強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者的CTG重復(fù)次數(shù)與心電圖改變的關(guān)系

1、    強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者的CTG重復(fù)次數(shù) 與心電圖改變的關(guān)系        【摘要】目的研究強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良(DM)癥患者的肌強(qiáng)直蛋白激酶（MTPK）基因中胞嘧啶、胸腺嘧啶、鳥嘌呤(CTG）三核苷酸重復(fù)次數(shù)與DM病人心電改變的關(guān)系。方法經(jīng)臨床及用長(zhǎng)模板擴(kuò)增TMPCR法對(duì)3個(gè)DM家系共37個(gè)受檢者進(jìn)行基因檢測(cè)，同時(shí)作心電記錄。結(jié)果25例確診為DM患者；1例可疑；余11名家系成員屬DM家系中正常人。DM病人心電異常率為80%，而DM家系正常人心電異常率僅為9% ，

2、兩者有明顯的差異(P0.01)。心電異常主要表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)障礙，且異常與CTG重復(fù)次數(shù)有關(guān)，CTG重復(fù)次數(shù)高者其心電變化明顯。結(jié)論DM病人心臟受累明顯，CTG重復(fù)次數(shù)檢測(cè)可提示心臟傳導(dǎo)障礙的發(fā)生與程度?！娟P(guān)鍵詞】強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良CTG心電 The relationship between CTG repeat frenquency and the change of ECG in the patients with myotonic dystrophyXie HuijunZheng HuiminDeng Benqianget al（Department of Neurology. Changh

3、ai Hospital,Shanghai 200433）【Abstract】ObjectiveTo study the relationship between CTG (cytosine,thymine,guanine) repeat frenquency in MTPK gene and the change of ECG in patients with myotonic dystrophy (DM).MethodsCTG repeat frenquency of MTPK gene in 37 persons of three pedigrees with DM were analyz

4、ed by Long ExpandedTM Template PCR system, they were received ECG test.Results25 patients with DM,another 11 persons for normal ones and a patient for suspicious were diagnosed.There was obvious difference in ECG abnormality (P0.01) between DM patients (80%) and the normal persons of DM pedigree (9%

5、).ECG in patient group was mainly cardiac conduction abnormalities,but the abnormality in DM patients correlated with their CTG repeat frenquency . More CTG repeat frenquency was, more severe the abnormal change of ECG was.ConclusionCardiac involvment was obvious in DM patients than in normal person

6、s.The examination of CTG repeat frenquency might indicate the onset and degree of cardiac conduction abnormality in DM patients.【Key words】Myotonic dystrophyCTGECG強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良(DM)是常染色體顯性遺傳性肌病，發(fā)病率為1/70001/80001，2，常見的癥狀是進(jìn)行性肌無(wú)力、肌強(qiáng)直及肌萎縮。此病常多系統(tǒng)受累,如:白內(nèi)障、心律不齊、平滑肌受累、腦變性、精神遲鈍、智能降低、睡眠過(guò)多、異常的葡萄糖反應(yīng)及麻醉的危險(xiǎn)度增加等。在男性可伴有額

7、部早禿、睪丸萎縮，女性卵巢功能不全。DM是位于19q13.2-3上肌強(qiáng)直蛋白激酶基因(MTPK)的3'端非編碼區(qū)胞嘧啶、胸腺嘧啶、鳥嘌呤(CTG)三核苷酸重復(fù)序列的異常擴(kuò)增與不穩(wěn)定引起的動(dòng)態(tài)突變疾病。由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙，引起約1/3 DM癥病人猝死或心衰而死亡13。本研究對(duì)3個(gè)DM家系進(jìn)行基因檢測(cè)，并同時(shí)行心電記錄，旨在探討CTG重復(fù)次數(shù)與DM病人心電變化的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象與方法1.1對(duì)象3個(gè)DM癥家系（家系1系譜見A）共37名受檢者，男18例，女19例；年齡776歲，平均27.76±10.15歲。臨床無(wú)其他心臟病史。按照DM癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)4、5:其中13例符合DM

8、，均有肢體無(wú)力及肌強(qiáng)直，胸鎖乳突肌及/或面肌萎縮9例，白內(nèi)障12例，禿頂或發(fā)少6例，小睪丸1例，有暈厥史3例，家系1個(gè)體1(見A）有DM癥狀,42歲死于心臟病。另有13例臨床有部分或輕度的DM癥狀與體征，屬可疑DM個(gè)體：其中4例輕度的雙手握緊不易松開，伴肌電(EMG)強(qiáng)直電位;1例EMG強(qiáng)直性放電，但無(wú)DM其他癥狀與體征；7例早期白內(nèi)障；1例不孕癥。余11名為正常個(gè)體。1DM家系1系譜及其MTPK基因CTG重復(fù)次數(shù)檢測(cè)(A DM家系1系譜；B DNA電泳，其上羅馬數(shù)字為家系受檢者序號(hào)，其下阿拉伯?dāng)?shù)字為受檢者CTG重復(fù)次數(shù))從縱向看，受檢者在家系中的位置與其DNA檢測(cè)結(jié)果相對(duì)應(yīng)1.2方法1.2.

9、1材料正向引物：5'-GAA GGG TCC TTG TAG CCG GGAA-3',反向引物：3'-CAG AGC AGG GCG TCA TGC ACA-3',Tag DNA聚合酶（Expand TM Long Template PCR System）購(gòu)自Boehriwger Mannheim公司。1.2.2MTPK基因中CTG重復(fù)次數(shù)的測(cè)定外周血按常規(guī)法提取基因組DNA。PCR擴(kuò)增反應(yīng)體積為25 l，內(nèi)含1.75 mmol/L MgCl2,20 MdNTP,500 nM引物，0.5 g模板 DNA，1Tag DNA聚合酶。在94預(yù)變性6分鐘后，進(jìn)入循環(huán)，循

10、環(huán)條件為94 30秒， 55 1分鐘，72 2分鐘，35個(gè)循環(huán)，最后在72延伸10分鐘。10 l PCR產(chǎn)物上樣于1%瓊脂糖膠電泳（含EB），恒壓5 V/cm, 電泳30分鐘分離，紫外線透射下拍照。CTG重復(fù)次數(shù)= 產(chǎn)物大?。╞ P）-1993。1.2.3抽血同日作心電檢查。2結(jié)果2.1CTG重復(fù)次數(shù)檢測(cè)結(jié)果家系1 DNA檢測(cè)結(jié)果見B。13例臨床確診DM癥患者的CTG重復(fù)次數(shù)1903350次,13例臨床可疑的DM個(gè)體中12例CTG重復(fù)次數(shù)603150次,以上25例CTG重復(fù)次數(shù)均37次,符合DM癥基因診斷標(biāo)準(zhǔn)5，另1可疑個(gè)體CTG重復(fù)次數(shù)(見中個(gè)體2)為13次,且臨床僅為不孕癥, 屬正常個(gè)體5

11、。11名無(wú)癥狀的個(gè)體中有10名CTG重復(fù)次數(shù)在530次(37次),基因診斷為正常個(gè)體5，另1無(wú)癥狀個(gè)體(中個(gè)體7)的CTG重復(fù)次數(shù)為175次，此個(gè)體屬可疑的DM癥患者5。2.2心電檢測(cè)結(jié)果2.2.1心電異常率25例DM癥病人心電異常20例（80%），而11名正常個(gè)體心電異常僅1例（9%），兩者比較有顯著差異（P0.01）。而兩組年齡經(jīng)t檢驗(yàn)無(wú)明顯差異（P0.05）,有可比性。1例可疑DM癥患者心電正常。2.2.2DM癥病人心電異常表現(xiàn)右束支完全及不完全傳導(dǎo)阻滯8例次，°房室傳導(dǎo)阻滯3例次，°房室傳導(dǎo)阻滯1例次，左前支及左前半支傳導(dǎo)阻滯各2例次，室上性心動(dòng)過(guò)速3例次，多發(fā)性室

12、早1例次，左室高電壓5例次，心肌勞損1例次，竇性心動(dòng)過(guò)緩2例次，P波在竇房結(jié)、房室間游走、交界性逸博1例次，房早2例次；5例病人有2項(xiàng)以上的異常。1例正常個(gè)體心電異常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊。2.2.3DM癥病人心電異常與CTG重復(fù)次數(shù)關(guān)系CTG重復(fù)次數(shù)高者，心電改變明顯。CTG重復(fù)次數(shù)在3000次以上者，心電為°房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前支傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)室早等，有5例合并2項(xiàng)以上異常的心電。CTG拷貝數(shù)在數(shù)百次以下的DM癥病人，心電改變程度較輕，如竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，右束支不完全性傳導(dǎo)阻滯等，常為1項(xiàng)異常的心電改變。25例病人中5例心電正常者CTG重復(fù)次數(shù)多為6080

13、次。3討論DM是遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，在MTPK基因3'端非翻譯區(qū)三個(gè)脫氧核苷酸CTG短串連重復(fù)。正常人CTG重復(fù)次數(shù)37次，在CTG重復(fù)次數(shù)超過(guò)37次時(shí)MTPK基因非常不穩(wěn)定，如本研究CTG拷貝數(shù)高達(dá)3000次以上，基因極易發(fā)生動(dòng)態(tài)突變2、68，造成多系統(tǒng)受損。長(zhǎng)模板擴(kuò)增TMPCR法可以敏感而準(zhǔn)確地檢出大分子的DM癥個(gè)體9。19號(hào)染色體上MTPK基因的CTG 重復(fù)次數(shù)檢測(cè)目前用以分子檢測(cè)直接診斷DM3、710。本研究中25例DM癥病人與11名正常人的年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異,可排除年齡因素的影響,在25例DM病人中，20例心電異常（80），且明顯高于正常人的心電異常率(P<0.

14、01)。除個(gè)別病人年齡較大外，其余DM癥病人年齡均較年輕，有的患者僅7歲，臨床上又無(wú)冠心病及其他心臟病，故病人的心電變化主要系DM引起。另外病例組中3例有暈厥史，1例DM癥患者的祖父生前患有吞咽困難，構(gòu)音不清,42歲死于心臟病,均可能與DM累及心臟有關(guān),此與一些作者報(bào)告相似2、1114。為何DM癥患者心電異常率如此高？這與MTPK基因在骨骼肌和心肌中表達(dá)量特別高有關(guān)3、10、11，以使得這些組織在基因動(dòng)態(tài)突變時(shí)受損較重，從而較多的并發(fā)心電異常。本組心電正常者見于MTPK基因中CTG三核苷酸重復(fù)次數(shù)較少的DM癥病人或CTG重復(fù)次數(shù)正常的人。左前支傳導(dǎo)阻滯、左前半支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、I&#

15、176;房室傳導(dǎo)阻滯多見CTG重復(fù)次數(shù)增多的DM癥病人，此與國(guó)外Melacini等報(bào)告DM心臟受累發(fā)生嚴(yán)重的心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙及房室傳導(dǎo)障礙見于CTG重復(fù)次數(shù)明顯增多病人的結(jié)果相似,這是由于受損的心肌緩慢引起傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙所致24、10、11。眾所周知，心臟傳導(dǎo)障礙常與暈厥或突然死亡有關(guān)。DM引起心臟的病理變化3:包括心臟傳導(dǎo)組織纖維化,脂肪浸潤(rùn),還有灶性心肌病變伴心肌纖維變性,病人也可死于心肌病變引起的心力衰竭。故有人1214提出DNA分子檢測(cè)可提示心臟受累者會(huì)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯或致死性心律紊亂的高危狀態(tài)。有人認(rèn)為對(duì)經(jīng)基因診斷DM并無(wú)心臟癥狀者，每年應(yīng)作12導(dǎo)聯(lián)心電及24小時(shí)的Holter監(jiān)測(cè)，對(duì)D

16、M病人麻醉前后應(yīng)給予特別的護(hù)理，防止DM高發(fā)生率的心臟呼吸并發(fā)癥發(fā)生12。作者單位：謝惠君（上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科200433）鄭惠民（上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科200433）許金明（上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科200433）鄧本強(qiáng)（上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科200433）張社卿（上海長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科200433）許諄（復(fù)旦大學(xué)遺傳所）任大明（復(fù)旦大學(xué)遺傳所）參 考 文 獻(xiàn)1，Mahadevan M, Tsilfides C, Sabdurin L， et al. Myotonic dystrophy mutation: An unstable CTG repeat in the 3' untranslat

17、ed region of the gene.Science, 1992,255:12532，Moorman JR，Coleman RE，Packer DL, et al. Cardiac involvement in myotonic muscular dystrophy. Medcine, 1985,64:3713，Tokgozoglu LS，Ashizawa T，Pacifico A, et al. Cardiac involvement in a large kindred with myotonic dystrophy. Quantitative assessment and rela

18、tion to size of CTG repeat expansion. JAMA,1995, 274:8134，Oveolofasson B，F(xiàn)orsberg H，Andersson S, et al. Electrocardiographic findings in myotonic dystrophy. Br Heart J, 1988,59:475，Griggs R, Wood D, Moxley R, et al. Criteria for establishing the validity of genetic recombination in myotonic dystroph

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