?？萍膊〕Ｒ?guī)護理工作指引

1、目錄1、呼吸衰竭的病情觀察指引2、危重患者評估指引3、預防壓瘡的護理工作指引4、各期壓瘡處理的工作指引5、壓瘡描述記錄的工作指引6、危重患者約束的護理工作指引7、運送危重患者外出檢查的工作指引學習文檔 僅供參考學習文檔 僅供參考一、呼吸衰竭的病情觀察指引呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴重障礙 ，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥或不伴高碳酸血癥。進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合征。呼吸衰竭的診斷除臨床表現外，主要依靠血氣分析，尤其 PaO2、PaCO2 測定。觀察內容癥狀和體征型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭。PaO260mmhg(8kpa), PaC

2、O 降低或正常。型呼吸衰竭即高碳酸型呼吸衰竭。PaO260mmhg，PaCO50mmhg6.67 kpa。呼吸困難呼吸衰竭最早出現的癥狀。呼吸頻率、節(jié)律、和幅度均可發(fā)生變化。1、呼吸頻率改變 吸氣性呼吸困難：其特點為吸氣時發(fā)生顯著困難，出現鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙向內凹陷，稱“三陷癥”。 呼氣性呼吸困難：以呼氣明顯困難，呼氣時間明顯延長，常伴有廣泛哮鳴音為特點。 混合性呼吸困難：吸氣和呼氣同樣費力，常表現為呼吸淺快，伴有輔助呼吸機參與活動的點頭或提肩呼吸。2、呼吸節(jié)律改變O2 潮式呼吸特點：亦稱陳-施呼吸。呼吸有淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁熘饾u變?yōu)闇\慢，最后呼吸暫停一段時間。如此反復進行，

3、狀如潮水漲落般的呼吸運動。潮式呼吸的周期由 30 秒或 45 秒至 70 秒或 2-3 分鐘，呼吸暫停大約歷時 5-30 秒。畢奧式呼吸特點：亦稱間停呼吸。呼吸與呼吸暫停交替出現。即呼吸一段時間后突然呼吸暫停，然后又突然開始呼吸。如此反復交替。在呼吸時，呼吸的深度與速度基本一致。呼吸完全停止前的表現。發(fā)紺缺氧的典型表現：SaO2<90%、PaO2<50mmHg、復原血紅蛋白>50g/L 時，肉眼可看到紅唇、舌頭、指甲發(fā)紺，亦稱中央性發(fā)紺。 觀察發(fā)紺部位最好是在口唇和舌頭，尤其是舌頭。 發(fā)紺受皮膚、粘膜顏色、局部血流、貧血等因素影響，發(fā)紺與缺氧程度不一定平行。精神神經系統(tǒng)肺性腦

4、病，又稱 CO2 麻醉，表現為先興奮后抑制。 興奮癥狀:失眠、煩躁、躁動、注意力不集中、智力減退或定向障礙、夜間失眠而白天嗜睡顛倒晝夜現象。此時切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥。 抑制癥狀：神志冷淡、肌肉震顫或撲翼震顫，間歇抽搐、昏睡甚至昏迷，腱反射減弱或消失，椎體束征陽性。循環(huán)系統(tǒng)早期：心率增快，血壓升高。晚期：心率減慢，血壓降低、心律失常甚至心臟停搏、休克、 DIC 等。CO2 潴留表現：外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高、眼結膜充血、脈搏洪大、心率加快、搏動性頭痛。消化和 泌尿系統(tǒng)谷丙轉氨酶升高。學尿素氮升高、尿蛋白、尿紅細胞和管型。上消化道出血。電解質 高血鉀：提示為呼吸性酸中毒合并代謝

5、性酸中毒。 低血鉀、低氯血癥：提示呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒學習文檔 僅供參考二、危重患者評估指引格拉斯哥評分1、 目標 評估患者的清醒程度 迅速區(qū)分患者神經系統(tǒng)狀態(tài)的改變2、方法 格拉斯哥昏迷評分Glasgow Coma Scale, GCS,分值 3-15, 3 分是最差的分值，15 分是最正確的分值。包括三個元素 睜眼反應E 語音反應V 運動反應M特別考慮 記錄檢查過程中最好的反應 進行神經系統(tǒng)評估時，留意有無清醒程度下降趨勢的跡象是非常主要的 切記當 患 者 伴有 攝 入酒 精 、 改變 神 志的 藥 物 時， 低 血糖 、 休 克狀 態(tài)SBP<80mmHgs 時，格拉斯哥昏迷

6、評分并不能準確評估患者的情況 值得注意，記錄“GCS9”患者也許沒有特別，主要看 GCS 得分的組成，如E3M3=GCS9 昏迷評分 13 有可能高風險提示輕度的腦外傷，9-12 中度腦外傷，8 以下提示嚴重腦外傷GCS實施睜 眼 反應自動睜眼4 評估時適當的聲音叫患者的名字 輕拍睡眠中的患者 輕拍患者無反應，給予疼痛刺激 首先給最小的疼痛刺激加深疼痛刺激，按壓呼喚時睜眼3刺痛時睜眼2沒有反應1語 言 反應正常對話5 評估方向感和意識狀態(tài)問簡單如：時間、地點、人物 氣管插管患者應注明答復混亂4答案不當3答案不清2沒有答案1運 動 反應遵照指令運動6遵從 2 個簡單指令或重復 2 次同一指令刺痛

7、定位5運動的目的是響應疼痛解除刺激源刺痛躲避4感受到刺激源后的運動是無目的刺痛屈曲并全身強直3肘腕屈曲刺痛伸直并全身強直2感受疼痛后上下肢伸直沒有反應1肢體對疼痛沒有活動反應學習文檔 僅供參考三、預防壓瘡的護理工作指引【護理目標】對壓瘡高危人群和具有發(fā)生壓瘡高危因素的患者采取有效的護理措施，降低壓瘡的發(fā)生?！静僮髦攸c步驟】1. 對壓瘡高危人群(對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者、大手術后)進行全面的壓瘡危險因素評估見“壓瘡危險因素評估”。所有患者在入院時，均應進行全面的皮膚情況評估。對壓瘡高危人群應用評估量表進行評分，判斷是否屬于高危人群及其高危

8、因素。將壓瘡高危人群列為護理的重點對象。2. 告知患者/家屬皮膚評估結果，講解預防壓瘡的意義、方法，教會其檢查和評估皮膚情況的方法，介紹預防壓瘡及其配合的方法。3. 針對高危因素采取有效的干預措施。病情允許的情況下，使用氣墊床、水墊床、海綿墊、水墊等預防用具，減輕局部皮膚的壓力。變換體位至少 2h 一次，不能自行翻身的患者，定時幫助其翻身。臨床上常用的體位有：側臥位、側傾 30°位、半坐臥位和俯臥位等。取半坐臥位時，抬高床頭約 30°、床尾 15°及使用膝枕、擋腳枕將局部的剪切力減至最低。不宜翻身的患者，予受壓部位使用氣墊/水墊或者減壓敷料等減壓。使用夾板、石膏、

9、牽引的患者，內層應加襯墊，保持襯墊平整、松軟適度。保持關節(jié)功能位，定期觀察局部皮膚情況。4. 保持皮膚清潔。尿失禁患者，要指導進行膀胱功能訓練或采用尿套、留置尿管等方法保持皮膚清潔干燥。大便失禁患者，及時更換尿布或床單，清潔皮膚后使用皮膚保護粉和保護膜等保護肛周皮膚，必要時采用肛門置管帶氣囊導管、或者接人工肛袋以減少大便對肛周皮膚的刺激。5. 定時為患者進行溫水擦浴、促進血液循環(huán)。協(xié)助患者定期進行活動或被動肢體功能鍛煉。6. 為患者更換臥位或使用便器時，須將患者抬離床面，防止拉、拽，減少摩擦力和防止被便器刮傷。7. 確保各項措施落實。交接班時，每班查看患者皮膚情況并記錄。床邊建立翻身卡，記錄翻

10、身時間、患者的體位、采取的措施及皮膚情況。8. 采取適當的營養(yǎng)干預措施，鼓勵、協(xié)助患者攝入富含蛋白質和維生素的食物。9. 觀察并記錄皮膚狀況、采取的護理措施及效果。發(fā)現皮膚異常癥狀及時處理?！窘Y果標準】1. 為患者提供了合適的壓瘡預防措施。2. 降低了壓瘡產生的風險。四、壓瘡描述記錄的工作指引一傷口的位置：比方骶尾部、髂部、足跟部、內踝、外踝、耳廓、股骨粗隆部、背部等。二傷口的分期：期：皮膚有不褪之紅??；期：破損入真皮； 期：破損入皮下組織；期：破損入肌肉骨頭; ·不可分期階段：全皮層缺失，傷口床被腐肉和痂皮覆蓋學習文檔 僅供參考三傷口的大?。洪L×寬或×深四傷口的

11、深度：身體的縱軸為長 單位一般用 cm學習文檔 僅供參考1、2、3、4、5、皮膚完整但有不褪的紅??；表皮或部分真皮有破損、水泡或淺坑；表皮或真皮及皮下組織全損，沒透過筋膜；肌肉骨頭均受損；實際深度學習文檔 僅供參考五傷口的潛行深度：學習文檔 僅供參考1、2、用方位測量深度如左前方，右下方用時鐘的方向測量深度：頭部為 12 點，腳為 6 點學習文檔 僅供參考六傷口基底的顏色：1、 紅色傷口：健康血流的肉芽組織，正在愈合中。學習文檔 僅供參考2、3、4、黃色傷口：有腐肉，滲出液或感染。黑色傷口：缺乏血液供應的壞死組織，軟或硬黑痂。粉紅色傷口：正在爬皮學習文檔 僅供參考用“”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表

12、示僅僅使用 25、50、75、100來記錄顯示，如黃色腐肉占傷口的 50、紅色占 50 。七傷口的滲液：1、少量：24h 滲出量少于 5ml，每天更換 10cm×10cm 紗布不超過 1 塊；2、中量：24h 滲出量在 5ml10ml，每天需要紗布 13 塊；3、多量：24h 滲出量超過 10 ml，每天需要 3 塊或更多紗布；(用干燥、濕潤、潮濕、浸透、漏出表示。傷口滲液量處于濕潤、潮濕有利于促進傷口的愈合。干燥：沒有可見的濕潤，第一層敷料沒有浸漬;濕潤：可見少量滲液，第一層敷料有微量浸漬；潮濕：可見少量滲液。第一層敷料有大量浸漬：浸透：第一層敷料潮濕至穿透至外敷料;漏出：全層敷料

13、已浸透至滲液溢出。4、滲液顏色：肉芽組織的滲液是清澈；黃色或褐色滲液是顯示傷口有腐肉和物質由腸道或泌尿道漏管流出；混濁，黏稠滲液顯示炎癥或感染的反應；膿性滲液顯示內有白血細胞及細菌。綠色滲液顯示綠膿桿菌感染；粉紅色或紅色滲液顯示存在紅細胞或微絲血管損傷。5、滲液性質：血清樣含有血清，清澈、漿液性含有血液，淡紅，粘稠、血性含有血液、膿血性含有膿性和血細胞、膿性。學習文檔 僅供參考八邊緣及周圍皮膚1、表皮增生粉紅；2、色素沉著過度；3、水腫；4、皮膚發(fā)紅；5、浸軟；6、剝落九傷口感染的臨床征象紅、觸痛、皮溫高、周圍皮膚腫脹、滲出液增加或有膿液出現。五、各期壓瘡處理的工作指引(一期壓瘡的處理：防止局

14、部繼續(xù)受壓1-2 小時翻身一次；使用充氣床或水墊；使用賽膚潤；使用水膠體敷料。二期期壓瘡的處理1、水皰的處理：方案是：保護皮膚，防止感染未破的小水皰：應減少摩擦，防感染，讓它自然吸收；貼水膠體敷料；大水皰的處理：病人無水腫時：消毒-抽液-水膠體或泡沫敷料；病人有水腫時：水皰早期1-2 天用消毒-水皰低位剪一小缺口-涂皮維碘-優(yōu)拓-方紗/棉墊或者用消毒-水皰低位剪一小缺口-泡沫敷料；水皰后期2-3 天后：水膠體敷料或泡沫敷料。2、創(chuàng)面的處理：滲液少時-水膠體敷料滲液多時-泡沫敷料、藻酸鹽敷料，換藥間隔：2-7 天。(三)、期壓瘡的清創(chuàng)1、 手術清創(chuàng)：去除壞死組織2、 機械清創(chuàng)：高壓沖洗、機械洗刷

15、、濕潤干凈敷料吸附3、 酶學清創(chuàng)4、 自溶清創(chuàng)：半封閉或全封閉敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度和濕度，一傷口滲出液中的蛋白質溶解酶將壞死組織溶解。用于創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織清創(chuàng)膠+滲液吸收貼清創(chuàng)膠+透明貼或水膠體薄膜清創(chuàng)膠+擰干的鹽水紗布+透明貼敷料水膠體敷料5、創(chuàng)面滲液多時：藻酸鹽/水份纖維敷料+方紗/棉墊；泡沫敷料；藻酸鹽/水份纖維敷料+泡沫敷料四、期壓瘡的清創(chuàng)后的處理1、 有腔隙而滲液少的傷口：注入水膠體膏劑,外用沫類敷料或方紗或棉墊2、 有腔隙而滲液多的傷口：填充藻酸鹽填充條，外用水膠體或泡沫類敷料或棉墊學習文檔 僅供參考3、 換藥時間間隔：1-3 天4、感染創(chuàng)面的處理：傷口不

16、密封,使用銀離子敷料或含碘敷料，碘劑對肝臟有毒性作用，不能長期使用。換藥間隔：13 天?；蛘咦黾毦囵B(yǎng)加藥敏，按結果用藥。5、肉芽過長創(chuàng)面的處理：剪除過長肉芽、美鹽正常組織或肉芽少用、高滲鹽水敷料、泡沫類敷料六、危重患者約束的護理工作指引學習文檔 僅供參考一、約束目的：減少或防止其他任何因素對患者的傷害，保證治療康復順利學習文檔 僅供參考進行。學習文檔 僅供參考二、約束的適應癥學習文檔 僅供參考1、用其他的方法勞控制患者的沖動行為無效，通過采用這一措施來防止傷害自身或他人；2、使用其他的方式已明顯不合適，通過采用這一措施來防止患者傷害自身或他人；3、防止中斷某一治療計劃時，通過采用這一措施來防

17、止患者傷害自身或他人；4、現狀態(tài)下防止使用某一種方式對患者身體健康有影響或潛在的危險存在。學習文檔 僅供參考三、四、約束原則：安全、舒適、維護患者尊嚴。護理措施：學習文檔 僅供參考1、患者轉入 ICU 始，即向家屬解釋約束的原因，必要性，方法及約束產生的不良后果。家屬同意即簽訂受約束患者知情同意書。必要時使用，不在通知家屬。2、評估患者年齡，意識，活動能力、心里狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況。3、選擇合適的 約束工具及約束方法：約束帶、約束衣等。4、使用約束帶時，應盡量使患者肢體處于功能位，應在關節(jié)處放海綿襯墊。結的松緊以能插進兩指為宜，約束帶宜寬不宜窄；5、患者被約束期間應每隔 1

18、5-20 分鐘巡視一次，檢查保護帶的松緊，住院觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況；6、每次約束時間以 2 小時為宜，對約束時間過長的患者，應每隔 1-2 小時更換體位一次或調整姿勢，進行局部按摩或肢體活動，防止受壓過久引起臂叢神經麻痹或發(fā)生褥瘡；7、約束工具只能在短期內使用。對需要連續(xù)約束的患者，護士應持續(xù)評估其約束需求，制定解除約束的計劃，盡早解除約束。8、探視時間內，患者假設有約束，應第一時間向患者家屬解釋，取得家人合作，囑勿擅自解開約束工具。學習文檔 僅供參考9、認真做好護理記錄，準確記錄約束的原因，目的，方法部位，時間等。做好床邊交接班。10、解除約束應認真做好護理記錄，解除約束的時間，患者的狀況意識，皮膚情況。循環(huán)狀況，肢體活動情況。七、運送危重癥病人外出檢查流程指引學習文檔 僅供參考了解運送前評估病人需要外出檢查、治療的病人床號、及項目病情、年齡、體重、意識、肌力與肌張力、生活自理能力，有無引流管及夾板固定等情況；評估轉運的目的，盡可能減少不必要的轉運；評估環(huán)