡率也高 (15.5%)(5) 類類aadd-sotalol預(yù)防預(yù)防scd (sword試驗(yàn)試驗(yàn)) mi和左室功能不全者應(yīng)用和左室功能不全者應(yīng)用d-sotalol治療治療 治療組死亡率治療組死亡率(5%)高于對(duì)照組高于對(duì)照組(3.1%)(6)dofetilide預(yù)防預(yù)防scd ami、ef35%者應(yīng)用者應(yīng)用dofetilide預(yù)防預(yù)防scd 與安慰劑比，治療組全因死亡、心臟死亡、心律失與安慰劑比，治療組全因死亡、心臟死亡、心律失常常 死亡無(wú)差別死亡無(wú)差別 af患者恢復(fù)竇律比安慰劑有效患者恢復(fù)竇律比安慰劑有效(p=0.002)8.胺碘酮預(yù)防胺

8、碘酮預(yù)防scd薈萃分析薈萃分析(1)胺碘酮有效性胺碘酮有效性 來(lái)自來(lái)自15個(gè)臨床試驗(yàn)，個(gè)臨床試驗(yàn)，8522例例 胺碘酮治療組胺碘酮治療組4260例，例，scd 302例，例， 猝死率猝死率7.1， 安慰劑安慰劑4262例，例，scd 413例，例， 猝死率猝死率9.7， 二組差別二組差別 p0.001 心血管死亡心血管死亡 胺碘酮組胺碘酮組14(578/4120)， 安慰劑組安慰劑組16.3(674/4124) 二組差別二組差別 p=0.004 全因死亡全因死亡 胺碘酮與安慰劑分別為胺碘酮與安慰劑分別為18.1vs19.6% p=0.093 胺碘酮對(duì)心衰死亡上是中性結(jié)果胺碘酮對(duì)心衰死亡上是中性

9、結(jié)果 p=0.408 (eur heart j 2009:30:1245-1253)(2)胺碘酮安全性胺碘酮安全性 肺毒性肺毒性2.9，對(duì)照，對(duì)照1.5 p=0.002 15例肺毒性例肺毒性6例死亡，死亡發(fā)生率例死亡，死亡發(fā)生率0.001% 甲狀腺毒性甲狀腺毒性3.6，對(duì)照，對(duì)照0.4 p0.001 肝毒性肝毒性1.9，對(duì)照，對(duì)照0.7 p=0.015 心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩2.8，對(duì)照，對(duì)照1.5 p=0.008 中途停藥占中途停藥占31.6，對(duì)照組也有，對(duì)照組也有21.1 p0.0001 (eur heart j 2009:30:1245-1253)(3)胺碘酮應(yīng)用意義胺碘酮應(yīng)用意義 胺碘酮治療

10、胺碘酮治療1000例心肌疾病患者可減少例心肌疾病患者可減少15例全因例全因 死亡；死亡；24例心血管死亡；例心血管死亡；26例心臟猝死例心臟猝死 胺碘酮治療胺碘酮治療1000例心肌疾病患者可發(fā)生例心肌疾病患者可發(fā)生32例甲狀腺例甲狀腺 毒性；毒性；14例肺毒性；例肺毒性；11例肝中毒；例肝中毒；13例過(guò)緩性心律例過(guò)緩性心律 不齊不齊 根據(jù)胺碘酮治療風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)胺碘酮治療風(fēng)險(xiǎn)/效益比，對(duì)效益比，對(duì)scd高?；颊卟唤痈呶；颊卟唤?受受icd或不適合或不適合icd治療，選用胺碘酮還是可取的治療，選用胺碘酮還是可取的 (acc/aha/esc推薦一級(jí)預(yù)防為推薦一級(jí)預(yù)防為b級(jí)、二級(jí)預(yù)防級(jí)、二級(jí)預(yù)防 為為a級(jí)

11、級(jí)) (eur heart j 2009:30:1245-1253)(4)胺碘酮對(duì)胺碘酮對(duì)scd一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 mi+lvd lvef30-40% nyha -級(jí)，不能級(jí)，不能 或不接受或不接受icd，胺碘酮應(yīng)用，胺碘酮應(yīng)用 b、c dcm(非缺血性非缺血性) lvef30-35% nyha -級(jí)，級(jí)， 不能或不接受不能或不接受icd，胺碘酮應(yīng)用，胺碘酮應(yīng)用 b、c hcm伴伴1個(gè)或多個(gè)猝死高危因素個(gè)或多個(gè)猝死高危因素(左室壁厚左室壁厚30mm， 家族猝死史等家族猝死史等)，胺碘酮應(yīng)用，胺碘酮應(yīng)用 b、c chf患者猝死高危者患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、缺血、非缺血心肌病、lvef

12、30-40%、nyha -級(jí)級(jí))，不能接受，不能接受icd，胺碘酮應(yīng)用，胺碘酮應(yīng)用 b、c(5)胺碘酮對(duì)胺碘酮對(duì)scd二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 mi+lvd lvef30-40% nyha -級(jí)，級(jí)，vt對(duì)對(duì) 阻滯劑無(wú)反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮阻滯劑無(wú)反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮a、b；亦用于血流；亦用于血流 動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的vt，不能或拒絕接受，不能或拒絕接受icd，胺碘酮，胺碘酮a、c dcm(非缺血性非缺血性) lvef 30-35% nyha -級(jí)，級(jí)， 持續(xù)性持續(xù)性vt或或vf發(fā)作史，不接受發(fā)作史，不接受icd選用胺碘酮選用胺碘酮b、c hcm，有過(guò)，有過(guò)s-vt和和/或或vf史，不接受史，不接受

13、icd，胺碘酮治療，胺碘酮治療 a、c chf(缺血和非缺血性者缺血和非缺血性者)，已植入，已植入icd，為減少，為減少s-vt 或或non s-vt，胺碘酮作為，胺碘酮作為icd的輔助治療的輔助治療 、c， 復(fù)律后和復(fù)律后和/或可逆性原因糾正后，仍有室速或室上速發(fā)或可逆性原因糾正后，仍有室速或室上速發(fā) 作，或?yàn)榱祟A(yù)防早期復(fù)發(fā)，應(yīng)用胺碘酮作，或?yàn)榱祟A(yù)防早期復(fù)發(fā)，應(yīng)用胺碘酮 、b (6)icd年代胺碘酮價(jià)值年代胺碘酮價(jià)值 并不所有并不所有scd高危者都適合高危者都適合icd nyha 級(jí)心衰者級(jí)心衰者 估計(jì)生存壽命不足一年估計(jì)生存壽命不足一年 并不所有并不所有icd都能降低都能降低scd，缺血性

14、心臟病，缺血性心臟病ef中度中度 降低或正常者降低或正常者icd存活率與胺碘酮相似存活率與胺碘酮相似(avid) icd置入者也需要胺碘酮輔助治療減少放電、置入者也需要胺碘酮輔助治療減少放電、 治療電風(fēng)暴治療電風(fēng)暴 急性心律失常救治，還需應(yīng)用胺碘酮，因此不會(huì)因急性心律失常救治，還需應(yīng)用胺碘酮，因此不會(huì)因 icd應(yīng)用，削弱胺碘酮應(yīng)用價(jià)值應(yīng)用，削弱胺碘酮應(yīng)用價(jià)值(7)胺碘酮應(yīng)用地位胺碘酮應(yīng)用地位 缺血和非缺血性心臟病，心功能不全并發(fā)的房性、缺血和非缺血性心臟病，心功能不全并發(fā)的房性、 室性心律失常治療不可替代藥物室性心律失常治療不可替代藥物 中止心律失常急性發(fā)作中止心律失常急性發(fā)作(無(wú)論復(fù)律或減慢

15、室率無(wú)論復(fù)律或減慢室率)， 不能沒(méi)有胺碘酮不能沒(méi)有胺碘酮 遠(yuǎn)期胺碘酮主要用于各種器質(zhì)性心臟病、心功能不遠(yuǎn)期胺碘酮主要用于各種器質(zhì)性心臟病、心功能不 全者的維持竇律、猝死的二級(jí)預(yù)防全者的維持竇律、猝死的二級(jí)預(yù)防9.遺傳性心律失常猝死藥物預(yù)防遺傳性心律失常猝死藥物預(yù)防(1)lqts(主要主要lqt1、lqt2) 阻滯劑使猝死率從阻滯劑使猝死率從71降為降為6 各種各種 阻滯劑都有效阻滯劑都有效 普奈洛爾普奈洛爾 2-4mg/kg/d nadolol 0.5-2.0/mg/kg/d 美托洛爾美托洛爾0.5-1.0/mg/kg/d 阿替洛爾阿替洛爾0.5-1.0/mg/kg/d 阻滯劑對(duì)阻滯劑對(duì)qtc

16、影響很小，但能減少心臟事件，影響很小，但能減少心臟事件， 可使可使scd控制在控制在2以下以下 其他試用藥物其他試用藥物:鈣拮抗劑、鉀通道開(kāi)放劑鈣拮抗劑、鉀通道開(kāi)放劑(2)lqt3 占基因型占基因型lqts 10 美西律美西律12-16mg/kg/d可縮短可縮短qtc 氟卡尼也可應(yīng)用，但氟卡尼也可應(yīng)用，但lqt3有與有與brs重疊，應(yīng)用重疊，應(yīng)用 氟卡尼后，使氟卡尼后，使lqt3病人表現(xiàn)病人表現(xiàn)brs心電圖改變心電圖改變(3)兒茶酚胺依賴多形性室速兒茶酚胺依賴多形性室速(cpvt) ryanodine受體受體(ryr2)或集鈣蛋白或集鈣蛋白(calsequestrin) 突變引起突變引起 阻滯

17、劑能急性中止阻滯劑能急性中止vt/vf發(fā)作發(fā)作 阻滯劑多選長(zhǎng)作用的阻滯劑多選長(zhǎng)作用的nadolol，且應(yīng)用較大劑量作，且應(yīng)用較大劑量作 一線治療，尚有一線治療，尚有30的病人需置入的病人需置入icd(4)brugada綜合癥綜合癥(brs) 占心臟結(jié)構(gòu)正常猝死的占心臟結(jié)構(gòu)正常猝死的20 治療采取抑制外向鉀流或增強(qiáng)治療采取抑制外向鉀流或增強(qiáng)l型鈣流型鈣流 滴入異丙腎素，可使心電圖正常，中止電風(fēng)暴滴入異丙腎素，可使心電圖正常，中止電風(fēng)暴 口服口服cilostazol、磷酸酯酶抑制劑，增加細(xì)胞內(nèi)、磷酸酯酶抑制劑，增加細(xì)胞內(nèi) camp，中止，中止vf發(fā)作發(fā)作 奎尼丁奎尼丁 特異性特異性ito阻滯劑，使

18、心電圖正?；乐棺铚?，使心電圖正?；?，防止 vt發(fā)作有效率發(fā)作有效率88，接受，接受icd治療者，應(yīng)用奎尼丁治療者，應(yīng)用奎尼丁 14個(gè)月內(nèi)無(wú)放電個(gè)月內(nèi)無(wú)放電10.藥物對(duì)除顫閾值影響藥物對(duì)除顫閾值影響(1)lidocaine增加除顫閾值增加除顫閾值(dft)，由，由145j上升為上升為187j(2)美西律美西律720mg/d，短期內(nèi)對(duì)，短期內(nèi)對(duì)dft無(wú)影響，長(zhǎng)期應(yīng)用可使無(wú)影響，長(zhǎng)期應(yīng)用可使 dft上升上升(3)ic類類aad，對(duì)，對(duì)dft的影響不大的影響不大(4) 類類aad對(duì)對(duì)dft基本無(wú)影響，但胺碘酮例外，基本無(wú)影響，但胺碘酮例外，sotalol、 ibutilide反有所降低反有所降低(