消防驗收設(shè)施測試項目申請單及消防設(shè)施竣工自測報告

1、附件一：消防驗收設(shè)施測試項目申請單申檢日期： 年 月 日工程名稱工程地址建設(shè)單位（公章）聯(lián)系人及 電話施工單位（公章）聯(lián)系人及 電話測試性質(zhì)單體名稱結(jié)構(gòu)類型耐火等級層數(shù)建筑高度建筑面積火災(zāi)危險性品名生產(chǎn)單位安裝數(shù)量檢 測 內(nèi) 容備注附件二：消防設(shè)施竣工自測報告工程名稱：建設(shè)單位：申報日期：廣東省公安消防總隊制注意事項1 、本表用于建設(shè)單位組織的消防設(shè)施竣工自測工作。2 、填寫附表時請寫實消防設(shè)備的名稱、數(shù)量、型號規(guī)格和廠家，附表將作為 消防主管部門現(xiàn)場驗收測試的依據(jù)之一。3 、應(yīng)認真填寫本報告及附表，并在報告部分加蓋參加自驗單位公章，建設(shè)單 位在本報告封面加蓋單位公章。消防設(shè)施竣工自測報告工程

2、概況工程名稱工程地址建筑面積使用性質(zhì)建筑高度層數(shù)建設(shè)單位聯(lián)系人、電話施工單位聯(lián)系人、電話自測結(jié)論序號系統(tǒng)（單項）名稱結(jié)論1消防供配電2火災(zāi)自動報警、聯(lián)動控制系統(tǒng)及消防電梯3消火栓系統(tǒng)、消防炮4自動噴水滅火系統(tǒng)5氣體滅火系統(tǒng)6泡沫滅火系統(tǒng)7防排煙系統(tǒng)8防火門、防火卷簾門9應(yīng)急照明和疏散指示建設(shè)單位意見：設(shè)計單位意見：施工單位意見：監(jiān)理單位意見：公章：公章：公章：公章：代表人：代表人：代表人：代表人：年月日年月日年月日年月日附表：消防設(shè)備安裝登記表一、消防供配電供電（負荷）等級市電數(shù)量自備發(fā)電機數(shù)量發(fā)電機功率二、火災(zāi)自動報警、聯(lián)動控制系統(tǒng)及消防電梯設(shè)備名稱數(shù)量型號規(guī)格廠家備注報警回路集中報警控制器

3、區(qū)域報警控制器火災(zāi)顯示盤點型感煙火災(zāi)探測 器點型感煙火災(zāi)探測 器紅外光束探測器感溫電纜火焰探測器氣體探測器手動報警按鈕電話塞孔消防電話消防廣播聲光報警器警鈴消防電梯三、消火栓系統(tǒng)、消防炮設(shè)備名稱數(shù)量型號規(guī)格廠家備注消防水池消防水箱消火栓泵穩(wěn)壓泵氣壓罐消火栓按鈕室內(nèi)消火栓室外消火栓消防水炮水泵結(jié)合器四、自動噴水滅火系統(tǒng)設(shè)備名稱數(shù)量型號規(guī)格廠家備注消防水池消防水箱噴淋泵穩(wěn)壓泵氣壓罐濕式報警閥組雨淋閥組干式報警閥組預(yù)作用閥組水流指示器噴灑頭水霧噴頭末端試水裝置水泵結(jié)合器五、氣體滅火系統(tǒng)設(shè)備名稱數(shù)量型號規(guī)格廠家備注儲瓶間氣體控制盤氣體儲氣瓶（柜）驅(qū)動裝置保護區(qū)（有管網(wǎng)）保護區(qū)（無管網(wǎng)）放氣指示燈選擇閥單向閥集流管六、泡沫滅火系統(tǒng)設(shè)備名稱數(shù)量型號規(guī)格廠家備注消防水池消防水箱消防泵泡沫泵氣壓罐報警閥組儲液罐泡沫比例混合器泡沫產(chǎn)生器泡沫噴頭泡沫消火栓泡沫液七、防排煙系統(tǒng)設(shè)備名稱數(shù)量型號規(guī)格廠家備注排煙風(fēng)機正壓送風(fēng)機補風(fēng)機排煙防火閥防火閥排煙口（閥）送風(fēng)口（閥）防煙分區(qū)數(shù)量八、防火門、防火卷簾門設(shè)備名稱數(shù)量型號規(guī)格廠家備注防火門（ 1.5h ）防火門（ 1.0