市醫(yī)保相關(guān)政策和法規(guī)

1、市醫(yī)保相關(guān)政策和法規(guī)四、特殊疾病1、成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病范圍：（一）惡性腫瘤；（二）慢性腎功能不全；（三）腎病綜合癥；（四）器官移植術(shù)后的抗排斥治療；（五）慢性白血??；（六）再生障礙性貧血；（七）骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾??；（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（九）慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化；（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（十一）甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；（十二）糖尿??；（十三）高血壓；（十四）心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。ㄊ澹┓谓Y(jié)核；（十六）帕金森氏癥；（十七）腦血管意外后遺癥；（十八）精神類疾病。2、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍一、惡性腫瘤（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1有關(guān)病史資料；2.病理組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢

2、查的確認(rèn)報(bào)告；3.影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI、X片等）的陽(yáng)性結(jié)果；4.惡性腫一瘤病人經(jīng)治療生存5年以上，需繼續(xù)進(jìn)行治療者，應(yīng)重新進(jìn)行上述檢查。（二）診療范圍1月中瘤的放療、化療；2.必須的支持治療；3.放化療后副反應(yīng)的治療；4放化療期間及放化療后的必須相關(guān)檢查。二、慢性腎功能不全（一）認(rèn)定標(biāo)誰(shuí)1相關(guān)的病史資料；2. 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查符合慢性腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3臨床表現(xiàn)符合慢性腎功能不全的癥狀：少尿、無(wú)尿、浮腫、高血壓氣貧血、水鹽代謝障礙等。 （二）診療范圍1透析治療；2.慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾的治療；3.除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對(duì)癥治療；4.治療期間及治療后相關(guān)檢查。三

3、、腎病綜合癥（一）認(rèn)是標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)的病史資料；2.有如下臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿（每 日大于3:5g/1:73m2體表面積），低 蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）， 水腫。（二）診療范圍1.引發(fā)腎病綜合癥的原發(fā)疾病的治療及對(duì)癥治療；2腎病綜合癥的免疫治療和并發(fā)癥的治療；3激素及免疫抑制劑治療副反應(yīng)的治療；4.使用白蛋白應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：嚴(yán)重的全身水腫，使用利尿劑后出現(xiàn)血漿容量不足者，因腎間質(zhì)水腫引起急性腎衰者；5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。四、器官移植術(shù)后的抗排斥治療 （一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.三級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行器官移植手術(shù)的診斷證明書或出院證明書 （二）診療范圍1抗排斥治療藥物；2.抗

4、排斥治療期間并發(fā)癥的治療；3.抗排斥治療期間的相關(guān)檢查。五、慢性白血病（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.相關(guān)血液學(xué)檢查，骨髓檢查報(bào)告符合白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3.三級(jí)以上醫(yī)院出具的白血病診斷證明書或出院證明書。（二）診療范圍1.白血病的化學(xué)治療；2.化療期間必須的支持治療及并發(fā)癥的治療；3化療后副反應(yīng)的治療；4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。六、再生障礙性貧血 （一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料； 2.相關(guān)的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少；骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病。（二）診療范圍1.藥物治療（包括雄激素，免疫制

5、劑，造血細(xì)胞因子等）；2.對(duì)癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。七、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.相關(guān)血液學(xué)檢查、骨髓檢查報(bào)告符合骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性 疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3.三級(jí)以上醫(yī)院的診斷證明書。（二）診療范圍1.藥物治療（包括激素治療，造血因子及化學(xué)治療、放射性核素治療）；2.對(duì)癥治療（包括成分輸血及控制感染等）；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。 八、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.血尿常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；3

6、.相關(guān)的免疫學(xué)檢查及狼瘡細(xì)胞檢查結(jié)果呈陽(yáng)性。（二)診療范圍1糖皮質(zhì)激素；2免抑制劑；3對(duì)癥治療藥物；4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。九、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2（1）病毒標(biāo)志物檢查及肝功能試驗(yàn)呈陽(yáng)性； （2)晚期肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產(chǎn)生的側(cè)支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血以及因肝功能損害引起白漿蛋白降低、水腫、腹水、黃疽等； （3）相關(guān)的影像學(xué)檢查（如B超、CT、腹腔鏡等）結(jié)果符合肝硬化的改變。（二）診療范圍1 抗病毒藥物及保肝藥物治療。2.危急重癥（如上消些道在出血，o 以上腹水血漿蛋白30g/L）搶救時(shí)血制品（全血、血漿）限報(bào)800mL

7、蛋白制品日限l0g,最長(zhǎng)三日；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1相關(guān)病史資料（1)晨僵至少一小時(shí)（6周）；（2）3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫（6周）：(3）腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（6周）；（4）對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（6周）；（5）皮下結(jié)節(jié)；（6）手X光片改變； （7）、類風(fēng)濕月子陽(yáng)性。確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。（二）診療范圍1抗風(fēng)濕性藥物治療：如非甾體抗炎藥；金制劑；免疫抑制劑，腎上腺皮質(zhì)激素等。2物理治療；3.并發(fā)癥的治療；4，治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十一、甲狀腺功能允進(jìn)和低下（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1相關(guān)病史資料；2.甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲

8、狀腺攝131I率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)或低下的改變；3.具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征。（二）診療范圍1.抗甲狀腺藥物及甲狀腺激素治療；2.放射性131碘治療及輔助藥物治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十二、糖尿?。ㄒ唬┱J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1相關(guān)病史資料；2，（1）空腹靜脈血漿葡萄糖）7.0mmo1/L或靜脈全血毛細(xì)血管全血葡萄糖）6.0mmo1/L,非同日檢測(cè)2次以上； （2）如有可疑，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐 量試驗(yàn)（OGTT），2小時(shí)血糖） 11lmmol/La（二）診療范圍，1.口服降糖藥和胰島素治療；2.糖尿病并發(fā)癥的治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十三、高血壓病 （一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)

9、病史資料；2.（1)符合WHO高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中的I級(jí)高血壓中的高危和很高危， II級(jí)高血壓、III級(jí)高血壓患者； （2）具有兩年以上相關(guān)病史記載，血壓測(cè)量治療記錄（24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),即血壓Holter )。（二）診療范圍1.抗高血壓藥物治療；2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十四、心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.具有與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體癥；3.相關(guān)的影像檢查及化驗(yàn)結(jié)果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗(yàn)等） 符合各該心臟病之診斷。 （二）診療范圍1.抗心力衰竭和心律

10、失常的治療；2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十五、肺結(jié)核 （一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.影像學(xué)檢查及痰結(jié)核菌檢查，符合肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；3.其他必要的檢查如纖支鏡檢查、血清學(xué)檢查等。（二）診療范圍1抗結(jié)核藥物治療；2.并發(fā)癥及治療期間副反應(yīng)的治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十六、帕金森氏癥(一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.具有震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩、姿勢(shì)維持障礙等臨床癥狀；3.頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。（二）診療范圍1.抗震顫麻痹的藥物治療及相關(guān)的對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療；2.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十七、腦血管意外

11、后遺癥 （一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料;2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；3臨床表現(xiàn)有如下癥狀： （1)肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力三級(jí)以下； （2）語(yǔ)言障礙，吐字不清或智力障礙；（3）其它相關(guān)病史的臨床表現(xiàn)如：高血壓、高脂血癥、糖尿病、風(fēng)心病等。（二）診療范圍1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）2.后遺癥及并發(fā)癥的對(duì)癥治療；3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十八、精神類疾?。òㄆ髻|(zhì)性精神障礙，活性物質(zhì)所致精神障礙，精神分裂癥，心境障礙，瘡癥，應(yīng)激障礙，神經(jīng)癥） （一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)病史資料；2.符合CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)；3.病期至少持續(xù)三個(gè)月以上；4.應(yīng)持有三級(jí)（含三級(jí)）以上精神病?？漆t(yī)院，并由副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上簽署的精神疾病診斷證明書（或出院證明書）。 （二）診療范圍1.抗精神類疾病的相關(guān)藥物治療；2.抗精神藥治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥及 副反應(yīng)的治療；3.治療期間的相關(guān)檢查。3、 特殊疾病審核表的填寫及申報(bào)流程（1）按成都市社保局所制定的特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍進(jìn)行診斷并填入審核表“醫(yī)院診斷”一欄。（2）根據(jù)疾病確定治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目或藥品，并將其填入審核表“治療項(xiàng)目或藥品”一