呼吸科常用鑒別診斷

1、呼吸科鑒別診斷肺結(jié)核：常見于青壯年，有結(jié)核中毒癥狀，如午后潮熱、盜汗、乏力、體重減輕等，常有干咳、咯血，痰結(jié)核桿菌、PPD、抗結(jié)核抗體等檢查陽性有助于本病診斷，影像學檢查也可有占位表現(xiàn)，占位附近可見衛(wèi)星病灶，甚至有空洞，常為厚壁空洞，無液平，也可有結(jié)核支氣管擴散的“枝芽征”， 急性粟粒性肺結(jié)核：該病發(fā)病年齡較輕，有發(fā)熱等全身中毒癥狀。X線片上病灶為大小一致、分布均勻、密度較淡，進行性發(fā)展和增大，且有進行性呼吸困難。肺結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病是一種病因未明，累及全身多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)最常受累。肺結(jié)節(jié)病的常見臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣短，常呈隱襲性和進行性，典型影像學改變?yōu)閮蓚?cè)肺門淋巴結(jié)對稱性腫大

2、，伴或不伴肺浸潤影，也可見縱隔淋巴結(jié)腫大。淋巴瘤：患者常有高熱、胸悶氣喘、咳嗽咳痰等臨床表現(xiàn)，胸部CT可見多處縱隔淋巴結(jié)腫大，但淋巴瘤常常累及前縱隔淋巴結(jié)，很少累及雙肺門淋巴結(jié)，腫大淋巴結(jié)多粘連融合，淋巴結(jié)界限不清晰，而淋巴瘤合并肺浸潤時，往往病變處于進展階段，這時縱隔淋巴結(jié)腫大更突出，而結(jié)節(jié)病相反。必要時行淋巴結(jié)穿刺活檢以明確診斷。支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺慢布哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。急性肺栓塞：常急性起病，有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、紫紺等癥狀，常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，無氣胸體征。胸部

3、X線、CT肺動脈造影、D二聚體等有助于鑒別。肺大皰：緩慢起病，氣急通常不十分明顯，胸片上呈圓形或橢圓形透光區(qū)，內(nèi)可見細小的條紋紋理，在肺尖或肋膈角可見到肺組織?；颊咝仄蠚庑鼐€的凸面朝向側(cè)胸壁，而肺大皰線是凹面朝向側(cè)胸壁，可鑒別。支氣管擴張：病程多呈慢性，童年常有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，以后常有反復發(fā)作下呼吸道感染，典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血，胸部CT示管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊樣改變，支氣管造影可確診。變應(yīng)性肉芽腫血管炎：是以過敏性哮喘、嗜酸性粒細胞增多、發(fā)熱和全身性肉芽腫血管炎為特征的疾病，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、全身不適、體重減輕以及呼吸道過敏反應(yīng)為特征。變態(tài)性支

4、氣管肺曲菌?。夯颊叨嘤刑厥饴殬I(yè)史，多發(fā)生于慢性病患者或免疫力嚴重低下時多由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病，患者喘息、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血，哮喘樣發(fā)作為其突出表現(xiàn)，痰中大量嗜酸性粒細胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽性，外周血嗜酸性粒細胞增多。胸部X線檢查為上葉短暫性實變或不張，中央支氣管囊性擴張及壁增厚征象如“戒指征”和“軌道征”。肺血管炎：此類疾病常有全身多系統(tǒng)受累，可有咳嗽、咯血，有時診斷需病理檢查，激素及免疫抑制劑治療有效。MPA絕大部分有腎臟受累，表現(xiàn)為急性腎小球腎炎，pANCA陽性有助診斷；Wegener肉芽腫常有鼻炎、也有腎及其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，cANCA陽性有助診

5、斷。肺泡蛋白沉積癥：男性多見，起病隱襲，逐漸加重的活動后氣喘，有些病例有胸痛、咯血，后期可有發(fā)紺和杵狀指，胸部CT可有鋪路石征，雙側(cè)肺門呈對稱性放射狀斑片浸潤影，診斷主要靠支氣管肺泡灌洗液檢查。急性肺動脈栓塞：本病常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克等，并常有右心室急性負荷過度的表現(xiàn)，如肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸靜脈充盈，肝腫大等。心電圖有肺性P波及心前區(qū)心電圖有明顯順時鐘轉(zhuǎn)位，全胸片可顯示肺梗塞區(qū)陰影。主動脈夾層：臨床表現(xiàn)為胸背部持續(xù)性疼痛，可向頸部、腰部、腹部放射，疼痛多呈持續(xù)性，劇烈難忍，有瀕死感，患者多有高血壓病史。支氣管肺泡細胞癌：可表現(xiàn)為（1）孤立結(jié)節(jié)型（2）彌漫結(jié)節(jié)型：兩肺大小不等的結(jié)

6、節(jié)（3）混合型：彌漫小結(jié)節(jié)和肺實變（4）肺炎型：大片肺浸潤病變（5）間質(zhì)型：網(wǎng)絲狀陰影。大葉性肺炎：發(fā)病前常有受涼，淋雨史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，體溫通常數(shù)小時內(nèi)上升到39度，患側(cè)胸痛，咳嗽咳痰，痰少可呈鐵銹色，胸片可見炎癥浸潤影或?qū)嵶冇?，實變影中可見空氣支氣管束。肺癌：肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線表現(xiàn)為肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心后壁空洞。多次痰脫落細胞檢查和肺組織活檢有助于診斷。機化性肺炎：本病以中年發(fā)病，早期表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、干咳、乏力、周身不適等。發(fā)病時輕度氣急。胸痛、

7、盜汗、關(guān)節(jié)痛和咯血罕見。體檢可聞及吸氣相爆破音，無干濕啰音。影像學可有兩肺多發(fā)性斑片影，孤立局灶性致密陰影，兩肺彌漫性侵潤性、小結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)狀改變。本例患者不能完全排除。已知原因的機化性肺炎：可以由細菌、病毒、真菌和寄生蟲感染的肺炎引起 。診斷依靠有關(guān)病史、血清抗體增高或者組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)病原體。其次是藥物引起的機化性肺炎，如治療克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的5-氨基水楊酸，可引起機化性肺炎，診斷依賴用藥史，停藥后緩解。某些原因相關(guān)性機化性肺炎 如結(jié)締組織疾病、血管炎等。臨床上IPF診斷有四大主要標準：1影像學：高分辨CT表現(xiàn)為胸膜下分布網(wǎng)狀影（尤其在雙肺下葉、基底部），蜂窩肺，牽拉性支氣管

8、擴張，少量磨玻璃影；2肺功能示：限制性通氣障礙和（或）氣體交換障礙；3 組織病理見纖維母細胞灶、伴膠原沉積的瘢痕化和蜂窩變組成的不同時相變；4排除其他診斷如其他間質(zhì)性肺炎及免疫系統(tǒng)疾病等；四大次要標準為：1大于50歲；2病程大于3月；3肺部特征性的爆裂音；4進行性呼吸困難。本患符合四大次要標準，目前沒有其他間質(zhì)性肺疾病證據(jù)，且影像學支持IPF診斷，慢性支氣管炎：多有反復咳嗽、咳痰伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患，可作出診斷，如每年發(fā)病不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等），也可診斷，本患者病史及臨床表現(xiàn)與此不符。肺結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病是一種病因未明，

9、累及全身多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)最常受累。肺結(jié)節(jié)病的常見臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣短，常呈隱襲性和進行性，典型影像學改變?yōu)閮蓚?cè)肺門淋巴結(jié)對稱性腫大，伴或不伴肺浸潤影，也可見縱隔淋巴結(jié)腫大。淋巴瘤：患者常有高熱、胸悶氣喘、咳嗽咳痰等臨床表現(xiàn)，胸部CT可見多處縱隔淋巴結(jié)大，但淋巴瘤常常累及前縱隔淋巴結(jié)，很少累及雙肺門淋巴結(jié)，腫大淋巴結(jié)多粘連融合，淋巴結(jié)界限不清晰，而淋巴瘤合并肺浸潤時，往往病變處于進展階段，這時縱隔淋巴結(jié)腫大更突出，而結(jié)節(jié)病相反。必要時行淋巴結(jié)穿刺活檢以明確診斷.彌漫性泛細支氣管炎肺大皰：緩慢起病，氣急通常不十分明顯，胸片上呈圓形或橢圓形透光區(qū)，內(nèi)可見細小的條紋紋理，在肺尖或肋

10、膈角可見到肺組織。患者胸片上氣胸線的凸面朝向側(cè)胸壁，而肺大皰線是凹面朝向側(cè)胸壁，可鑒別急性肺栓塞：常急性起病，有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、紫紺等癥狀，常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，無氣胸體征。胸部X線、CT肺動脈造影、D二聚體等有助于鑒別。急性冠脈綜合癥：患者常有胸悶、胸痛等不適，有窒息感，可伴大汗、黑矇、視物模糊、暈厥等，起病急，心絞痛含服硝酸甘油可緩解，急性心肌梗塞含服硝酸甘油無緩解，發(fā)作時心電圖可見相應(yīng)導聯(lián)異常，可有心肌酶譜、肌鈣蛋白升高，該患者有心梗病史，此次起病急，發(fā)作持續(xù)時間短，心絞痛可能性大，但不能完全排除新發(fā)心肌梗塞，動態(tài)監(jiān)測心電圖變化和查心肌酶譜、肌鈣蛋白協(xié)助診斷；結(jié)核性胸膜炎：多

11、見于年輕患者，有發(fā)熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，該患者老年，且無發(fā)熱、盜汗等癥狀，可行PPD試驗、胸水培養(yǎng)、胸水r-干擾素等檢查鑒別；2、心功能不全：有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病史，查體未及雙下肺濕啰音，胸水因為雙側(cè)、少量，該患者單側(cè)大量胸水，無心臟基礎(chǔ)疾病病史，不支持心功能不全；3、肺炎旁胸腔積液：一般多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛癥狀，血白細胞升高，中性粒增加伴核左移，胸水白細胞升高，以中性粒為主，葡萄糖及PH值降低，該患者咳嗽、咳痰癥狀不重，無發(fā)熱，血象偏高，支氣管哮喘:多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作行喘息為特征，發(fā)作時兩肺慢布哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性

12、，其支氣管舒張試驗陽性。心源性哮喘：常見于急性左心功能不全，多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病等病史，伴陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的細濕羅音和哮鳴音，查體心界擴大，心尖部可聞及病理性雜音，常有突發(fā)血壓增高、急性心肌梗死等誘因.變應(yīng)性肉芽腫血管炎：本病三大特征是哮喘、嗜酸性粒細胞增多和血管炎，可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于40歲左右，疾病癥狀除支氣管哮喘外還有發(fā)熱、全身不適、體重減輕及過敏性鼻炎等，且哮喘的病情與血管炎的嚴重程度相關(guān)，胸部X線為非固定性、易變的浸潤性陰影，可見斑點狀、結(jié)節(jié)狀陰影或彌漫肺間質(zhì)病變，CT主要表現(xiàn)為磨玻璃樣改變或?qū)嵶冴幱?，也可見小結(jié)節(jié)狀影、

13、葉間隔增厚和支氣管管壁增厚； 變態(tài)性支氣管肺曲菌?。夯颊叨嘤刑厥饴殬I(yè)史，多發(fā)生于慢性病患者或免疫力嚴重低下時多由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病，患者喘息、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血，哮喘樣發(fā)作為其突出表現(xiàn)，痰中大量嗜酸性粒細胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽性，外周血嗜酸性粒細胞增多。胸部X線檢查為上葉短暫性實變或不張，中央支氣管囊性擴張及壁增厚征象如"戒指征"和"軌道征"變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤：見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、單純性肺嗜酸性粒細胞增多癥、外源性變應(yīng)性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者

14、常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別； 支氣管肺癌：中央型肺癌由于腫瘤壓迫導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，肺癌三項可異常，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷；支氣管擴張：病程多呈慢性，童年常有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈病史，以后常有反復發(fā)作下呼吸道感染，典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血，胸部CT示管壁增厚的柱狀擴張或成串成簇的囊樣改變，支氣管造影可確診。、原發(fā)性肺癌：常見于中老年患者，有多年

15、吸煙史，有刺激性咳嗽，痰中帶血，胸悶氣急等呼吸道癥狀，尚可見消瘦、發(fā)熱等全身癥狀，該患者目前考慮轉(zhuǎn)移性肺癌。急性肺出血腎炎綜合癥：好發(fā)于青年，以咯血為首發(fā)癥狀，伴氣促、咳嗽，咯血數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、細胞和顆粒管型，出現(xiàn)進行性腎功能衰竭；伴不同程度貧血，痰液中可找到含鐵血黃素的巨嗜細胞，反復咯血可見X線彌漫性網(wǎng)狀或小結(jié)節(jié)影；本病進展迅速，預后差，常死于呼吸衰竭及腎衰；本患者年輕男性，急性起病，咳嗽咯血伴氣促，外院CT見兩肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，應(yīng)高度警惕本病特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥：本病特點為肺毛細血管反復出血，含鐵血黃素沉著于肺組織引起反應(yīng)，表現(xiàn)為反復咳嗽、咯血、氣促，繼發(fā)性缺鐵性貧血

16、，CT可見彌漫性小結(jié)節(jié)影，痰液、肺泡潅洗液、肺活檢組織中可找到含鐵血黃素細胞；本患者也不能排除該病，有待相關(guān)檢查，該病治療也是激素及免疫抑制劑為主。肺血管炎：此類疾病常有全身多系統(tǒng)受累，可有咳嗽、咯血，有時診斷需病理檢查，激素及免疫抑制劑治療有效。MPA絕大部分有腎臟受累，表現(xiàn)為急性腎小球腎炎，pANCA陽性有助診斷；Wegener肉芽腫常有鼻炎、也有腎及其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，cANCA陽性有助診斷；肺泡蛋白沉積癥：男性多見，起病隱襲，逐漸加重的活動后氣喘，有些病例有胸痛、咯血，后期可有發(fā)紺和杵狀指，胸部CT可有鋪路石征，雙側(cè)肺門呈對稱性放射狀斑片浸潤影，診斷主要靠支氣管肺泡灌洗液檢查 支氣管性肺

17、炎：病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾窳_音，無實變體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象。常肺下葉受累。根據(jù)該患者血象及感染指標，不排除大葉性肺炎：發(fā)病前常右受涼，淋雨史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，體溫通常數(shù)小時內(nèi)上升到39度，患側(cè)胸痛，咳嗽咳痰，痰少可呈鐵銹色，胸片可見炎癥浸潤影或?qū)嵶冇?，實變影中可見空氣支氣管束。肺炎：常以咳嗽，咳膿性痰，發(fā)

18、熱為主要癥狀，伴或不伴胸痛，病變范圍大者可有呼吸困難，聽診可聞及濕性啰音。心功能不全：患者常有肺部或心臟基礎(chǔ)疾病，發(fā)作時可有胸悶。氣促、咳嗽、咳痰、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等，典型者咳粉紅色泡沫痰，查體可及頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、雙下肢水腫等，BNP可增高，該患者有陳舊性心梗病史，發(fā)作時端坐呼吸，但雙肺未及濕啰音，雙下肢不腫，暫不支持。肺部感染：患者常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等病史，肺部查體可及濕啰音，胸片可見陰影，血象可增高、CRP和ESR可增高，該患者病程中有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸片異常，但血象不高，發(fā)熱待查：1、惡性淋巴瘤？患者已發(fā)熱一月余，伴有鎖骨上淋巴結(jié)無痛性腫大，存在中度貧血，CT見脾

19、臟腫大，予行EB病毒DNA測定及骨髓穿刺、血先令氏分類等進一步明確；2、惡性組織細胞?。炕颊哂懈邿?，脾及淋巴結(jié)腫大，全血細胞減少及進行性衰竭，可行骨髓穿刺、淋巴結(jié)活檢及血先令氏分類等排除；3、白血?。吭摬∈且活愒煅杉毎膼盒钥寺⌒约膊?，臨床以發(fā)熱、貧血、出血等為主要表現(xiàn)，多伴有肝脾腫大及淋巴結(jié)腫大，可通過血象、骨髓象等檢查進一步排除；4、敗血癥？患者曾有牙痛病史，并曾在私人診所治療，后出現(xiàn)發(fā)熱，熱型呈弛張熱，多伴有脾腫大及全身皮疹，該患者無明顯皮疹，予抗感染治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，可行血培養(yǎng)排除；5、肺結(jié)核？患者胸部CT見條狀略高密度影，兩下肺小片狀影，右頸部包塊穿刺涂片見大量淋巴細胞，其內(nèi)見少量

20、類上皮樣細胞，但該患者已經(jīng)正規(guī)抗癆治療，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)， 肺炎旁胸腔積液：一般多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛癥狀，血白細胞升高，中性粒增加伴核左移，胸部CT上常見肺實質(zhì)浸潤影、肺膿腫及支擴等表現(xiàn)，胸水呈草黃色，白細胞升高，以中性粒為主，葡萄糖及PH值降低?；颊邿o發(fā)熱癥狀，胸部CT示見右肺炎性病灶，但在外院查血常規(guī)正常，抗感染治療效果差，可復查血常規(guī)、胸水常規(guī)等幫助診斷。胸腔積液鑒別：1、癌性胸腔積液：肺癌晚期可出現(xiàn)胸腔積液，患者常有咳嗽、胸痛咯血、間斷痰中帶血、消瘦等表現(xiàn)，胸片?？梢妷K狀和團塊狀陰影，肺癌三項等檢查輔助診斷，痰脫落細胞學檢查找到癌細胞或活組織病理檢查可確診。2、肺炎旁積液：老年男性，免疫力較差，胸片示右側(cè)胸腔積液，則肺炎旁積液不能排除，可抽胸水，明確積液性質(zhì)以協(xié)診。3、結(jié)締組織病（類風濕關(guān)節(jié)炎、SLE）致胸膜毛細血管