經(jīng)胼胝體穹窿間入路顯露丘腦內(nèi)側(cè)區(qū)域的顯微解剖學研究

1、經(jīng)胼胝體穹窿間入路顯露丘腦內(nèi)側(cè)區(qū)域的顯微解剖學研究         11-03-22 14:17:00     編輯：studa20          作者：董家軍，伍益，譚林瓊，馮正健，黃戈，李智斌，丁曉，古機泳 【摘要】  目的 研究經(jīng)胼胝體穹窿間入路顯露丘腦內(nèi)側(cè)區(qū)域的顯微解剖,為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法 采用10具4%甲醛液固定、顱內(nèi)動靜脈乳膠灌注的成人尸頭標本，模擬該入路

2、。取自右額部發(fā)際內(nèi)馬蹄形切口，直徑約5 cm的骨窗，逐步顯露至丘腦內(nèi)側(cè)區(qū)域，顯微鏡下觀察所顯露的解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)果 縱行切開胼胝體15 mm，在室間孔后上方分離透明隔間隙、穹窿體中間縫，沿兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈之間可以顯露丘腦內(nèi)側(cè)區(qū)。結(jié)論 經(jīng)胼胝體穹窿間入路經(jīng)透明隔間隙進入，對周圍結(jié)構(gòu)損傷小，入路直接、安全，是顯露丘腦內(nèi)側(cè)區(qū)域的較好入路。 【關(guān)鍵詞】  經(jīng)胼胝體穹窿間入路；丘腦；顯微解剖     Abstract:Objective   To investigate the microanatomy of the transcallos

3、al interforniceal approach to the medial thalamicr region.Methods   The intracranial vessels were perfused with colored silicone to trace the approach in ten adult cadaveric heads fixed in 10% formalin. A horseshoe incision was done inside the right frontal hairline.A 50mm×50mm bone o

4、pening was created. The medial thalamic region was exposed step by step. The anatomic structures were observed under microscope through the opening.Results   After a 15mm longitudinal dissection of the corpus callosum and a split of the septum pelluciduminterspaceand the corpus callosum in

5、terspace above the foramen of monro were done, the medial thalamicr region was exposed between the internal cerebral veins.Conclusion   The transcallosal interforniceal approach through the septum pellucidum interspace may need a limited corpus callosum and interforniceal splitting, and ga

6、in adequate visualization of the medial thalamicr region. The approach is safe and direct.        Key words： transcallosal interforniceal approach; thalamus; microanatomy        手術(shù)風險大、術(shù)后并發(fā)癥多、病死率較高。丘腦腫瘤治療是顯微神經(jīng)外科手術(shù)的邊緣性領(lǐng)域，被認為是神經(jīng)外科界富有挑戰(zhàn)性的課題之一13

7、。近年來，經(jīng)胼胝體穹窿間入路用于切除丘腦內(nèi)側(cè)區(qū)域的腫瘤被國內(nèi)外神經(jīng)外科學者所關(guān)注，為此，筆者模擬經(jīng)胼胝體穹窿間入路顯露丘腦內(nèi)側(cè)區(qū)域46，為臨床應(yīng)用提供詳細的顯微解剖學資料。       1   材料和方法       1.1   材料         4%甲醛液固定的成人尸頭標本10具，血管沖洗后行頸總動脈和椎動脈紅色乳膠灌注、頸內(nèi)靜脈藍色乳膠灌注。所用儀器為：日本Z

8、eiss型手術(shù)顯微鏡（×5×25）、日本Canon A630數(shù)碼相機、Mayfield三角頭架、常規(guī)及顯微手術(shù)器械等。       1.2   模擬經(jīng)胼胝體穹窿間入路         尸頭取仰臥位，抬高20°，取右額部發(fā)際內(nèi)馬蹄形切口：后界位于冠狀縫后1 cm、前界位于冠狀縫前4 cm、內(nèi)側(cè)過中線1 cm（圖1），在冠狀縫鉆孔，銑刀銑下直徑約5 cm的骨窗，弧形剪開硬腦膜，翻向中線。顯微鏡前傾20°，于冠狀

9、縫前2 cm處分開縱裂，縱行切開胼胝體15 mm，在室間孔后上方分離透明隔間隙、穹窿體中間縫，沿兩側(cè)大腦內(nèi)靜脈之間顯露丘腦中間塊（圖2）。在此過程中觀察相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。       2   結(jié)果       大腦鐮：大腦鐮發(fā)育狀態(tài)變異較大，大腦鐮的中部常有發(fā)育性的破口或缺損（3/10）。大腦鐮的下緣與胼胝體間的距離不等，總的趨勢是由前向后大腦鐮與胼胝體間的距離是逐漸減小，一般到胼胝體的壓部，大腦鐮與胼胝體距離最小。   圖1 

10、  手術(shù)切口（略）圖2   手術(shù)途徑示意圖（略）       大腦前動脈：一般在胼胝體的膝部的上曲處開始分為胼周動脈和胼緣動脈，胼周動脈為大腦前動脈的自然延續(xù)，胼緣動脈自大腦前動脈末端弓形向上分出，雙側(cè)大腦前動脈和胝周動脈在胼胝體膝部常有迂曲，左、右側(cè)支不易分清。        透明隔間隙的解剖：切開胼胝體可顯露其下方的透明隔間隙，透明隔間隙在正常情況下由透明隔的左右兩層互相緊貼在一起形成潛在性間隙，形似倒立的三角形。雙側(cè)的透明隔明顯分開成透明隔

11、間隙的比例為6/10，兩側(cè)的透明隔互相粘附在一起的比例為4/10。當兩側(cè)透明隔互相分離時進入透明隔間隙較為容易，當透明隔的左右兩層緊密粘貼在一起時，用顯微剝離子在高倍顯微鏡下仔細分離，找到兩層間的潛在間隙，在此間隙內(nèi)向前向后擴大解剖出整個透明隔間隙。                             &

12、#160;            穹窿的解剖：在側(cè)腦室的房部和體部的結(jié)合部兩側(cè)的穹隆腳向內(nèi)、前、上走行到胼胝體下方匯合成穹隆體繼續(xù)向前走行并分化成穹隆柱，最后止于乳頭體等神經(jīng)結(jié)構(gòu)；在胼胝體干部下方兩側(cè)的穹隆腳間有互相交叉的連合纖維海馬連合。       中央帆的解剖：中央帆位于穹窿的下方，是第三腦室頂上、下層脈絡(luò)膜之間的間隙，其內(nèi)由大腦內(nèi)靜脈及其屬支和脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈及其分支纏繞組成。大腦內(nèi)靜脈位于中央帆內(nèi)，左右各一，在室間孔

13、后方由透明隔前靜脈、丘紋靜脈和脈絡(luò)膜叢上靜脈在室管膜下匯合而成，向后走行，沿途匯入丘尾靜脈和房內(nèi)側(cè)靜脈。       丘腦內(nèi)側(cè)區(qū)的解剖：進入第三腦室后見到最醒目的結(jié)構(gòu)是三腦室腔內(nèi)橫行連接左右丘腦的丘腦間連合（中間塊），出現(xiàn)率為10/10，它將狹長的第三腦室室腔分為前后兩半。第三腦室側(cè)壁的后上部是丘腦內(nèi)側(cè)面，占第三腦室側(cè)壁的大部分，它向室腔內(nèi)略隆起，丘腦間連合正好連于丘腦內(nèi)側(cè)隆起的最高處；第三腦室側(cè)壁的前下部是下丘腦形成，占第三腦室側(cè)壁的小部分。       中腦水管上口：呈尖

14、向前的似三角形，三角的底邊為后連合，兩外側(cè)邊由中腦的中央灰質(zhì)組成。中腦水管上口擴大成一個大腔后再與第三腦室室腔相連。       3   討論       從神經(jīng)解剖學來看，丘腦具有本身的特點，只有丘腦的腹外側(cè)面、下面毗鄰重要的結(jié)構(gòu)：內(nèi)囊和下丘腦，其后面、內(nèi)側(cè)面和上面構(gòu)成腦室的壁，則為相對自由的地方，這種解剖特點為丘腦腫瘤切除留下空間。此外，功能神經(jīng)外科實踐證實：破壞丘腦的背側(cè)核和內(nèi)側(cè)核不會引起嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。這些為丘腦腫瘤切除的可行性提供了充分的依

15、據(jù)78。       3.1   丘腦腫瘤手術(shù)入路的選擇       丘腦腫瘤的手術(shù)入路根據(jù)腫瘤的具體位置加以選擇911。位于丘腦前部的腫瘤，采用額葉皮層額角入路，術(shù)中暴露腫瘤和確認深部標志性結(jié)構(gòu)較為理想，但該入路可能并發(fā)術(shù)后癲癇。位于丘腦后部的腫瘤，采用經(jīng)頂枕皮質(zhì)三角區(qū)入路，術(shù)野開闊，易于保護腦室靜脈系統(tǒng)，但術(shù)后可能出現(xiàn)偏癱、偏盲等；若腫瘤主體突入側(cè)腦室，可選擇經(jīng)胼胝體前部經(jīng)側(cè)腦室入路，解剖標志清楚，不受腦室大小的影響；當腫瘤向前外側(cè)生長，腫瘤與島葉距離

16、較近，經(jīng)外側(cè)裂入路是最佳選擇，主要優(yōu)點是損傷小、暴露好、操作距離短，但需解剖整個外側(cè)裂區(qū)，其錯綜復雜的血管網(wǎng)的顯微解剖是難點之一；位于丘腦內(nèi)側(cè)、向中線生長突入第三腦室的腫瘤，多選擇經(jīng)第三腦室入路切除腫瘤。經(jīng)額角室間孔入路，此入路需皮質(zhì)造瘺，術(shù)后可誘發(fā)癲癇；擴大室間孔時有損傷穹窿柱及丘紋靜脈的可能，對于第三腦室內(nèi)位置偏后的腫瘤切除十分困難。經(jīng)胼胝體脈絡(luò)裂入路，由于術(shù)中需切斷、牽拉穹窿柱，術(shù)后易出現(xiàn)緘默、記憶力障礙等，該入路術(shù)野狹窄、易受大腦內(nèi)靜脈等第三腦室頂部結(jié)構(gòu)的阻擋，影響暴露。       3.2   采用經(jīng)胼胝體穹窿間入路的注意事項       (1)開顱時如遇到靜脈隱窩或橋靜脈，可分離切開該處硬膜并翻轉(zhuǎn)，保持靜脈部分的完整無損。(2)在橋靜脈的蛛網(wǎng)膜鞘內(nèi)將這些靜脈從硬膜或軟膜附著處分離下來，以增加活動空間。在橋靜脈之間選擇最恰當?shù)姆蛛x方向，暫時用牽開器將額葉內(nèi)側(cè)面牽開，有時額葉內(nèi)側(cè)面與大腦鐮之間有小的橋靜脈，