射頻消融治療小兒陣發(fā)性室上性心動過速出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯三例

1、    射頻消融治療小兒陣發(fā)性室上性 心動過速出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯三例        射頻消融已經(jīng)成為治療兒童心律失常的重要方法。這種方法的成功率高，副作用少1。永久性完全性房室傳導(dǎo)阻滯是其嚴(yán)重的并發(fā)癥。最近文獻報道，兒童射頻消融后出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的發(fā)生率為1.2%2。我們醫(yī)院自1994年底至今，共有73例患兒進行了射頻消融術(shù)治療室上性心動過速（SVT），其中3例出現(xiàn)AVB，現(xiàn)報告如下。例1女，16歲。陣發(fā)性心悸病史?3年。心臟電生理檢查（EPS）證實為房室

2、結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。檢查過程中，心動過速很容易被誘發(fā)。我們對該患兒進行了慢徑路改良消融。術(shù)中將消融導(dǎo)管的頭部置于三尖瓣環(huán)處，位于希氏束導(dǎo)管電極與靜脈竇口之中間位置。在此位置可記錄到大V（室波）小A（房波）。當(dāng)?shù)?次放電時曾出現(xiàn)短暫交界性心動過速及短暫性°AVB，之后恢復(fù)竇性心律，但AH和PR間期延長。重復(fù)程控刺激仍能誘發(fā)SVT，所以又在該部位進行了兩次放電。術(shù)后雖然快徑路均仍然存在，但未再誘發(fā)心動過速。術(shù)后AH間期與術(shù)前的AH間期相間為40毫秒。術(shù)后18小時患者出院。出院時12導(dǎo)聯(lián)心電顯示竇性心律，PR正常。1個星期后隨診時心電示°AVB。兩年半后隨訪，心電依舊

3、表現(xiàn)為°AVB。因患者無不適癥狀，故沒有安裝起搏器。例2男，9歲。5歲時已發(fā)現(xiàn)患有SVT。EPS證實為AVNRT。在進行射頻消融術(shù)中，消融導(dǎo)管電極也是置于房室結(jié)（AVN）與冠狀靜脈竇口的中間位。放電時出現(xiàn)交界性心律，但放電后仍可誘發(fā)SVT。第3次放電后20秒因沒有交界性心律而停止放電。3分鐘后出現(xiàn)°AVB，2分鐘后房室傳導(dǎo)恢復(fù)11，但AH間期明顯延長。術(shù)前AH間期為60毫秒，術(shù)后AH間期延長至146 毫秒。SVT不能被誘發(fā)?；颊哂诖稳粘鲈?，心電PR間期轉(zhuǎn)為正常。隨診9個月，心電PR間期亦維持正常。例3女，10歲。心電顯示預(yù)激綜合征，其SVT很難被藥物控制。EPS檢查時證實為

4、旁路。最短的A-H間期（22 毫秒）及最短的V-A（75 毫秒）間期均在希氏束導(dǎo)管位置被記錄到。在進一步標(biāo)測時，將標(biāo)測導(dǎo)管置于間隔中部，希氏束導(dǎo)管后5 mm時波及逆向室房傳導(dǎo)突然消失。此現(xiàn)象可能是由于標(biāo)測導(dǎo)管的機械性刺激所致。此時的A-V間期與V-A間期分別為45 毫秒及95 毫秒。在此位置給予10 W的短暫射頻消融，無反應(yīng)。之后提高能量反復(fù)再次放電，但在7次的短暫放電15秒后，出現(xiàn)持續(xù)性、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后該患兒因心率慢而出現(xiàn)頭暈，1周后安裝起搏器。隨訪2年，°AVB仍然存在，所以患兒仍然依賴起搏器。討論：完全性房室傳導(dǎo)阻滯為射頻消融的并發(fā)癥。多數(shù)患兒出現(xiàn)此癥時需要安裝起搏器

5、。據(jù)報道對于AVNRT的患兒進行射頻消融改良慢徑路是一個安全、有效的治療方法3。為避免引起不應(yīng)出現(xiàn)的AVB，很多學(xué)者提出了不同的預(yù)防措施。有人提出，開始放電時消融導(dǎo)管應(yīng)置于右心房，低于冠狀竇口的位置，以避免損傷位置較前的房室結(jié)4。如消融導(dǎo)管需要前移接近希氏束進行放電時則需格外小心。有人指出，如果消融時出現(xiàn)快速交界性心律（超過150次/分）或出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象時應(yīng)停止放電，因為這兩種情況均是臨近AVB的指標(biāo)5。另外一些人提出也可采用心房刺激監(jiān)測加速的交界性心律以確保正常的房室傳導(dǎo)4。但即使注意到這些問題，由于房室傳導(dǎo)可能出現(xiàn)解剖上的異常，發(fā)生AVB的危險性仍然存在，本組例1及例2AVB的出現(xiàn)，在某

6、種程度上來說是意料之外的。其他作者也曾報道過術(shù)中出現(xiàn)短暫AVB之后引起延遲性AVB6。此現(xiàn)象提示術(shù)者出現(xiàn)短暫AVB，應(yīng)考慮繼續(xù)手術(shù)。據(jù)其他心臟中心報道，前室間隔旁路消融發(fā)生AVB的機會很高，前者為2.7%，后者為10.7%2。這類旁路距離希氏束及房室結(jié)很近。為避免AVB的發(fā)生，有學(xué)者認(rèn)為消融時采用低能量（5-7W）放電方法較好7。如果放電10秒鐘仍未阻斷旁路或出現(xiàn)持續(xù)性交界性心律，就應(yīng)停止放電。本組中的第3例患兒于消融時將導(dǎo)管置于距希氏束后5 mm處，給予短暫的低電量放電但仍出現(xiàn)了AVB。可能是由于射頻的損傷擴散波及了房室結(jié)及希氏束區(qū)域。對于這類旁路的消融，目前尚無一個公認(rèn)安全的好辦法。我們認(rèn)

7、為為避免AVB的發(fā)生，術(shù)中不應(yīng)追求太高的成功率。有文章分析指出，射頻消融的成功率及并發(fā)癥與手術(shù)施行的經(jīng)驗成一個學(xué)習(xí)曲線(learning carve)的關(guān)系8。所以隨著不斷熟悉射頻消融術(shù)的過程，射頻的成功率也會不斷提高，而AVB的發(fā)生率將進一步下降。 作者單位：香港大學(xué)葛量洪醫(yī)院小兒心臟科（翁德璋、伍子琳、梁平），成人心臟科（葉承標(biāo)）參考文獻1Kugler JD,Danford DA,Deal BJ, et al.Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents. N Engl J

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