醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售備案表

1、醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售信息表醫(yī)疔器械網(wǎng)絡(luò) 銷售類型*口自建類口入駐類聯(lián)系人*姓名身份證件類型證件號(hào)電話電子郵件主體信息企業(yè)名稱*住所*社會(huì)信用代碼*經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所或生產(chǎn)場(chǎng)所*庫(kù)房地址*主體業(yè)態(tài)（可多選）*口醫(yī)疔器械生產(chǎn)口醫(yī)疔器械批發(fā)口醫(yī)疔器械零售口醫(yī)?寧器械批零兼營(yíng)醫(yī)疔器械生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可證或備案憑證編號(hào)*互聯(lián)網(wǎng)約品信息服務(wù)資格證書編號(hào)（自建類必填）經(jīng)營(yíng)范圍*法定代表人*企業(yè)負(fù)責(zé)人*網(wǎng)站信息網(wǎng)站名稱*（自建類）網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序名網(wǎng)站域名*網(wǎng)站IP地址*服務(wù)器存放地址*非經(jīng)營(yíng)性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號(hào)*電信業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)入駐醫(yī)疔器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)信息（入駐類）醫(yī)疔器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第三方平臺(tái)名稱*

2、醫(yī)疔器械網(wǎng)絡(luò)交易服務(wù)第二方平臺(tái)備案憑證編*本單位承諾填報(bào)信息全部真實(shí)、合法、有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械網(wǎng)絡(luò)銷售活動(dòng)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：?jiǎn)挝恍M章：年月日填表說(shuō)明：一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，*號(hào)內(nèi)容為必填項(xiàng)目，其他不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所或生產(chǎn)場(chǎng)所、庫(kù)房地址、醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可證或備案憑證編號(hào)、 企業(yè)負(fù)責(zé)人等按照醫(yī)療器械生產(chǎn) （經(jīng)營(yíng)）許可證、第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案憑證、第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案憑證內(nèi)容填寫。二、本表經(jīng)營(yíng)范圍應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證、第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案憑證內(nèi)容填寫，主體業(yè)態(tài)僅為“醫(yī)療器械生產(chǎn)”的，應(yīng)填寫“僅限本廠