杜翠藕的喘息性支氣管炎病歷記錄

1、 新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院入院記錄（一）科室：內(nèi)科 床號：3床 醫(yī)保號： 住院號：2013011姓名：杜翠藕 性別：女 年齡：59歲 婚姻：未婚 籍貫：安徽省 民族：漢 職業(yè)：農(nóng)民 工作單位： 家庭住址：新豐鄉(xiāng)新豐村5組 聯(lián)系電話： 入院日期： 2013.02.22 病史采集時(shí)間：2013.02.22 病史陳訴者：患者本人 病史可靠程度：可靠 抬送或步行入院：步入病房 主訴： 咳嗽伴有喘息7天加重2天。 現(xiàn)病史： 患者于8月1日淋雨著涼，次晨畏寒，繼而寒戰(zhàn),發(fā)熱，去村衛(wèi)生室測體溫38.2C.頭痛較前加重,伴全身不適肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶見少許血絲，稍感咽痛，無鼻塞流涕。來我院急診

2、，測體溫37.9，體檢咽峽稍充血，兩下肺可聞濕羅音，查血像WBC5.9×109/L,N78%,L22%,核左移，尿蛋白-，紅細(xì)胞2/HP，X線胸片雙側(cè)中、下部見斑片狀浸潤陰影，以呼吸道感染，用阿莫西林與左氧聯(lián)合治療。急診室留觀24h，體溫未見下降，收治入院。 過去史： 有慢性咳嗽史6年，其他無特殊。 系統(tǒng)回顧 五官器：無特殊 呼吸系：長期咳嗽，咯痰6年，偶有氣喘及胸痛史。 循環(huán)系：無心悸、下肢浮腫史。 消化系：無噯氣、返酸、腹痛、腹瀉史，近一年來。每當(dāng)大便干結(jié)時(shí)，有便后出血。 血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚出血及瘀斑史。 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿史。 神經(jīng)精神系：無頭痛

3、、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯(cuò)亂等病史。 運(yùn)動(dòng)系：無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙史。 外傷及手術(shù)史：10歲時(shí)曾跌傷左腿，頭皮破裂“一寸多”寬，縫合治愈。 中毒及藥物過敏史：無特殊 個(gè)人史：生于黃山，無煙酒嗜好。無血吸蟲疫水接觸史，未與熱性傳染病患者接觸，平時(shí)無食前洗手習(xí)慣。 家族史：家中有父、母、子女等5人，均健康 新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院入院記錄（二）姓名：杜翠藕 床號；3床： 住院號2013011 體格檢查 一般狀況T37.9C,P90/min, ,R20/min,BP130/80mmhg，,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等;自動(dòng)體位,表情淡漠,急性病容,神志清楚,對答切題,檢查合作. 皮膚無黃染,彈性好,有汗,無皮疹及出血

4、點(diǎn).毛發(fā)分布正常。 淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)除頜下及腹股溝部各有蠶豆大淋巴結(jié)1個(gè)，質(zhì)中，無壓痛；余無異常。 頭部 頭顱：無畸形、壓痛、疤痕；發(fā)黑，光澤分布均勻，無禿發(fā)。 眼部：眉毛無脫落，無倒睫。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如。角膜透明，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜輕度充血，散在乳頭增生。結(jié)膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好，視力無異常。 耳部兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無潰爛、溢膿及出血，乳突無壓痛，聽力無明顯異常。 鼻部鼻翼無扇動(dòng)，無鼻塞、流涕。鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。 口腔 輕度口臭，口唇紅干，無皰疹。齒列不甚整齊，牙齒咬合面及舌面呈灰黑色。齦無腫脹、出血與溢膿。舌紅，苔黃厚膩，伸舌居中，無明顯

5、震顫?？谇徽衬o瘀斑，咽及扁桃體充血，無膿性分泌物。 頸部 兩側(cè)對稱，軟，無壓痛，無異常搏動(dòng)及靜脈怒張，未捫及腫塊，氣管居中。甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛、震顫，未聞及血管性雜音。 胸部： 胸郭稍呈桶狀，兩側(cè)對稱，胸壁無壓痛。 肺部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等，軟弱。 觸診：語言震顫兩側(cè)對稱，無摩擦感。 叩診：兩肺反響增強(qiáng)，肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動(dòng)度5cm。 聽診：呼吸音低，兩下肺可聞濕羅音。 心臟視診：心尖搏勸不清，心前區(qū)無隆起。 觸診：心尖搏動(dòng)不明顯。 新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院入院記錄（三）姓名：杜翠藕 床號；3床： 住院號2013011 叩診：心臟濁音界大小如圖。鎖骨中線距前正中線8cm。聽診

6、：心率90/min，心律規(guī)整，心音遠(yuǎn)，P2>A2，心尖部未聞及雜音。其他瓣音區(qū)無異常，無心包摩擦音。 心界叩診 左cm 肋間 右cm 2.0 2.5 2.0 3.5 3.0 5.0 6.5 腹部視診：腹式呼吸均勻，腹壁平坦，兩側(cè)對稱，無靜脈曲張及皰疹，未見胃腸蠕動(dòng)波及其他異常搏動(dòng)。 觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，軟，無壓痛。脾未觸及。 叩診：肝濁音上界右第5肋間，無叩擊痛。全腹輕鼓音，無移動(dòng)性濁音（-）。 聽診：腸鳴音較弱。 外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，在左側(cè)精索有花生米大結(jié)節(jié)1個(gè)，質(zhì)韌，伴輕度觸痛，肛緣6點(diǎn)處有黃豆大紫藍(lán)色軟性突起物1個(gè)。 脊柱及四肢脊柱無畸

7、形及壓痛，肋脊角無叩擊痛。四肢正常，各關(guān)節(jié)無腫脹，活動(dòng)良好。下肢無浮腫、靜脈曲張及潰瘍，各趾間有脫屑性皮損。 神經(jīng)系 四肢感覺及運(yùn)動(dòng)無異常，肱二頭肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇及克尼格征陰性。 檢驗(yàn)及其他檢查 血：Hb125g/L,RBC5.4×1012/L,WBC15.8×109/L,N82%,L14%,E5%. 尿：微黃，尿二膽、糖，蛋白微量。RBC1-3/HP。 糞：黃軟，成形，無沾液及膿血。 胸片：雙肺紋理增多、紋理、模糊，雙側(cè)中部斑片狀浸潤陰影，心影未增大。?？朴涗?中年女性，農(nóng)民，5天前淋雨著涼后，開始畏寒，發(fā)

8、熱37.9C,伴頭痛、頭昏、乏力、納差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽。先后應(yīng)用安乃近、復(fù)方阿司匹林、阿新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院入院記錄（四）姓名：杜翠藕 床號；3床： 住院號2013011 莫西林、左氧等治療，未見明顯療效。經(jīng)急診收治?；颊哂新钥人允?5年。今年未接受預(yù)防注射。二月內(nèi)無熱性病患者接觸史。檢查：體溫37.9C，脈搏90/min，表情淡漠，神志清楚。皮膚無黃染，無皮疹或出血點(diǎn)。頜下及腹股溝淋巴結(jié)蠶豆大，質(zhì)韌，無壓痛。雙側(cè)瞼結(jié)膜充血，有散在乳頭增生。扁桃體及咽充血，6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。頸部無異常，胸廓稍呈桶狀，心律齊，心音遠(yuǎn)，肺反響增強(qiáng)，呼吸音低，兩中下肺可聞濕羅音，腹稍脹

9、，肝肋下恰及，質(zhì)軟，無壓痛，脾未觸及。WBC12.9×109/L.尿蛋白(-),RBC1-3/HP,.胸片雙肺紋理增多、紋理、模糊，雙側(cè)中下部斑片樣浸潤陰影，心影未增大。 · 初步診斷： 1支氣管肺炎（小葉性肺炎） · 2慢性喘息性支氣管炎, · 醫(yī)師：江社友 2013年2月22日 入院診斷：1支氣管肺炎（小葉性肺炎） · 2慢性喘息性支氣管炎, · 醫(yī)師：江社友 · 2013年2月22日 黃 山 區(qū) 新 豐 鄉(xiāng) 衛(wèi) 生 院 病 程 記 錄 續(xù) 頁姓名：杜翠藕 床號；3床： 住院號2013011 首次病程錄 記錄時(shí)間：201

10、3-02-22  08：30 患者洪小玉，女性，59歲，已婚，農(nóng)民，黃山區(qū)新豐鄉(xiāng)安居村村人。主因咳嗽，咳痰7天加重3天，于2013-02-22  08：30入院。 一、病例特點(diǎn)： 1.中年女性，59歲。既往體健。急性起?。夯颊哂?天前著涼后引起咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰，以夜間為重，伴有哮喘樣發(fā)作，無三凹征表現(xiàn)，不伴有頭痛、頭暈，在本村衛(wèi)生室治療2天未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來我院就診，門診以喘息性支氣管炎收住院。 2.查體：T  37.9神志清楚，查體合作。雙肺叩音清，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，心、腹檢查未見明顯異常。 3.輔助

11、檢查：胸片：兩肺紋理增重，沿支氣管分布可見散在點(diǎn)片狀陰影。血常規(guī)：WBC:5.9*109   N78 L22。 二、診斷及診斷依據(jù)： 慢性喘息性支氣管炎。依據(jù)：中年女性，59歲。既往有慢性支氣管炎病史。慢性病程急性起?。夯颊哂?天前著涼后引起咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰，以夜間為重，不伴有頭痛、頭暈，在本村衛(wèi)生室治療2天未見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來我院就診，門診以喘息性支氣管炎收住院。查體：T  37.9神志清楚，查體合作。雙肺叩音清，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，心、腹檢查未見明顯異常。輔助檢查：胸透：兩肺紋理增重，沿支氣管分布可見散在點(diǎn)片狀陰影。血常規(guī)：

12、WBC5.9*109   N78 L22。 三、鑒別診斷：1.肺結(jié)核：咳嗽、咳痰多伴有咯血，同時(shí)有午后低熱、盜汗等，X線可見肺內(nèi)結(jié)核性病變，與本病不符，可除外。2.支氣管哮喘，多有既往病史，且在少年期既有發(fā)作病史，發(fā)作時(shí)有三凹征表現(xiàn)，本例不符，可排除。 四、診療計(jì)劃： 1.給予內(nèi)科級護(hù)理。 2.予以阿莫西林克拉維酸鉀2.4g，左氧氟沙星靜脈滴注常規(guī)抗感染治療。 3.氨溴索等祛痰、氨茶堿平喘及其他對癥治療。 五、注意事項(xiàng)： 1、加強(qiáng)護(hù)理，進(jìn)一步完善檢查，明確診斷。 2、保持室內(nèi)安靜，保持病人情緒穩(wěn)定。 醫(yī)師簽字：江社友 黃山區(qū)新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院臨時(shí)醫(yī)囑單姓名：杜翠藕 床號：3床 住

13、院號：2013011日期與時(shí)間醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行人簽名核對人簽名2013-2-22血、尿常規(guī)江社友09:00陳冬婷陳冬婷血糖心電圖阿莫西林皮試（-）全胸片肝功能血生化2013-2-22腹部B超江社友09:00陳冬婷陳冬婷黃山區(qū)新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院長期醫(yī)囑單姓名：杜翠藕 床號：3床 住院號：2013011 起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行人核對人停 止日期時(shí)間日期時(shí)間醫(yī)師簽名2013.02.22內(nèi)科護(hù)理常規(guī)江社友09:20陳冬婷王英2013.02.28江社友內(nèi)科級護(hù)理陪客1人低鹽飲食頭孢呋辛酯膠囊1#BiD氨溴素分散片2#TiD 奧美拉唑膠囊1#BiD0.9%NS250ML靜脈滴注Bid阿莫西

14、林2.4g0.9%NS250ML靜脈滴注Qd氨溴素30mg左氧0.25靜脈滴注Bid5%GS250ml靜脈滴注Qd氨茶堿0.32013-02-14滴速25滴/分江社友09:20陳冬婷王英2013.02.28江社友黃山區(qū)新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院常規(guī)醫(yī)療同意書1 本人自愿在黃山區(qū)新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)院尋求保健和醫(yī)療，同意接受該醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我實(shí)施各種診斷、檢查、治療操作、保健、常規(guī)口腔保健及治療等醫(yī)療服務(wù)。本人理解這些醫(yī)療將由醫(yī)師、護(hù)士以及其他醫(yī)務(wù)人員提供。本人沒有得到任何關(guān)于這些醫(yī)療服務(wù)效果的保證。2 本人明白，除非本人聲明不在接受這些醫(yī)療服務(wù)，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本人的治療已經(jīng)完成，上述服務(wù)的同意書將一直有效。3 本人同

15、意接受全部診治過程中的所有常規(guī)診療措施，包括體格檢查、各種化驗(yàn)檢查、影像學(xué)檢查、藥物治療、以及其他日常診療行為。4 本人保證如實(shí)向醫(yī)師陳述病情和既往診療經(jīng)過，保證配合醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)檢查與治療和遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)章制度。5 本人知道就診時(shí)應(yīng)當(dāng)使用真實(shí)姓名，如果不使用真實(shí)姓名，就是放棄真實(shí)姓名的權(quán)益，應(yīng)自行承擔(dān)由此引發(fā)的不良后果。6 本人明白，本人簽字接受這些醫(yī)療服務(wù)的同意意見成為常規(guī)醫(yī)療同意書?；颊?法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名：杜翠藕 （需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）日期： 2013-02-22見證人： 醫(yī)師：江社友本人見證了該患者或其他適當(dāng)?shù)娜藛T自愿簽署本常規(guī)醫(yī)療同意書。見證人簽名、聯(lián)系方

16、式和有效身份證件號碼： 日期：2013年2月22日 公費(fèi)黃山區(qū)新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院病案號： 201213 勞保醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)及其他新農(nóng)合姓名杜翠藕 性別女 出生 年齡 59歲 婚姻 已婚 職業(yè) 農(nóng) 出生地 安徽 省(市) 黃山 縣 民族 漢 國籍 中國 身份證號工作單位及地址 新豐鄉(xiāng)新豐村5組 電話 郵政編碼 245719 戶口地址 新豐鄉(xiāng)新豐村5組郵政編碼 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院科別 內(nèi) 病室 2 2013 年 02月22日 入院時(shí)情況1.危2.急3.一般 2 轉(zhuǎn)科情況 出院科別 內(nèi) 病室 2 2013 年02 月 日 實(shí)際住院 天門(急)診診斷 慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作 入院診斷急性支

17、氣管肺炎 入院后確診日期 2013.02.22 出 院 診 斷出院情況ICD-9治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡其他主要診斷：慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作 其他診斷 并發(fā)癥(含術(shù)后、麻醉) 無 醫(yī)院感染名稱 無 病理診斷 無 損傷、中毒的外部因素 無 手術(shù)日期手術(shù)名稱麻醉切口手術(shù)醫(yī)師操作編碼病理診斷 藥物過敏 無 血型 搶救次數(shù) 成功次數(shù) 隨診 1 1.是2.否 隨診期限: 尸檢 1.是2.否住院費(fèi)用總計(jì)(元): 床費(fèi) 西藥 中藥 化驗(yàn) 輸氧 輸血 治療 手術(shù) 接生 檢查 其他 示教病例 1.是2.否 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙科主任 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 江社友 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 黃山區(qū)新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院影像診斷報(bào)

18、告單病人姓名:杜翠藕性別:男年齡:59歲 病區(qū)號: 1 病床號:3B超號: 住院號:1300011檢查名稱: 腹部B超 攝片日期: 2013-2-22 檢查部位: 肝膽脾胰 檢查方法: 超聲 檢查所見: 膽囊回聲欠均勻，肝脾回聲正常，胰腺回聲均勻。 診斷意見: 肝脾胰正?；芈晥?bào)告醫(yī)生: 江社友 審核醫(yī)生: 葉業(yè) 報(bào)告日期: 2013-02-22 審核日期: 2013-02-22本診斷報(bào)告僅供臨床醫(yī)生參考!黃山區(qū)新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院影像診斷報(bào)告單病人姓名:杜翠藕性別:女年齡:59歲 病區(qū)號: 2 病床號:3X線號: 住院號:1300011檢查名稱: 全胸片 攝片日期: 2013-02-22檢查部位: 心

19、肺 檢查方法: X線檢查檢查所見: 雙肺紋理增粗、紋理，透亮度增強(qiáng)，肋間隙增寬，兩中下肺野見小淡片狀影，心胸比50%，肋膈角銳利，膈面光滑。診斷意見: 1.慢性喘息性支氣管肺炎報(bào)告醫(yī)生: 江社友 審核醫(yī)生: 王政中 報(bào)告日期: 2013-02-22 審核日期: 2013-02-22 本診斷報(bào)告僅供臨床醫(yī)生參考!黃山區(qū)新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院心電圖診斷報(bào)告單病人姓名:張順根性別:男年齡:82歲 病區(qū)號: 1 病床號:2心電圖號: 住院號:13000010檢查名稱:心電圖 檢查日期: 2013-02-22檢查部位: 心電圖 檢查方法: 三道心電圖 檢查所見: 心室率90次分，竇性心律。診斷意見:正常心電圖報(bào)告

20、醫(yī)生: 江社友 審核醫(yī)生: 葉業(yè) 報(bào)告日期: 2013-02-22審核日期: 2013-02-22黃山區(qū)新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢驗(yàn)診斷報(bào)告單方新華張順根性別:男年齡:82歲 病區(qū)號: 1 病床號:2檢驗(yàn)號: 住院號:1300010檢查名稱:血、尿常規(guī)檢驗(yàn)日期: 2013-02-22 檢查部位: 末梢血檢查方法: 自動(dòng)血球分析儀自動(dòng)尿液分析儀檢查所見: 血常規(guī)：WBC5.9×10 /l RBC4.8×10 /l HGB158g/l HDW44.4g/l。MCH33.0g/l PLT414 g/l NP88.5% 尿常規(guī)：黃，微濁。尿常規(guī)，Pro（-）、WBC+、RBC（-）、Glu+、

21、上皮細(xì)胞管型+診斷意見: NP 報(bào)告醫(yī)生: 呂賢柱 審核醫(yī)生: 葉業(yè) 報(bào)告日期:2013-02-22 審核日期: 2013-02-22 本診斷報(bào)告僅供臨床醫(yī)生參考!新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院歸檔病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值欠缺內(nèi)容及減分標(biāo)準(zhǔn)減分首頁及眉欄5分1.首頁有項(xiàng)必填，若某項(xiàng)空白或填寫不全每項(xiàng)減0.2分，缺各級醫(yī)師簽名或代簽名沒處減0.5分，填寫錯(cuò)誤每項(xiàng)減1-2分2.缺傳染病上報(bào)標(biāo)記減1分3.病理中各項(xiàng)眉欄未按規(guī)定填寫每處減0.2分-0.5入院記錄30分一般信息與時(shí)限1分1.一般信息項(xiàng)目空白或填寫錯(cuò)誤每處減0.2分2.未按規(guī)定時(shí)間完成入院記錄減1分，未注明到時(shí)分，每處減1分主訴5分1.主訴冗長減1分，描述

22、欠準(zhǔn)確減1-2分，診斷代主訴（確無癥狀者除外）減2分2.主訴不得導(dǎo)致第一診斷減1-2分，主訴不完整（包括癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間）減2分病史8分1.病史不能與主訴緊密結(jié)合減2分，發(fā)病時(shí)間、原因或誘因記述不清，每處減1分2.主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化過程（包括院外檢查和診療情況）描述不清減3分3.缺與本次住院有關(guān)鑒別診斷的重要陰性癥狀、體征減2分，若有重要造假減3分4.四史缺一項(xiàng)減2分，若記錄或描述不完全減1-1.5分-1體檢6分1.生命體征四項(xiàng)每缺一項(xiàng)減0.5分，一般體檢項(xiàng)目缺一項(xiàng)減1分。遺漏一個(gè)重要系統(tǒng)檢查減3分2.遺漏一般陽性體征減1分，遺漏重要陽性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征減3分3.遺漏?？茩z查

23、情況減2-4分-1診斷8分入院超過72小時(shí)無入院診斷減5分，診斷不合理，依據(jù)不充分減3分。診斷不及時(shí)減1分。次要診斷中有重要遺漏減1分。診斷主次排序不當(dāng)減1分簽名2分初步診斷及入院診斷無上級醫(yī)師簽名各減1分。上級醫(yī)師超過48小時(shí)審簽減1分病程記錄33分首次病程記錄5分1.首次病程記錄非經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫減5分，首次病程記錄>8小時(shí)減2分。未按規(guī)定注明記錄時(shí)間減1分2.首次病程記錄缺病歷特點(diǎn)、診斷依據(jù)、必要鑒別診斷和處理措施每項(xiàng)減2分-0.5簽名及時(shí)限3分1.日常病程記錄未標(biāo)明記錄日期和時(shí)間減1分。缺記錄者簽名，每處減0.5分2.日常病程記錄上級醫(yī)師未規(guī)定簽名，每處減1分。術(shù)前討論和手

24、術(shù)記錄單無記錄者簽名各減2分，手術(shù)記錄單由第一助手書寫而無手術(shù)醫(yī)師簽名減1分3.麻醉記錄單無麻醉醫(yī)師簽名各減1分4.未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各種病程記錄每次減1-2分病程記錄25分1.病程記錄應(yīng)在重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷，若記錄不及時(shí)或記錄內(nèi)容不符合上述要求減3分2.重要病情變化、體征變化記錄不全或描述不清每次減2-3分，病理報(bào)告結(jié)果無記錄減2分，重要診療措施變更（包括醫(yī)囑）未記錄減1-3分3.未記錄合并癥及相應(yīng)處理措施減3-5分4.會診不及時(shí)，會診記錄不全，不能反映會診醫(yī)師意見減1-2分5.不能客觀反映三級醫(yī)師查房制度減5-8分。缺上級醫(yī)師查房的姓名、技術(shù)能力和分析指導(dǎo)意見及執(zhí)行結(jié)果減2-

25、36.缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持疑難病例討論記錄、大手術(shù)前病歷討論記錄、死亡病例討論記錄每項(xiàng)3分7.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不全減1-2分。缺致殘性手術(shù)前請示報(bào)告減5分8.患者拒絕醫(yī)師下達(dá)的檢查和治療，病程記錄中缺記錄和患者或家屬意見減3分9.手術(shù)醫(yī)師或第一助手（手術(shù)醫(yī)師應(yīng)簽名）書寫手術(shù)記錄不符合要求減1-310.危重患者無搶救記錄減5分，診療操作無當(dāng)日記錄減2分11.1周以上臨床診斷未確診時(shí)缺內(nèi)科討論記錄減5分12.用藥不合理每處1-2分13.無必備知情同意書，授權(quán)委托書減10分，書寫不規(guī)范減5-10分14.病人出院前24小時(shí)內(nèi)無經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)出院內(nèi)容的病程記錄減2分-1.0出院(死亡)錄5分1.未

26、按規(guī)定時(shí)限(24小時(shí)內(nèi))完成出院記錄、死亡記錄減1分。出院(死亡)記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全減1分，缺上級醫(yī)師審核簽名減1分2.未按規(guī)定交代出院醫(yī)囑(包括要向患者及家屬交代的注意事項(xiàng)等)減1-2分，無醫(yī)師簽名減2分醫(yī)囑5分1.醫(yī)囑取消時(shí)未用紅墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名每次減1分，未注明時(shí)、分每次減0.5分2.醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名、錄入者姓名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名沒處減0.53.遺漏重要醫(yī)囑(有搶救記錄無搶救醫(yī)囑或搶救時(shí)下達(dá)的醫(yī)囑未及時(shí)記錄，病程中有更改治療記錄無更改治療的醫(yī)囑，無出院或危重、死亡醫(yī)囑等)每項(xiàng)減1-3分輔助檢查5分1.不合理的CT、MRI、超聲、升華等檢查每項(xiàng)減1-3分，缺必要的輔助檢查或

27、檢查不及時(shí)，缺一項(xiàng)減1-3分，由此而影響診斷治療減2-3分，各種輔助檢查申請單缺送檢日期和醫(yī)師簽名減0.5分2.病歷中已記錄住院期間進(jìn)行某項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果而無某項(xiàng)檢查結(jié)果報(bào)告單減1-2分3.各種輔助檢查報(bào)告單書寫不規(guī)范減2分，粘貼不整齊或缺標(biāo)記減0.5分-1.0院感表3分1.未填報(bào)(即空表)減3分，感染漏報(bào)減3分2.未及時(shí)填表減0.1分3.醫(yī)院感染病例原因(細(xì)菌)未檢減1分0.5護(hù)理文書10分按護(hù)理文書質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)予以評分其他4分1.字跡潦草難以辨認(rèn)、跨格書寫或每頁有三處以上錯(cuò)別字減0.5分2.表述模糊、明顯病句、標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤、沒處減0.5分。上級醫(yī)師修改病歷未用紅筆、未注明修改日期、未簽全名沒處

28、0.5分，如修改過多明顯影響病歷整潔減1-2分3.書寫中出現(xiàn)錯(cuò)別字未將雙劃線畫在錯(cuò)別字上，每處減0.5分，發(fā)現(xiàn)采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或出去原來的字跡，每處減3分4.未按規(guī)范要求書寫外文，沒處減0.2-0.5分5.各項(xiàng)醫(yī)療文書未按規(guī)定編頁、標(biāo)識，沒處減0.5分；各種醫(yī)療文書排列錯(cuò)亂，減0.5分-1總分 93.5 病歷等級 甲 評分人簽名 江社友 評分時(shí)間 2013-02- 新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院護(hù)理記錄首頁姓名：杜翠藕 床號；3床： 住院號2013011 民族 漢 婚姻 已婚 文化程度 小學(xué) 職業(yè) 農(nóng)民 聯(lián)系地址 新豐鄉(xiāng)新豐村5組 聯(lián)系人電話 入院日期 2013-02-22 入院診斷 1、慢性喘息性

29、支氣管炎急性發(fā)作 入院方式：1.平車、2.輪椅、3.扶行、4.步行 4 既往史： 有酗酒史。 藥物過敏史：無/有 無 T：37.9 P：90次/分 R：20次/分 BP：130/80MMHG身高160 cm 體重 52.5 kg 神 智：1.清楚、2.嗜睡、3.模糊、4.昏睡、5.淺昏迷、6.中度昏迷、7.深昏迷、8.譫妄 皮膚情況：正常、異常 正常 口腔粘膜：正常、異常 正常 義齒：無、有 無 肢體活動(dòng)：1.自如、2.活動(dòng)受限、3.活動(dòng)障礙 1 生活能力：1.自理、2.部分自理、3.完全不能自理、4.盲、5.啞、6.失聰 1 飲食習(xí)慣： 正常 ；特殊飲食： 無 睡 眠：正常、異常 正常 ；藥物輔助：無、有 無 大 便：1.正常、2.腹瀉、3.便秘、4.大便失禁、5.其他 1 小 便：1.正常、2.尿頻、3.尿急、4.尿痛、5.尿失禁、6.尿潴留、7.其他 2 嗜 好：無、有 有 ；疾病認(rèn)知：1.明確、2.不明確 1 ?？魄闆r： 中年女性