2015年患者安全目標督導記錄(共8頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上巴州紅十字華龍醫(yī)院患者安全目標督導、檢查 反饋記錄檢查時間：2015年9月28日-30日 檢查人員：趙開學 李玉蘭 沈 艷督導記錄： 我們用三天時間對內科、外科、婦科、耳鼻喉科、理療等臨床科室進行了檢查。 我們對這些臨床科室檢查的內容為：我們對這些臨床科室檢查的內容為： 1. 確立查對制度，識別患者身份相關制度、流程的掌握及落實情況；2. 確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟相關制度、流程的掌握及落實情況；3. 確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤相關制度、流程的掌握及落實情況；4. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求相關制度

2、、流程的掌握及落實情況；5. 加強特殊藥物管理，提高用藥安全相關制度、流程的掌握及落實情況；6. 臨床“危急值”報告相關制度、流程的掌握及落實情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生相關制度、流程的掌握及落實情況；8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生相關制度、流程的掌握及落實情況；9. 妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件相關制度、流程的掌握及落實情況；10. 患者參與醫(yī)療安全相關制度、流程的掌握及落實情況； 一、嚴格執(zhí)行患者知情同意及簽字制度。醫(yī)院每月對科室進行1次有關醫(yī)療安全各項制度落實情況的督導檢查，科室利用晨交班時間定期對科室醫(yī)師進行鞏固培訓。醫(yī)師在患者進行有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴格執(zhí)行

3、了查對制度及談話制度，并簽署了知情同意書，醫(yī)師與患者或患者家屬做到了有效溝通，取得了患者及家屬的理解和信任為患者實施正確的治療和操作奠定了良好的基礎。 二、嚴格執(zhí)行了手衛(wèi)生規(guī)范，落實了醫(yī)院感染控制的基本要求。 1. 完善并嚴格執(zhí)行了醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，我院針對醫(yī)院感染中的手衛(wèi)生進行了2次專項培訓配置了有效、便捷的手衛(wèi)生物品、設備和設施。為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必要的保障。 2. 醫(yī)護人員手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械較規(guī)范，手術后的醫(yī)療廢物處置均能按照醫(yī)院感染要求正確分類處理。 三、完善了臨床實驗室“危急值”報告制度，嚴格 “危急值”報告項目的質量控制未發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行質量控制措施

4、，如標本采集、儲存、運送、交接、處理等過程中嚴重違反規(guī)定現(xiàn)象?！拔＜敝怠眻蟾骓椖糠秶?、針對科室服務范圍符合要求 。 隨機抽取所有科室的醫(yī)師，檢查對以上制度的知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過對這些臨床科室的檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問題： 1. 有個別醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性較低。 2. 醫(yī)師對患者家屬交代病情時家屬不能固定人員，給知情同意簽字帶來不便。對上述問題提出以下改進措施： 1. 加大手衛(wèi)生培訓力度，各科室主任、護士長作為第一責任人，負責監(jiān)督實施。 2. 加強對患者及家屬溝通工作，便于醫(yī)師被授權人的溝通簽字。 3. 醫(yī)院制定術者到達手術室時間，

5、由手術室嚴格監(jiān)督實施。督導效果評價： 較前有明顯改進。巴州紅十字華龍醫(yī)院患者安全目標督導、檢查 反饋記錄檢查時間：2015年6月25日-27日 檢查人員：趙開學 李玉蘭 沈 艷督導記錄： 我們用三天時間對內科、外科、婦科、耳鼻喉科等臨床科室進行了檢查。 我們對這些臨床科室檢查的內容為：我們對這些臨床科室檢查的內容為： 1. 確立查對制度，識別患者身份相關制度、流程的掌握及落實情況；2. 確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟相關制度、流程的掌握及落實情況；3. 確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤相關制度、流程的掌握及落實情況；4. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染

6、控制的基本要求相關制度、流程的掌握及落實情況；5. 加強特殊藥物管理，提高用藥安全相關制度、流程的掌握及落實情況；6. 臨床“危急值”報告相關制度、流程的掌握及落實情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生相關制度、流程的掌握及落實情況；8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生相關制度、流程的掌握及落實情況；9. 妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件相關制度、流程的掌握及落實情況；10. 患者參與醫(yī)療安全相關制度、流程的掌握及落實情況； 一、確立了在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟制定了在緊急情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。規(guī)定在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。在實施緊急

7、搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑，護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查,事后及時補記。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查結果和檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤有手術患者術前準備的相關制度，擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手術后方可下達手術醫(yī)囑。有手術部位識別表示相關制度與流程，有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 三、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全 醫(yī)務科按照相關規(guī)定授予醫(yī)師相應的

8、處方權利。 四、臨床“危急值”報告制度 有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目，并根據(jù)臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”，信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡即時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的文字提示。有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。 五、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途徑便于醫(yī)務人員報告。定期對醫(yī)務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。建立有醫(yī)務人員主動報告的激

9、勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。 六、患者參與醫(yī)療安全 有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動措施。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。 隨機抽取所有科室的醫(yī)師，檢查對以上制度的知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過對這些臨床科室的檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問題： 1. 口頭醫(yī)囑處理流程不規(guī)范，擴大口頭醫(yī)囑使用范圍。部分醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時,語速過快、吐字不清、藥物名稱使用簡稱等。不按口頭醫(yī)囑流程及時補記醫(yī)囑。 2. 危急值報告制度實施存在問題見我院危急值報告制度實施情況階段小結 3. 醫(yī)療安全（不良）事件

10、呈報率低，部分醫(yī)療安全（不良）事件未向醫(yī)務科呈報，多數(shù)醫(yī)療安全（不良）事件源于醫(yī)務人員責任心不強，工作態(tài)度不認真，醫(yī)患溝通不到位等主觀方面。 4. 部分醫(yī)務人員對鼓勵患者參與醫(yī)療安全的重要性認識不足，不能主動與患者及家屬建立合作伙伴關系，未能對患者（家屬）提供相關的健康知識教育?；颊撸覍伲┲鲃訁⑴c醫(yī)療安全的積極性不高。對上述問題提出以下改進措施： 1. 要求醫(yī)務人員認真學習醫(yī)囑制度、口頭醫(yī)囑制度與流程、“危急值”報告制度與流程。熟練掌握有關內容并切實落實到實際醫(yī)療活動中。對不按照有關制度執(zhí)行人員視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。 2. 嚴格執(zhí)行各項關鍵性醫(yī)療制度。明確各級各類醫(yī)師職責，有效防范

11、、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確、及時和患者及其家屬溝通。對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)并作好應對準備。對一些疑難病例，應及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動。對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應盡可能的詳盡、完整、準確。及時和患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)。一些必要的輔助檢查應盡快落實，以免造成診療過程的被動。定期對醫(yī)務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。 3. 面向醫(yī)院不同崗位，開展廣泛深入的患者安全培訓，提升全院服務水平。醫(yī)

12、務人員針對患者的疾病診療信息，及時全面地為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案的理解和選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理。鼓勵患者及其家屬積極、主動地參與患者安全行動，形成良好的患者安全文化氛圍，醫(yī)患雙方共同努力、積極參與，有效確保醫(yī)療安全。督導效果評價： 較前有明顯改進。巴州紅十字華龍醫(yī)院患者安全目標督導、檢查 反饋記錄檢查時間：2015年3月25日-27日 檢查人員：趙開學 李玉蘭 沈 艷督導記錄： 我們用三天時間對內科、外科、婦科、耳鼻喉科等臨床科室進行了檢查。 我們對這些臨床科室檢查的內容為：我們對這些臨床科室檢查的內容為： 1. 確立查對制度，識別患者身份相關制度、

13、流程的掌握及落實情況；2. 確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟相關制度、流程的掌握及落實情況；3. 確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤相關制度、流程的掌握及落實情況；4. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求相關制度、流程的掌握及落實情況；5. 加強特殊藥物管理，提高用藥安全相關制度、流程的掌握及落實情況；6. 臨床“危急值”報告相關制度、流程的掌握及落實情況；7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生相關制度、流程的掌握及落實情況；8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生相關制度、流程的掌握及落實情況；9. 妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件相關制度、流程的掌

14、握及落實情況；10. 患者參與醫(yī)療安全相關制度、流程的掌握及落實情況； 一、嚴格執(zhí)行患者知情同意及簽字制度、手術安全核查制度和流 程防止手術患者、手術部位及術式錯誤。  醫(yī)師在患者進行有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴格執(zhí)行了查對制度及談話制度，并簽署了知情同意書，醫(yī)師與患者或患者家屬做到了有效溝通，取得了患者及家屬的理解和信任為患者實施正確的治療和操作奠定了良好的基礎。     二、嚴格執(zhí)行了手衛(wèi)生規(guī)范,落實了醫(yī)院感染控制的基本要求。   醫(yī)護人員手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械較規(guī)范,手術后的醫(yī)療廢物處置均能按照醫(yī)院感染要

15、求正確分類處理。     三、完善了臨床實驗室“危急值”報告制度，嚴格“危急值”報告項目的質量控制,未發(fā)現(xiàn)在執(zhí)行質量控制措施,如標本采集、儲存、運送、交接、處理等過程中嚴重違反規(guī)定現(xiàn)象。“危急值”報告項目范圍、針對科室服務范圍符合要求 。   四、執(zhí)行手術安全核查制度、防止手術患者、部位及術試發(fā)生錯誤。有手術患者術前準備的相關制度，擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手術后方可下達手術醫(yī)囑。有手術部位識別表示相關制度與流程，有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 五、安全用藥，同時積極防范跌倒、墜

16、床等意外事件，無壓瘡的發(fā)生。醫(yī)務科按照相關規(guī)定授予醫(yī)師相應的處方權利。 護理部也制定了防范跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生的措施。 六、主動報告醫(yī)療（安全）不良事件時，能積極主動上報。有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途徑便于醫(yī)務人員報告。定期對醫(yī)務人員進行不良事件報告制度的教育和培訓。建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。   七、鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全。有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動措施。部分醫(yī)護人員能夠做到主動邀請患者參與醫(yī)療安全相關管理。隨機抽取所有科室的醫(yī)師，檢查對以上制度的知曉情況，發(fā)現(xiàn)基本上均能知曉，在實際工作中也基本能夠按照制度、流程進行。但是通過對這些臨床科室的檢查，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在一些問題： 1. 醫(yī)師對患者家屬交代病情時家屬不能固定人員,給知情同意簽字帶來不便。2. 醫(yī)務人員無培訓計劃和內容，對患者安全目標的相關制度不熟悉。3. 手術前未核對患者的科別和床號、手術方式、患者皮膚的完整性。4. 由于我院條件有限，科室無洗手池，手衛(wèi)生依從性較差。5. 口頭醫(yī)囑的執(zhí)行能力不足。6. 極個別擇期手術的患者術前一天未做手術標識，而是在手術