醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表(樣表)

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類另比醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間： 年 月 日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制叮叮小文庫填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、下載打印的申請表格式應與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行 更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實, 字跡要端正清楚。3、封面、表1 2由申請人填寫，表3 4由有關部門填寫，封面的醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔

2、或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療 科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄 二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或 組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別貼近期二寸免冠正面半身照出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術職務 任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè) 機構名稱及 登記號申請執(zhí)業(yè) 機構

3、地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師資格的時 間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人身體和健 康狀況業(yè)務水平 考核機構 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結果其他要說明的問題申請人簽字:年 月 日考核和培 訓機構或 組織的意 見（包括培訓時間及 考核結果）負責人：印章年 月日級別：執(zhí)業(yè)機構類別：意見擬聘用科目：印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)機構 上級主管 部門審批 意見級別：類別：擬聘用科目：負責人：印章年月日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負責人：年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)醫(yī)師書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)

4、師備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表寸面片照>) 二正色 弦 期冠彩 池 身 M 近免半 (地 生 出否 氏日史 族 家高 身克 千 重 體 米 厘艮左右日月 見 年 意 ： 師 名 醫(yī) 簽疾 艮覺 色耳鼻咽喉力 聽左右日月 見 年 意 ： 師 名 醫(yī) 簽疾 耳竇 鼻 鼻覺 嗅咽喉口腔膜 粘日月 見 年 意 ： 師 名 醫(yī) 簽舌內(nèi) 科吸 呼分分Hgm m /日月 見 年 意 ： 師 名 醫(yī) 簽養(yǎng) 營 及 育 發(fā)腎 >'塊 包 立日 腹他 其體檢醫(yī)院名稱:體檢日期： 年 月 日外 科皮膚淋巴結醫(yī)師意見：簽名：年 月曰頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查附報告單胸透或胸X片簽名：

5、心電圖簽名：肝功能簽名：血常規(guī)簽名：尿常規(guī)簽名：體檢 結 果結果（請在以下項目序號前打“2”表示體檢結果）：1、良好2、一般3、色盲4、色弱5、甲、乙類傳染病傳染期6、精神病發(fā)病期7、身體殘疾或功能障礙8有慢性?。盒难懿。荒X血管??；慢性呼吸系統(tǒng)??；慢性消化系統(tǒng)??；慢性腎炎；結核??；糖尿病；其它慢性病（具體）：如屬上述結果第5、6、7、項之一者，請具體說明：體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽名：年 月日用 人 單 位 .、二意見（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見） 蓋章負責人簽名：年 月 日注：1、體檢醫(yī)院為二級以上綜合醫(yī)院。2、表中內(nèi)容要如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3