PAV模式講解ppt課件

1、比例輔助性通氣（比例輔助性通氣（PAV）1;.21、定義：、定義： 是指吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供一個(gè)與患者吸氣努力大小成比例的壓力，而不控制患者的呼吸方式（如潮氣量、吸/呼比及流速方式）。 如PAV為1：1時(shí)，說明吸氣氣道壓的產(chǎn)生有一半是由呼吸肌的收縮，另一半是通氣機(jī)施加的壓力，即無論什么時(shí)候什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣機(jī)各分擔(dān)一半的呼吸功。 32、為什么要有、為什么要有PAV？ 需用機(jī)械通氣的患者，自主呼吸的效率降低，即呼吸用力的大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）間的關(guān)系不正常；為維持通氣和氧合，達(dá)到一定的吸氣量和流速，患者必須增加吸氣用力，增加呼吸負(fù)荷，增大呼吸功，導(dǎo)致呼吸窘迫和呼吸肌疲勞。

2、常用的正壓通氣方法，雖能提供吸氣氣道壓輔助功，但不能糾正吸氣用力和即時(shí)效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正常關(guān)系，因?yàn)樘峁┑奈鼩鈮汉土魉偈穷A(yù)設(shè)的 - 只有PAV才能糾正吸氣用力和通氣效果的異常關(guān)系。4病人需要什么？病人需要什么？ 患呼吸疾病的病人由于增加了氣道阻力和/或降低了順應(yīng)性需要呼吸機(jī)用以下的方式支持患者感覺不到被呼吸機(jī)支配患者能用自己的方式呼吸患者的呼吸肌“認(rèn)為”其按照一個(gè)低阻力高順應(yīng)性的正常肺作功 -只有PAV才能達(dá)到這樣的通氣效果。5呼吸機(jī)-肺-系統(tǒng)呼吸肌順應(yīng)性 呼吸機(jī)呼吸機(jī)ET tubeRL阻力RETTZV63、說明Papp:總的吸氣壓Pmus:吸氣肌收縮的壓力Paw: 呼吸機(jī)

3、提供的支持壓Pel: 呼吸系統(tǒng)彈性回縮力Pres: 氣流克服氣道黏性阻力的壓力F: 吸氣流速V: 肺容量Ers: 彈性阻力,由肺容積產(chǎn)生,代表呼吸系統(tǒng)壓力與容積的關(guān)系。Rrs: 黏性阻力,由吸氣流速產(chǎn)生,代表呼吸系統(tǒng)壓力與流速的關(guān)系。74、PAV的生理學(xué)特性的生理學(xué)特性 （1）、正常通氣時(shí)呼吸肌收縮力與氣道壓力的關(guān)系、正常通氣時(shí)呼吸肌收縮力與氣道壓力的關(guān)系 -自然呼吸時(shí)，通氣需求越大，所需呼吸肌收縮力（pmus）越大，胸腔負(fù)壓也越大。 -正壓通氣時(shí)，通氣需求越大，所需的pmus越大，通氣輔助產(chǎn)生的氣道正壓（paw）也相應(yīng)增大，即pmus與paw呈“同向關(guān)系”。 -PSV時(shí)， pmus的增大僅可

4、能引起通氣時(shí)間延長和通氣流速的增大，通氣壓力恒定，即pmus與paw之間無相關(guān)性； -PAV時(shí)， pmus不僅決定paw的有無，也決定paw的大小和時(shí)間， paw完全隨pmus的增大而成比例增大， pmus和paw呈正常的生理關(guān)系。8（2）、呼吸肌收縮力與潮氣量、呼吸肌收縮力與潮氣量 -健康人， pmus和VT存在一定的線性關(guān)系，稱神經(jīng)-通氣偶聯(lián)。 -病變肺， VT隨pmus變化的幅度減小，部分輔助通氣不能改善，稱神經(jīng)-通氣偶聯(lián)不良。 -PSV時(shí)， VT隨pmus的增大而增加，但增加程度遠(yuǎn)低于正常反應(yīng)。 -PAV時(shí)，隨著paw/pmus比例的增大，兩者的關(guān)系逐漸接近正常。 （3）、呼吸肌收縮與

5、流速形態(tài)、呼吸肌收縮與流速形態(tài) -PSV時(shí)，極小的pmus產(chǎn)生典型的遞減波，隨著pmus的增大，遞減波的形態(tài)改變而接近自然呼吸。 -PAV時(shí)， paw由pmus控制，流速形態(tài)完全由自主呼吸決定。9（4）、呼吸肌收縮與呼吸機(jī)的吸呼氣轉(zhuǎn)換呼吸肌收縮與呼吸機(jī)的吸呼氣轉(zhuǎn)換 -PSV時(shí)，自主呼吸觸發(fā)吸氣，流量轉(zhuǎn)換值終止呼氣。 -PAV時(shí)， pmus決定呼吸機(jī)送氣開始，維持和終止，因此自主呼吸和機(jī)械通氣時(shí)相有良好的同步性。 （5）、總體人機(jī)關(guān)系 -PSV時(shí)，通氣壓力恒定，支持壓力和自主呼吸共同決定通氣量和通氣形式。 -PAV時(shí)， pmus的大小和持續(xù)時(shí)間決定通氣量和通氣形式，呼吸機(jī)根據(jù)pmus和paw的比

6、值放大自主呼吸，因此人機(jī)關(guān)系符合正壓通氣的“生理規(guī)律”。105、支持通氣過程中的呼吸力學(xué)、支持通氣過程中的呼吸力學(xué)正常呼吸時(shí)，呼吸肌收縮產(chǎn)生一定的壓力（Pmus） ，它是吸氣的動力Papp= Pmus 。 而Papp包括：Pel（對抗呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力）和Pres（氣流克服氣道阻力的壓力）。Pel=V*Ers，Pres=F*Rrs。 所以：Papp=Pmus=F*Rrs+V*Ers。輔助支持通氣時(shí)呼吸功由呼吸機(jī)和患者呼吸肌共同完成。在任何時(shí)刻，Papp=Pmus+Paw。PAV模式下，呼吸機(jī)提供一個(gè)與患者吸氣努力大小成比例的壓力。Paw=K1*V+K2*F，其中K1是Paw與吸氣容量間的比例

7、，K2是Paw與流速間的比例。11示意圖肺肺呼吸肌氣道阻力順應(yīng)性ModelPrmPresVPrmPresPel氣道阻力氣道阻力 (kPas/l)順應(yīng)性順應(yīng)性 C (ml/mbar)彈性阻力彈性阻力 E ( mbar/ml) 壓力壓力 (mbar)V流速流速 F(l/min)(pneumatical symbols)(electrical symbols)126、PAV的技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)的技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) （1）、參數(shù)少、調(diào)節(jié)客觀、方便、參數(shù)少、調(diào)節(jié)客觀、方便 -傳統(tǒng)同步通氣模式傳統(tǒng)同步通氣模式有較多的自變量。 -PSV需設(shè)置觸發(fā)靈敏度、壓力觸發(fā)靈敏度、支持壓力和呼氣靈敏度。過多的參數(shù)設(shè)置有較多缺點(diǎn)。 A、

8、呼吸機(jī)過多的干預(yù)使得同時(shí)適合患者的通氣量、通氣形式和PaCO2很難確定，所謂“最佳”設(shè)置有較多的主觀性和盲目性，通氣反應(yīng)也無法隨通氣個(gè)體的轉(zhuǎn)移而發(fā)生“最適度”的變化，從而導(dǎo)致通氣不足或通氣過度及人機(jī)配合不良。 B、呼吸機(jī)輔助水平也無明確的限度，只能根據(jù)臨床癥狀、動脈血?dú)?、可能發(fā)生的負(fù)效應(yīng)等不確定因素大體判斷。13 -PAV僅需要設(shè)定一個(gè)指標(biāo)，即通氣輔助占?xì)獾雷枇托胤螐椓Φ谋壤?；通氣?qiáng)度也是通氣輔助占?xì)獾雷枇托胤螐椓Φ谋壤?pmus與paw的比例最大可達(dá)氣道阻力和胸肺阻力的100%，接近100%輔助的PAV可以使患者的呼吸功趨向最小，而產(chǎn)生與正常人自然呼吸一樣的通氣反應(yīng)和滿意的動脈血?dú)馑?/p>

9、；而輔助強(qiáng)度最小時(shí)，則接近零，實(shí)質(zhì)上是自然呼吸，通氣阻力變化導(dǎo)致需求變化時(shí)，患者可自主和隨意通氣水平和通氣反應(yīng)。14流量比例輔助和容量比例輔助輔助吸氣壓力輔助吸氣壓力flowvolume流速比例輔助通氣流速比例輔助通氣(FA)mbar l/smbar mlflow-gainvolume-gain呼吸機(jī)有阻力的特性：呼吸機(jī)有阻力的特性：Negative Ventilator Resistance NVR容量比例輔助通氣容量比例輔助通氣(AV)呼吸機(jī)有彈性的特性：呼吸機(jī)有彈性的特性：Negative Ventilator Elastance NVE15（2）、無需設(shè)置觸發(fā)靈敏度，觸發(fā)穩(wěn)定 傳統(tǒng)輔助

10、通氣傳統(tǒng)輔助通氣時(shí)，外來因素易導(dǎo)致假觸發(fā)和自動切換；若降低靈敏度則導(dǎo)致觸發(fā)困難，呼吸肌作功增加和人機(jī)配合不良，漏氣時(shí)也導(dǎo)致觸發(fā)失常，若同時(shí)合用PEEP容易導(dǎo)致自動切換。 PAV時(shí)氣道壓力的變化是呼吸機(jī)輸出壓力的漸進(jìn)性變化，較少受其他因素影響，即使發(fā)生壓力波動，也會隨著偽觸發(fā)因素的消失而迅速回歸基線。167、與常規(guī)PCV和PSV通氣模式區(qū)別PSV壓力支持水平恒定，只要患者觸發(fā)，呼吸機(jī)就可給予支持；PAV隨吸氣壓力的變化，給予壓力支持，對患者的自主呼吸作最合適的調(diào)節(jié)；PAV的輔助和支持壓力可變，患者吸氣觸發(fā)壓力小，則輔助和支持的壓力??；患者觸發(fā)壓力大，則輔助和支持的壓力大；但輔助和支持的比例按照事

11、先的設(shè)置，固定不變。PCV和PSV輔助和支持的壓力事先設(shè)置的，一旦設(shè)置后，輔助和支持的壓力恒定。178、PAV模式的設(shè)計(jì)和產(chǎn)生PAV時(shí)，呼吸機(jī)必須感受患者吸氣努力的強(qiáng)弱。從理論上來說，利用患者吸氣肌的肌電信號或呼吸中樞的神經(jīng)沖動信號來控制呼吸機(jī)將是最理想的方法，但在臨床實(shí)踐中式很難做到的。根據(jù)方程式：Pmus=V*Ers+F*Rrs-Paw，其中Ers、Rrs對某一患者而言，相對穩(wěn)定是可以測定的。Paw/Pmus按比例預(yù)設(shè)，則V和F的變化與Pmus線性相關(guān)。因此也可根據(jù)V和F的變化作為信號來控制呼吸機(jī)釋放支持壓力Paw。（實(shí)際上Paw/Pmus 也就是通氣輔助占?xì)獾雷枇头涡貜椓Φ谋壤╆U述P

12、AV工作原理： 將患者氣道和一個(gè)能自由活動的活塞相串聯(lián)，活塞的另一端連接一個(gè)能根據(jù)信號強(qiáng)弱產(chǎn)生相應(yīng)壓力的馬達(dá)，在氣道和活塞間裝一個(gè)流速傳感器，傳感器測定患者吸氣期氣道內(nèi)流速F的大小，并通過時(shí)間積分測得容量變化V，將V和F的信號分別進(jìn)行放大，兩個(gè)信號用來控制馬達(dá)的轉(zhuǎn)速，產(chǎn)生相應(yīng)的壓力。V放大后的信號將決定馬達(dá)按容量大小產(chǎn)生相應(yīng)的壓力，計(jì)量單位為H2O/L，相當(dāng)于彈性（E），F(xiàn)放大后的信號將決定馬達(dá)按流量大小產(chǎn)生相應(yīng)的壓力，計(jì)量單位為H2O/（LS）,相當(dāng)于阻力（R）。18在無吸氣努力時(shí)（Pmus=0），這個(gè)系統(tǒng)不工作。若患者產(chǎn)生吸氣努力時(shí)（Pmus0），流速傳感器就會產(chǎn)生V和F的信號，馬達(dá)接受放

13、大的信號后產(chǎn)生壓力通過活塞向氣道提供壓力輔助。假定V和F的放大信號均設(shè)定為患者的Ers、Rrs的1/2時(shí)，呼吸機(jī)將自動提供總的吸氣壓（Papp）的1/2，另一半壓力由患者吸氣肌產(chǎn)生，患者吸氣努力越大，機(jī)器產(chǎn)生的支持壓力越大，這時(shí)放大比例為1：1。若V和F的放大信號設(shè)定為Ers和Rrs的2/3，放大比例成為2：1。依此類推，只要V和F的放大值小于Ers和Rrs，那么呼吸機(jī)只提供總的吸氣壓的一部分，而患者自身則提供剩余的部分?；颊呶鼩馀κ冀K控制著呼吸機(jī)的工作。199、PAV總結(jié)（1）、使用PAV，必須有自主呼吸驅(qū)動。PAV的壓力產(chǎn)生和大小完全取決于患者的吸氣努力，患者吸氣終止，PAV也終止。所以

14、不適用于呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定或有呼吸暫停的患者。另外還應(yīng)設(shè)置適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測、報(bào)警系統(tǒng)和保障系統(tǒng)，以免發(fā)生意外。（2）、使用PAV，必須由肺順應(yīng)性和氣道阻力先測定Ers、Rrs，并調(diào)節(jié)好VA、FA的比例，即通氣輔助占?xì)獾雷枇托胤螐椓Φ谋壤T、F、Tinsp等都可隨患者不同通氣需求下的吸氣努力程度的改變而改變，不必?fù)?dān)心患者發(fā)生通氣不足或通氣過度。（當(dāng)然，前提是設(shè)置要適當(dāng)）（3）、PAV模式下，呼吸機(jī)實(shí)際上成為患者呼吸肌的延伸，是對患者吸氣努力的放大，呼吸形式和整個(gè)吸氣過程完全由患者控制（流速形態(tài)完全由自主呼吸決定）（4）、程序控制：Pmus= V*（Ers-K1） +F*（Rrs-K2），其中V*（E

15、rs-K1）為呼吸肌收縮所產(chǎn)生的用于平衡彈性阻力的壓力，F(xiàn)*（Rrs-K2）為呼吸肌收縮所產(chǎn)生的用于平衡黏性阻力的壓力。20補(bǔ)充：成比例通氣（Proportional Assist Ventilation，PAV）（一）定義 吸氣時(shí)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方式。PAV可改善呼吸力學(xué)和自主呼吸的能力的儲備?；颊咄ㄟ^增加自主呼吸用力，可成比例地增加通氣機(jī)的通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸的擴(kuò)展。呼吸衰竭需要機(jī)械通氣治療的患者，其自主呼吸的比例大多降低，即呼吸用力大小與吸入氣量（或吸氣產(chǎn)生的流速）的關(guān)系不正常。為維護(hù)適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾?、達(dá)到一定的吸氣量和吸氣流速，患者必須增

16、加吸氣用力，從而增加呼吸負(fù)荷，增大呼吸功，導(dǎo)致呼吸窘迫和呼吸肌疲勞。如 今常用的正壓通氣（容量、壓力或時(shí)間切換）方法，雖能提供吸氣氣道正壓和通氣輔助功，但并不能糾正吸氣用力和即時(shí)效果（產(chǎn)生的吸氣量和吸氣流速）間的不正 常關(guān)系，因?yàn)樘峁┑奈鼩鈮夯蛭鼩饬魉偈穷A(yù)設(shè)的、非生理性的呼吸方式（如潮氣量、呼/吸時(shí)比及流速方式）。例如，PAV為1 1，就是說吸氣氣道壓的產(chǎn)生有 一半是由于呼吸肌的收縮，另一半為通氣機(jī)是施加的壓力，即無論什么時(shí)候和什么通氣水平，自主呼吸肌和通氣機(jī)各分擔(dān)一半呼吸功。又如PAV為3 1，即通氣 機(jī)作3/4功，自主呼吸肌作1/4功?；颊咄ㄟ^改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變通氣機(jī)提高呼吸

17、的大小，而呼吸功比率維持不變。PAV的實(shí)施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌的即時(shí)用力，然后通氣機(jī)才能按比率給的實(shí)施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌的即時(shí)用力，然后通氣機(jī)才能按比率給予予PAV。21（二） 適應(yīng)癥 PAV也和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動正?；蚱叩幕颊摺AV和PSV均為可調(diào)性部分通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓的方式來提供不同水平的 通氣輔助功。它們也都沒有控制患者的自主呼吸方式，如潮氣量、呼吸時(shí)比、吸氣流速等均由自主控制。兩者不同之處是：PSV提供的吸氣正壓是恒定的，在吸氣 觸發(fā)后氣道壓力迅速增加達(dá)峰值并維持一定時(shí)間，PSV的水平是預(yù)設(shè)的，與自主呼吸用力無關(guān)；而PAV時(shí)提供的氣道壓是變化的，取決于自主呼吸用力的大小。時(shí)提供的氣道壓是變化的，取決于自主呼吸用力的大小。22（三） 優(yōu)缺點(diǎn) PAV的優(yōu)點(diǎn)是：應(yīng)用PAV后，患者感覺舒適；降低維持通氣所需要的氣道峰壓；減少過度通氣的可能性；改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲備，使通氣 機(jī)提供的輔助功成為自主呼吸肌力的擴(kuò)展，因而可