個人健康告知書

1、TYYGROUP system office room TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-東莞創(chuàng)健勞務(wù)派遣員工健康狀況告知書姓名性別年齡以下告知事項請據(jù)實答復(fù)以下問題。假設(shè)答“是，請在備注欄詳細(xì)說明。1、過去兩年內(nèi)是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其它檢查或治療(也可提供該檢查報告以供參考)是口否口2、最近一個月內(nèi)是否曾因受傷或生病接受醫(yī)師診治或用藥？是口否口3、過去五年內(nèi)是否因受傷或生病住院治療七日以上？是口否口4、您是否曾在投保醫(yī)療、意外或人壽保險時被拒絕、延期或附加條件承保？是口否口5、是否曾患有以下疾病而接受醫(yī)師診治用藥(I) 高血壓癥、心肌病、主動脈血管瘤，心臟瓣

2、膜疾病、心博過緩性或心博過速性心律不整？腦中風(fēng)(腦出血、腦栓塞、腦堵塞)、短暫性腦缺血、腦癇、腦動脈血管 瘤、腦靜 動脈畸形、多發(fā)性硬化癥、癲癇、肌肉萎縮癥、脊髓病變、重癥肌無力、巴金森氏癥、精神?。?3) 肺氣腫、支氣擴(kuò)張癥、塵肺癥、肺結(jié)核？(4) 肝炎、肝炎病毒攜帶者、肝內(nèi)結(jié)石、肝硬化、肝功能異常(5) 腎臟炎、腎病癥候群、腎機(jī)能不全、尿毒癥、腎囊腫？(6) 視網(wǎng)膜出血或剝離、視神經(jīng)病變？(7) 癌癥(惡性腫瘤)或未經(jīng)證實為良性或惡性之腫瘤、胃或大腸息肉？(8) 血友病、白血病、貧血、紫斑癥(9) 糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肢端肥大癥、腦下垂體機(jī)能亢進(jìn)或低下、腎上腺功能亢進(jìn)或低下？(10)

3、紅斑性狼瘡、膠原癥？(II) 艾滋病或艾滋病攜帶者(12) 酒精或藥物溢用成癮、眩暈癥、腦震蕩、肢體麻痹？(13) 食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎？(14) 肝膿瘍、黃疽，肝或脾腫大(15) 慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞？(16) 痛風(fēng)、高血脂癥、青光眼、白內(nèi)障？ 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否 是否17孚L腺炎、乳漏癥、子宮內(nèi)膜異位癥，陰道異常出血女性被保險人答復(fù)6、目前身體狀況是否失明，聾啞，言語、咀嚼、四肢機(jī)能障礙？是口否口7、是否己確知懷孕如是，己經(jīng)兒月女性被保險人答復(fù)是口否口&投保前過去

4、一年內(nèi)是否仍患有卜列疾病肺炎、支氣管炎、氣胸、肋膜炎、疝氣、痔瘡、膽結(jié)石、膽囊炎、慢性胃炎、尿道結(jié)石或發(fā)炎、骨盆腔發(fā)炎、甲狀腺肥大或發(fā)炎、腦膜炎、頭部外傷、骨折、腦性麻痹、弱視、角膜疾病，乳突炎、中耳炎、梅尼爾氏癥、鼻竇炎、鼻中隔彎曲、淋巴腺腫大、椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、甲狀腺腫、腎上腺疾病、良性腫瘤、靜脈曲張、血管瘤、蛋口尿、血尿？是口否口 假設(shè)是 請?zhí)钐顚懛系?工程9、是否有跛行、脊柱或胸廓畸形、四肢含手指、足址缺損或畸形、聽力障礙、嗅覺障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙？是口否口備注：1、 本人聲明上述健康告知由本人親自如實填寫并簽名并按手印。假設(shè)有隱瞞情況或日后發(fā)現(xiàn)與事實不符， 本人承當(dāng)一切責(zé)任。2、如有他人待告知代簽名按手印，