經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)

1、經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)         10-09-04 09:15:00     作者：朱宏毅季福李可為    編輯：studa20【摘要】  經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)是一個新興的微創(chuàng)技術(shù)，即經(jīng)身體的自然孔道置入軟性內(nèi)鏡，通過其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器材進行消化道壁外的手術(shù)。這項技術(shù)的發(fā)展開啟了微創(chuàng)治療的新時代。 【關(guān)鍵詞】  經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)·微創(chuàng)·現(xiàn)狀1987年Mouret完成了第1例腹腔鏡膽囊切除

2、術(shù)，1991年Fletcher和Stoker等報道了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)及腹腔鏡下膽總管切開治療膽總管結(jié)石的經(jīng)驗。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石的金標準，腔鏡外科技術(shù)已經(jīng)較成熟，可以進行膽道手術(shù)、直腸癌根治、右半結(jié)腸切除等，而且延伸到婦科、泌尿外科等領(lǐng)域。腔鏡外科手術(shù)有著創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、住院時間短、術(shù)后恢復快、高?；颊吣苣褪艿葍?yōu)點，微創(chuàng)治療的理念已被廣泛接受，并且不斷有新的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展。經(jīng)自然腔道腔鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一個新的術(shù)語，即經(jīng)身體的自然孔道置入軟性內(nèi)

3、鏡，通過其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器材進行消化道壁外的手術(shù)1。    1NOTES的起步和發(fā)展    NOTES始于1998年，美國5所大學的有關(guān)專家組成了一個名為“Apollo”的小組進行該方面的研究，其中經(jīng)胃途徑腔鏡手術(shù)是該小組最早的一項，1999年Apollo在約翰霍普金斯大學醫(yī)學院開展了活體動物經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)，并于2004年發(fā)表了經(jīng)口、經(jīng)胃置入上消化道內(nèi)鏡，用內(nèi)鏡的電凝針切開胃壁，將胃鏡經(jīng)胃壁切口置入腹腔進行腹腔探查及肝活組織檢查的動物實驗報道，從而正式提出了NOTES這一概念，這也是第1次公布NOTES實驗資料。同年，印度N.

4、Reddy和Rao進行了7例人體經(jīng)胃闌尾切除術(shù)。    繼之有學者分別發(fā)表了內(nèi)鏡經(jīng)胃行輸卵管結(jié)扎和膽囊切除及膽囊胃吻合的動物活體生存實驗，證實了NOTES技術(shù)的可行性-。    法國斯特拉斯堡大學醫(yī)院Marescaux領(lǐng)導的小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)中除了在臍部插入氣腹針維持氣腹外，腹部無任何手術(shù)切口。這是人類第1次完成的真正意義上的臨床NOTES手術(shù)，是NOTES的一個里程碑。2008年3月印度Palanivelu等報道完成首例臨床經(jīng)陰道闌尾切除。  

5、0; 2005年7月，美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師學會（American society of gastrointestinal endoscopy， ASGE）和美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學會（society of American gastriontestinal and endoscopic surgeons， SAGES）在紐約成立了由14位專家組成的工作組，即自然腔道手術(shù)評估與研究協(xié)會 （natural orifice surgery consortium for assessment and research， NOSCAR），并于10月發(fā)表了白皮書，總結(jié)了NOTES的研究成就，列出了開展這項工作必

6、要的步驟和指南，指出了目前NOTES發(fā)展需解決的主要問題和未來研究的方向。2006年3月，NOSCAR在美國亞利桑那州召開了第2次會議,會議認為開展NOTES工作的技術(shù)屏障并非不可克服，新的器械和設(shè)備正在研發(fā)和實驗中。    2NOTES技術(shù)現(xiàn)狀    自2005年消化會議周(digestive diseases week，DDW)后，大量有關(guān)NOTES的工作及研究展開，2006年SAGES年會上各界提出了關(guān)于NOTES的工作及治療經(jīng)驗。NOTES首先需要建立進入腹腔的途徑（多應用針狀刀在管壁上打孔，然后切開或者擴大造瘺口），沿瘺口插

7、入軟式內(nèi)鏡至腹腔內(nèi)。操作結(jié)束后應嚴格封閉瘺口確保無分泌物漏入腹腔和污染發(fā)生。NOTES對人體腹部臟器疑難疾病的診治具有一定的安全性、簡易性和潛在的應用價值，可能取代傳統(tǒng)的診斷性腹腔鏡術(shù)。    2.1經(jīng)胃內(nèi)鏡胃空腸吻合術(shù)Park等5進行了經(jīng)胃內(nèi)鏡胃空腸吻合的活體豬研究。其操作步驟如下：應用針狀刀在胃壁上打孔，然后用切開刀沿打孔位置擴大造瘺口；沿造瘺口插入軟式內(nèi)鏡至腹腔，利用器械抓住小腸袢拖入胃腔內(nèi)；將空腸和胃壁縫合，然后切開小腸管壁完成胃-空腸吻合，證實了該術(shù)式的可行性。但目前該技術(shù)存在吻合口相對過小，有瘢痕形成或吻合口閉合的可能的問題。  &

8、#160; 2.2經(jīng)自然腔道腹腔檢查很多ICU患者因為不明原因的腹腔感染或敗血癥而死亡。CT平掃對于明確診斷腹腔感染及實施有效治療方面的幫助十分有限。采用NOTES技術(shù)對活體動物進行經(jīng)胃腹腔探查，通過直觀的腹腔探查和活組織檢查可以避免實驗室檢查的假陽性或假陰性結(jié)果以及非治療性的剖腹探查術(shù)0。    2.3經(jīng)胃膽囊切除術(shù)目前已有大量關(guān)于經(jīng)自然腔道膽囊切除的動物研究實施。Park等5進行了關(guān)于經(jīng)胃膽囊切除及膽囊胃吻合術(shù)的活體豬研究。這項研究由3名外科醫(yī)師和2名內(nèi)鏡醫(yī)師進行，術(shù)中用針狀刀在胃壁上打孔，然后用18 mm氣囊擴張打孔處至約2 cm，并通過此切口置入軟鏡進行操

9、作，氣腹由軟鏡的充氣通道維持。術(shù)畢用縫針或縫合器關(guān)閉胃壁切口。    2.4經(jīng)自然腔道闌尾切除術(shù)2006年Sumiyama等1將5的乙醇胺油酸酯注射到子宮角上制作實驗豬闌尾炎模型，然后成功地完成了2例經(jīng)胃內(nèi)鏡下闌尾切除的實驗。2007年P(guān)alanivelu等完成首例臨床經(jīng)陰道闌尾切除，術(shù)中先于陰道后穹隆處做一15 mm切口，置入雙通道內(nèi)鏡，氣腹通過臍孔處的veress針維持。用內(nèi)鏡電凝器械游離闌尾系膜，用血管夾夾閉闌尾血管，用內(nèi)鏡圈套器(endoloop)套扎闌尾，用電凝套圈切除闌尾后將標本經(jīng)腔鏡套管取出。    2.5經(jīng)胃膈肌起搏電

10、極植入術(shù)2006年SAGES年會上Onders等2首先報道了經(jīng)胃膈肌電極植入術(shù)。4例經(jīng)胃途徑的活體豬模型研究中，利用軟鏡完成了起搏點的定位和膈肌電極植入。這種微創(chuàng)的膈肌電極植入術(shù)將來可能應用于通氣障礙所致的膈肌失調(diào)和萎縮，有助于改善運動神經(jīng)元疾病導致的膈肌功能障礙。    除了上述這些NOTES技術(shù)，還包括經(jīng)胃輸卵管結(jié)扎術(shù)、內(nèi)鏡下胃減容術(shù)、經(jīng)陰道腎臟切除術(shù)、經(jīng)胃腹壁疝修補術(shù)、經(jīng)胃脾臟切除術(shù)等5，13-5。    3NOTES技術(shù)要點    3.1腹腔進路目前較常用的進入腹腔的方法是在胃前壁電凝出小孔,然后

11、用氣囊將穿刺點擴張至18 mm，使胃鏡順利通過。不同部位的手術(shù)經(jīng)過空腔臟器穿刺的部位有所不同。行內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)比較理想的途徑是經(jīng)結(jié)腸入路6。與關(guān)閉胃或結(jié)腸切口相比，關(guān)閉陰道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率為0.001%，直腸損傷率為0.002%7，而使用trocar的腹腔鏡手術(shù)的血管損傷率為0.03%0.3%，切口疝發(fā)生率為0.7%1.8%8。因此，經(jīng)陰道入路行內(nèi)鏡膽囊切除是比較直接、安全的方式。這也是第1例NOTES的膽囊切除術(shù)經(jīng)陰道進路的原因。目前還有研究提出經(jīng)臍孔途徑、經(jīng)膀胱途徑、經(jīng)復合途徑（經(jīng)胃+經(jīng)陰道）等進路19。    3.2自然腔道穿刺孔關(guān)閉NOTES進入臨床應用的基本前提是絕對可靠的穿刺孔閉合技術(shù)，以避免腹腔內(nèi)感染和敗血癥。目前已有的穿刺孔閉合技術(shù)包括金屬夾夾閉、縫合、生物膠、內(nèi)鏡用吻合器、激光等3。