幽門螺桿菌感染的規(guī)范治療

1、2022-2-132 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染診斷方法診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗哪些人群需要抗HP治療？治療？根除根除HP的標準治療方案的標準治療方案2022-2-133Hp 感感 染染 防防 治治 是是 一一 個個 公公 共共 健健 康康 問問 題題世界上沒有哪種病原體像世界上沒有哪種病原體像HpHp一樣一樣感染全球半數(shù)以上人口！感染全球半數(shù)以上人口！世界上沒有一種細菌像世界上沒有一種細菌像HpHp一樣誘一樣誘發(fā)如此多的臨床疾病！發(fā)如此多的臨床疾?。∈澜缟蠜]有一個國家像中國一世界上沒有一個國家像中國一樣有如此多的感染樣有如此多的感染HpHp的人群！的人

2、群！2022-2-134根據(jù)目前的研究，幽門螺旋桿菌是一種與根據(jù)目前的研究，幽門螺旋桿菌是一種與胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍高度相關的胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍高度相關的特殊細菌。它主要通過人與人之間密切接特殊細菌。它主要通過人與人之間密切接觸的口觸的口口或糞口或糞口傳播。而幽門螺旋桿口傳播。而幽門螺旋桿菌感染后大部分會引起胃黏膜的炎癥，人菌感染后大部分會引起胃黏膜的炎癥，人體是難以將其自行清除而引起胃部疾病。體是難以將其自行清除而引起胃部疾病。2022-2-1351982年，澳大利亞學者馬歇爾（年，澳大利亞學者馬歇爾（Marshall）和）和沃倫（沃倫（Warren）首次分離出一種）首次分離出

3、一種S形或彎曲形形或彎曲形的細菌的細菌helicobacter Pylori(Hp)GHp與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、MALT淋巴瘤淋巴瘤等疾病相關等疾病相關GHp與動脈硬化、貧血、與動脈硬化、貧血、ITP、某些皮膚病及內分泌、某些皮膚病及內分泌疾病等相關疾病等相關2005年，年， Marshall 與與Warren 獲諾貝爾生理學獲諾貝爾生理學和醫(yī)學獎和醫(yī)學獎2022-2-136G桿菌、單極多鞭毛、菌體螺桿菌、單極多鞭毛、菌體螺旋彎曲，抗生素作用時可呈球形旋彎曲，抗生素作用時可呈球形體樣變化體樣變化微需氧菌（微需氧菌（5%8%）型：含型：含Cag A和和Vac

4、 A兩種基兩種基因，與胃病關系密切因，與胃病關系密切型：不含型：不含CagA基因基因人人間傳播是唯一傳播途徑人人間傳播是唯一傳播途徑（口口、胃口、糞口）（口口、胃口、糞口）2022-2-137 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染診斷方法診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗哪些人群需要抗HP治療？治療？根除根除HP的標準治療方案的標準治療方案2022-2-138幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染與疾病Hp感染感染與與消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病胃炎及胃癌胃炎及胃癌消化性潰瘍消化性潰瘍Hp與與MALT淋巴瘤淋巴瘤Hp感染與其他消化疾病感染與其他消化疾病 參與膽石的形成，是特發(fā)參與膽

5、石的形成，是特發(fā)性胰腺炎的病因之一性胰腺炎的病因之一Hp感染與非消化系統(tǒng)感染與非消化系統(tǒng)疾病疾病;房顫房顫;動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病; 口腔疾病口腔疾病;皮膚病皮膚病甲狀腺炎及糖尿病甲狀腺炎及糖尿病Hp感染感染與與消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病2022-2-1310HpHp感染與感染與 胃炎及胃癌胃炎及胃癌19941994年年WHOWHO的國的國際癌癥研際癌癥研究機構將究機構將HpHp的感染的感染列入胃癌列入胃癌的的類致類致癌因素癌因素2022-2-1311Hp感染與感染與消化性潰瘍消化性潰瘍從一個不可治愈的疾病變成了可治愈的疾病，與從一個不可治愈的疾病變成了可治愈的疾病，與

6、HpHp被根除有被根除有關。根除關。根除HpHp可加速頑固性潰瘍愈合可加速頑固性潰瘍愈合2022-2-1312MALT淋巴瘤患者中的淋巴瘤患者中的HpHp感染率達感染率達85%85%90% 90% 早期根除早期根除HpHp，MALT淋巴瘤可縮小或消失淋巴瘤可縮小或消失Hp與與MALT淋巴瘤淋巴瘤2022-2-1313Hp感染與其他消化疾病感染與其他消化疾病HpHp可參與可參與膽石的形膽石的形成，是特成，是特發(fā)性胰腺發(fā)性胰腺炎的病因炎的病因之一之一Hp感染感染與與非消化系統(tǒng)疾病非消化系統(tǒng)疾病2022-2-1315HpHp感感染染與與動動脈脈粥粥樣樣硬硬化化在冠脈與頸動脈粥樣硬化斑塊中可檢測到在冠

7、脈與頸動脈粥樣硬化斑塊中可檢測到Hp DNAHp DNA片段片段 HpHp持續(xù)感染持續(xù)感染炎癥因子的激活與釋放炎癥因子的激活與釋放 HpHp菌體熱休克蛋白菌體熱休克蛋白60/5060/50抗原抗原- -抗體反應抗體反應 細菌內毒素作用細菌內毒素作用血管內皮受損血管內皮受損 C C反應蛋白升高反應蛋白升高ITP2022-2-1316房顫與幽門螺桿菌相房顫與幽門螺桿菌相關關2022-2-1317貧血貧血GHp致胃體炎致胃體炎影響鐵的吸收影響鐵的吸收GHp生長生長利用血清鐵、消耗利用血清鐵、消耗血漿轉鐵蛋白血漿轉鐵蛋白ITP特發(fā)性血小板減少性紫特發(fā)性血小板減少性紫癜癜GHp特異性血小板抗體產生特異性

8、血小板抗體產生2022-2-1318牙周疾病與口臭牙周疾病與口臭G口腔可能是口腔可能是Hp的的第二居留地第二居留地G口腔感染是口腔感染是Hp根根除失敗或再感染除失敗或再感染的重要原因的重要原因2022-2-1319皮膚病皮膚病G慢性蕁麻疹、表皮慢性蕁麻疹、表皮瘙癢、多形性紅斑、瘙癢、多形性紅斑、酒糟鼻等酒糟鼻等甲狀腺炎及糖尿病甲狀腺炎及糖尿病G患者血清中有患者血清中有Hp- IgG抗體，血清抗抗體，血清抗微粒體抗體水平也微粒體抗體水平也與抗與抗Hp- IgG水平水平正相關正相關2022-2-1320 幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗哪些人群需要抗HP治療？治療？根除根除H

9、P的標準治療方案的標準治療方案2022-2-1321 13C-UBT 14C-UBT2022-2-1322非侵入性診斷方法非侵入性診斷方法操作簡便、快速、準確，陽性可確操作簡便、快速、準確，陽性可確認現(xiàn)癥感染認現(xiàn)癥感染可用于判斷治療后的可用于判斷治療后的Hp根除效果根除效果(停藥停藥4周后復查周后復查)一個月內接受過一個月內接受過PPI、鉍制劑、抗、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)假陰性結果生素治療者可出現(xiàn)假陰性結果5 天內有上消化道出血，可致檢查天內有上消化道出血，可致檢查敏感性降低敏感性降低14C-UBT不宜用于妊娠婦女及兒童不宜用于妊娠婦女及兒童2022-2-1323利用胃活檢標本中的利用胃活

10、檢標本中的Hp產生的尿素酶水解尿素產產生的尿素酶水解尿素產生生NH4，發(fā)生指示劑反應，發(fā)生指示劑反應快速、準確，陽性可確認現(xiàn)癥感染，予以治療快速、準確，陽性可確認現(xiàn)癥感染，予以治療侵入性診斷方法，侵入性診斷方法，需使用胃鏡獲取標本需使用胃鏡獲取標本Hp在胃內呈灶狀、非均勻性分布，在胃內呈灶狀、非均勻性分布，假陰性假陰性觀察時間需觀察時間需1小時，小時，提高陽性率提高陽性率近期接受過近期接受過PPI、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)、鉍制劑、抗生素治療者可出現(xiàn)假陰性結果。假陰性結果。停藥停藥4周后復查周后復查2022-2-1324非侵入性診斷方法非侵入性診斷方法特別適用于臨床流行病學調特別適用于臨床流

11、行病學調查和研究查和研究半年內未用過抗生素或未規(guī)半年內未用過抗生素或未規(guī)范治療過者，陽性可視為現(xiàn)范治療過者，陽性可視為現(xiàn)癥感染癥感染（2012年年HP處理共識）處理共識）不受抗生素、鉍劑及不受抗生素、鉍劑及PPI藥藥物影響物影響不適用于評估根除治療的療不適用于評估根除治療的療效效（血清中（血清中Hp抗體并不隨著抗體并不隨著Hp根除而根除而迅速消失）迅速消失）2022-2-1325G組織學染色組織學染色G細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)G免疫組織化學免疫組織化學G核酸原位雜交核酸原位雜交GPCRG相差顯微鏡檢查相差顯微鏡檢查均系侵入性診斷方法均系侵入性診斷方法2022-2-1326 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染

12、診斷方法診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗哪些人群需要抗HP治療？治療？根除根除HP的標準治療方案的標準治療方案2022-2-1327哪些患者有哪些患者有抗抗HP治療的治療的適應癥？適應癥？依據(jù)？依據(jù)？2022-2-1328第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識（第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識（2012年）年）2022-2-13291.消化性潰瘍：促進潰瘍愈消化性潰瘍：促進潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復發(fā)率和合，顯著降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥發(fā)生率。2.胃黏膜相關淋巴組織（胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤：約淋巴瘤：約80%以上以上Hp陽性的陽性的早期（病變局限

13、于黏膜及黏膜早期（病變局限于黏膜及黏膜下層）、低級別胃下層）、低級別胃MALT淋巴淋巴瘤根除瘤根除Hp后可獲得完全應答。后可獲得完全應答。2022-2-1330Hp陽性慢性胃炎伴消化不良：可陽性慢性胃炎伴消化不良：可等同于等同于Hp陽性的非潰瘍性消化不陽性的非潰瘍性消化不良良NUD或功能性消化不良或功能性消化不良FD，Hp感染幾乎均有慢性胃炎。感染幾乎均有慢性胃炎?？墒箍墒?/12-1/5的的Hp陽性陽性FD患患者的癥狀得到長期緩解者的癥狀得到長期緩解療效優(yōu)于其他任何治療療效優(yōu)于其他任何治療。根除根除Hp可預防消化可預防消化性潰瘍和胃癌。性潰瘍和胃癌。Hp陽性慢陽性慢性胃炎伴消性胃炎伴消化不良

14、化不良的患的患者者根除根除Hp治治療的益處療的益處2022-2-1331 幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染診斷方法診斷方法幽門螺桿菌感染與疾病幽門螺桿菌感染與疾病哪些人群需要抗哪些人群需要抗HP治療？治療？2022-2-13321.流行病學和耐藥率調查：流行病學和耐藥率調查：我國感染率我國感染率40%-60%。六種抗生素耐藥率：六種抗生素耐藥率： 甲硝唑甲硝唑60%-70%， 克拉霉素克拉霉素20%-38%， 左氧氟沙星左氧氟沙星30%-38%， 阿莫西林、呋喃唑酮和四阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素環(huán)素1%-5%。2.標準三聯(lián)療法的根除率：標準三聯(lián)療法的根除率：PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西

15、林/PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑根除率根除率80%，療程從療程從7天延長到天延長到10天或天或14天，根除率僅提高約天，根除率僅提高約5%。抗菌藥物的選擇：抗菌藥物的選擇：阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率低，治療失敗后不容易產生耐藥（可重復應用）：不容易產生耐藥（可重復應用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產生耐藥（原則上不可重復應用）失敗后易產生耐藥（原則上不可重復應用）。2022-2-13331.序貫療法：序貫療法： 前前5dPPI+阿莫西林阿莫西林+甲硝唑甲硝唑

16、后后5dPPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑 2.伴同療法：伴同療法： PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑+阿阿莫西林莫西林 3. 左氧氟沙星三聯(lián)療法左氧氟沙星三聯(lián)療法PPI+左氧氟沙星左氧氟沙星+阿莫西林阿莫西林 鉍劑四聯(lián)療法的療效與伴鉍劑四聯(lián)療法的療效與伴同療法媲美。同療法媲美。伴同療法需同時服用伴同療法需同時服用3種種抗菌藥物，不僅有可能增抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物的不良反應，加抗菌藥物的不良反應，還使治療失敗后抗菌藥物還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。選擇余地減小。除非有鉍劑使用禁忌，否除非有鉍劑使用禁忌，否則不推薦伴同療法。則不推薦伴同療法。序貫療法、左氧氟沙星三序貫療

17、法、左氧氟沙星三聯(lián)療法在我國無優(yōu)勢。聯(lián)療法在我國無優(yōu)勢。第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（2012年）解讀年）解讀 -幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療3.新療法新療法幽門螺桿菌感染：序貫療法幽門螺桿菌感染：序貫療法VS標準三聯(lián)療法標準三聯(lián)療法2014年年4月發(fā)表在月發(fā)表在Am J Gastroenterol上的一項研究比較了序貫治療（上的一項研究比較了序貫治療（SQT）與）與標準三聯(lián)療法（標準三聯(lián)療法（STT）的幽門螺桿菌根除率）的幽門螺桿菌根除率。結果顯示，。結果顯示，SQT可能適合于單一克拉霉可能適合于單一克拉霉素耐藥盛行的地區(qū)，但是當克拉霉素

18、耐藥與素耐藥盛行的地區(qū)，但是當克拉霉素耐藥與甲硝唑耐藥同時存在時，甲硝唑耐藥同時存在時，SQT不能取得令不能取得令人滿意效果。人滿意效果。 序貫療法在我國無優(yōu)勢。序貫療法在我國無優(yōu)勢。Am J Gastroenterol. 2014 Apr;109(4):535-41. 2022-2-1335Hp高耐藥率的背景下，高耐藥率的背景下，鉍劑四聯(lián)方案鉍劑四聯(lián)方案 又受重視。又受重視。鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑鉍劑四聯(lián)方案：鉍劑+PPI+四環(huán)素四環(huán)素+甲硝唑甲硝唑2012年年Maastricht 共識：共識： 1.克拉霉素低耐藥率地區(qū)克拉霉素低耐藥率地區(qū) 標準三聯(lián)、鉍劑四聯(lián)標準三聯(lián)、鉍劑四聯(lián) 2.克拉霉素高耐

19、藥率（克拉霉素高耐藥率（15%-20%）地區(qū)）地區(qū) 首選鉍劑四聯(lián)，首選鉍劑四聯(lián)，如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法鉍劑的安全性：短期（鉍劑的安全性：短期（1-2周）相對高的安全性周）相對高的安全性。含鉍混合制劑含鉍混合制劑Pylera：枸櫞酸鉍鉀：枸櫞酸鉍鉀+四環(huán)素四環(huán)素+甲硝唑甲硝唑第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告（2012年）解讀年）解讀 -幽門螺桿菌根除治鉍劑四聯(lián)方案鉍劑四聯(lián)方案 經典鉍劑四聯(lián)方案的拓展：經典鉍劑四聯(lián)方案的拓展： 鉍劑加入鉍劑加入（1）PPI+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素克拉霉素 （2）PPI+阿莫西林

20、阿莫西林+呋喃唑酮呋喃唑酮 （3）PPI+阿莫西林阿莫西林+氟喹諾酮類藥物組成氟喹諾酮類藥物組成四聯(lián)四聯(lián) 提高根治率，克服克拉霉素耐藥提高根治率，克服克拉霉素耐藥2022-2-13362012歐洲歐洲Maastricht 及及2012年全國幽門年全國幽門螺桿菌處理專家共識已推薦螺桿菌處理專家共識已推薦含鉍制劑含鉍制劑的的四聯(lián)療法作為一線治療方案四聯(lián)療法作為一線治療方案（即（即 PPI鉍劑二種抗生素）鉍劑二種抗生素）2022-2-1337鉍劑+PPI+抗菌四聯(lián)療法阿莫西林+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮青霉素過敏者克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉

21、素+呋喃唑酮四環(huán)素+甲硝唑/呋喃唑酮優(yōu)點：均有相優(yōu)點：均有相對較高的根除對較高的根除率，任何一種率，任何一種方案治療失敗方案治療失敗后，不行藥敏后，不行藥敏試驗也可選擇試驗也可選擇其他一種方案其他一種方案治療。治療。2022-2-13381 克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑2 克拉霉素克拉霉素+左氧氟沙星左氧氟沙星3 克拉霉素克拉霉素+呋喃唑酮呋喃唑酮4 四環(huán)素四環(huán)素+甲硝唑甲硝唑/呋喃唑酮呋喃唑酮2022-2-13391.阿莫西林阿莫西林1000 mg/次，次，2次次/d2.克拉霉素克拉霉素500 mg /次，次，2次次/d3.左氧氟沙星左氧氟沙星500 mg/次，次，1次次/d或或200 m

22、g /次，次，2次次/d 4.呋喃唑酮呋喃唑酮100 mg /次，次，2次次/d5.四環(huán)素四環(huán)素750 mg /次，次，2次次/d6.甲硝唑甲硝唑400 mg /次，次，2次次/d 抗菌藥物抗菌藥物 餐后即服餐后即服2022-2-1340 埃索美拉唑埃索美拉唑20 mg； 雷貝拉唑雷貝拉唑20 mg； 奧美拉唑奧美拉唑20 mg；2次次/d，飯前半小時，飯前半小時 蘭索拉唑蘭索拉唑30 mg； 泮托拉唑泮托拉唑40 mg，標準劑量標準劑量PPI: 枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀220mg/次，次， 2次次/d，飯前半小時，飯前半小時枸櫞酸鉍鉀枸櫞酸鉍鉀.2022-2-1341放棄放棄7d方案方案10d或

23、或14d鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為故推薦的療程為 10 d 或或 14 d，放棄放棄7 d 方案。方案?；颊咧委熆偗煶袒颊咧委熆偗煶?0-14天，合理的。天，合理的。2022-2-13421. 強調個體化治療強調個體化治療 方案、藥物和藥物的選擇需考慮：方案、藥物和藥物的選擇需考慮：既往抗菌藥物應用史既往抗菌藥物應用史:克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐藥耐藥吸煙吸煙:降低療效降低療效藥物過敏史藥物過敏史:阿莫西林阿莫西林潛在不良反應、潛在不良反應、根除適應證（根除適應證（PU根除率

24、高于非根除率高于非PU，不同適應證獲益的差異）、不同適應證獲益的差異）、伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄，伴隨疾?。ㄓ绊懰幬锎x、排泄，增加不良反應）和年齡（高齡增加不良反應）和年齡（高齡者藥物不良反應多，而某些根者藥物不良反應多，而某些根除適應證的獲益降低）除適應證的獲益降低）2. 根除治療前根除治療前停服停服PPI不少于不少于2周，周，停服抗菌藥物、鉍劑不少于停服抗菌藥物、鉍劑不少于4周。周。如補救治療，建議間隔如補救治療，建議間隔2-3月。月。 3.告知根除方案中潛在的不良反應告知根除方案中潛在的不良反應和服藥依從性的重要性。和服藥依從性的重要性。4.抑酸劑在根除方案中起重要作用抑酸劑在根除

25、方案中起重要作用 PPI抑酸作用受藥物作用強度、抑酸作用受藥物作用強度、宿主參與宿主參與PPI代謝的代謝的CYP2C19基因基因多態(tài)性等影響。多態(tài)性等影響。選用作用穩(wěn)定、療效高、受選用作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19影響較小的影響較小的PPI，如，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率。高根除率。2022-2-1343兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性兩次治療失敗后的再次治療失敗的可能性很大。很大。再次評估根除治療的風險再次評估根除治療的風險-獲益比。獲益比。 如如:胃胃MALT淋巴瘤、淋巴瘤、有并發(fā)癥的消化性潰瘍、有并發(fā)癥的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎、胃體為有胃癌危險的胃炎（嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎）、主胃炎或嚴重萎縮性胃炎）、有胃癌家族史者，獲益較大。有胃癌家族史者，獲益較大。需評估已用藥物、分析可能失敗原因的基需評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎上，精心設計。如有條件，藥敏試驗。礎上，精心設計。如有條件，藥敏試驗。2