住院超過30天患者管理記錄本

1、30天患者管理資料科室名稱：2014年、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款下載可編輯:、住院時(shí)間超過30天的患者管理與評價(jià)制度三、住院時(shí)間超過30天的患者專項(xiàng)管理登記四、住院時(shí)間超過五、住院時(shí)間超過30天的患者病例討論記錄30天的患者檢查督導(dǎo)及專項(xiàng)通超過30大患者的管理相關(guān)條款評審要點(diǎn)評審標(biāo)準(zhǔn)4.5.6科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，能履行職責(zé)，定期自杳、評估、分析、整改?！綜】1 .對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。2 .科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄。4. 5. 6. 5對住院時(shí)3.有職能部門監(jiān)管間

2、超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)【E】符合" C并:職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。A符合“B：并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量清城區(qū)人民醫(yī)院文件編號：主題內(nèi)容四、醫(yī)療安全與患者權(quán)益生效日期：201512文件名稱16、住院時(shí)間超過30天患者的管理與評價(jià)制度修訂日期：201512管理部門醫(yī)務(wù)科適用對象臨床各科室一、為有效監(jiān)控我院住院患者是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)效能，特制定本制度。2、 各臨床科室要采取有效措施，嚴(yán)格控制住院時(shí)間，縮短平均住院日。3、 臨床各科室對住院時(shí)間超過30天患者

3、，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，組織專項(xiàng)大查房；對住院時(shí)間超過30天患者，科室主任應(yīng)組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病例討論，必要時(shí)邀請醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科或其他專業(yè)醫(yī)師參與。討論結(jié)果記錄在住院超過30天患者管理記錄本中4、 討論分析記錄的內(nèi)容應(yīng)包括以下內(nèi)容：患者姓名、住院號、入院時(shí)間、入院診斷、病情分析、長時(shí)間住院原因分析（是否存在過度診療現(xiàn)象、服務(wù)流程是否合理等醫(yī)源性因素）制定整改措施。涉及到非醫(yī)療因素的事項(xiàng)，要注明原因和處置意見，及時(shí)上報(bào)質(zhì)控科。5、 主管醫(yī)師要及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)糾紛。必要時(shí)上級醫(yī)師參與溝通。六、科室對住院時(shí)間超過30天患者的分析討論處置記錄，除

4、科室及時(shí)登記外，必須將住院時(shí)間超過30天的患者專項(xiàng)管理登記表（新病歷系統(tǒng)中）上報(bào)質(zhì)控科、并打印出一份放入住院超過30天患者管理記錄本存檔。七、質(zhì)控科每月對科室上報(bào)的住院時(shí)間超過30天患者的資料進(jìn)行收集、整理、總結(jié)。8、 醫(yī)院每季度對住院時(shí)間超過30天患者的病例進(jìn)行匯總及分析，用數(shù)據(jù)、圖表或?qū)嵗@示分布情況和改進(jìn)效果，進(jìn)行專項(xiàng)通報(bào)并反饋。9、 質(zhì)控科每半年對各科室出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天患者的情況進(jìn)行半年分析、匯總。年底對存在突出問題的，將結(jié)合年度綜合目標(biāo)進(jìn)行考核處理。住院時(shí)間超過30大患者專項(xiàng)管理登記姓名：性別：年齡：科室：床號：住院號:入院時(shí)間上報(bào)時(shí)間住院天數(shù)類別入院診斷目前診斷病情摘要與診

5、療經(jīng)過科室討論意見原因分析整改措施病情評估經(jīng)治醫(yī)師簽字：科主任簽字：說明：待職能部門填寫完畢后，科室以紙質(zhì)版形式打印弁保存i份。住院時(shí)間超過30天的患者病例討論記錄說明：除病例一般情況、原因分析、整改措施、科室討論意見、各項(xiàng)評估等內(nèi)容外。還應(yīng)討論影響住院時(shí)間主要因素，包括：1、 醫(yī)源性因素：1、診療、護(hù)理質(zhì)量因素；2、 有無過度診療現(xiàn)象；3、 有無醫(yī)源性并發(fā)癥；4、 有無醫(yī)源性故意拖延住院時(shí)間因素；5、 其它延長住院時(shí)間因素2、 非醫(yī)源性因素：1、病人、病情因素；2、社會因素3、 疑難病人多學(xué)科會診情況。住院時(shí)間超過30天患者檢查督導(dǎo)及專項(xiàng)通報(bào)1、住院時(shí)間超過30天的患者檢查督導(dǎo)評價(jià)表（試行）

6、患者姓名性別年齡住院號入院診斷目前診斷檢查監(jiān)督項(xiàng)目大查房30分檢查要點(diǎn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由1 .是否作為大查房重點(diǎn)。2 .主任（副主任）醫(yī)師或科主任是否通過看病人，對主要病史進(jìn)行補(bǔ)充詢問，仔細(xì)查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)經(jīng)治醫(yī)師有無漏問、漏查之處。了解病歷書寫情況，病史、體征準(zhǔn)確情況，病情分析是否恰當(dāng)。重新病情評估或確認(rèn)、調(diào)整診療方案或確認(rèn),解決診療中的疑難問題，介紹國內(nèi)外的新進(jìn)展。3 .檢查醫(yī)療護(hù)理工作，包括病歷書寫、檢查檢驗(yàn)等，從中了解醫(yī)療、護(hù)理工作的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)指出，予以糾正。4 .結(jié)合病人實(shí)際，針對性教學(xué)，可適當(dāng)對經(jīng)1 .未作為大查房重點(diǎn)，扣30分2 .未詢問病情及查體每項(xiàng)扣2分3 .未檢查醫(yī)療

7、、護(hù)理工作，每項(xiàng)扣2分4 .查房無病情評估或確認(rèn)扣3分；評估內(nèi)容不全面，扣0.52分；5 .診療計(jì)劃未調(diào)整或確認(rèn)扣5分6 .查房醫(yī)師未簽字扣2分治醫(yī)師提問，針對病史、查體、診斷、治療中的問題，可以提問最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方案以及生理、病理、藥理等方面的問題。對回答不完全者，予以糾正、補(bǔ)充，體現(xiàn)新觀點(diǎn)、新進(jìn)展。7、非（副）主任醫(yī)師或科主任查房扣10分病例討論記錄20分1 .科室組織全科進(jìn)行討論，分析病情和長時(shí)間住院的原因。繼續(xù)住院原因；整改措施2 .討論內(nèi)容在住院超過30天患者管理記錄本，中，弁在病程記錄中體現(xiàn)。1 .不討論，扣10分2 .討論內(nèi)容不具體，扣5分3 .病程記錄中無體現(xiàn)，扣5分。4 .無護(hù)士長參加討論，扣5分5 .科室無討論記錄，扣5分階段小結(jié)10分1 .階段小結(jié)內(nèi)容符合規(guī)范（1）入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡；（2）主訴、入院診斷、診療經(jīng)過；（3）目前情況、目前診斷；（4）診療計(jì)劃；（5）醫(yī)師簽名。2 .交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。.不符合規(guī)范，缺一項(xiàng)，扣2分醫(yī)患溝通情況20分溝通內(nèi)容：1 .長時(shí)間住院原因，繼續(xù)住院原因2 .目前診斷情況、目前治療效果3 .疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸4 .醫(yī)療費(fèi)用支付情況及可能需要費(fèi)用情況對病情溝通不充分，每缺一項(xiàng)扣5分上報(bào)管理20分1 .是否及時(shí)上報(bào)2 .寸骷內(nèi)容是否齊全（