腰椎間盤突出癥（a）

1、腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥 Protrusion of Lumbar Disk【應(yīng)用解剖【應(yīng)用解剖】 椎間盤椎間盤 纖維環(huán)纖維環(huán) annlus fibrosus 12層纖維軟骨板層纖維軟骨板(軟骨細(xì)軟骨細(xì)胞、膠原纖維、蛋白多胞、膠原纖維、蛋白多糖、少量彈性纖維糖、少量彈性纖維) 髓核髓核 nucleus pulposus氨基氨基多糖、膠原纖維、彈性多糖、膠原纖維、彈性纖維、散在細(xì)胞纖維、散在細(xì)胞(軟骨樣、軟骨樣、脊索脊索)及水及水(81%) 軟骨板軟骨板 end plate 典型的透明軟骨典型的透明軟骨【應(yīng)用解剖【應(yīng)用解剖】 椎管椎管 spinal canal：中央管，神經(jīng)根管：中央管，神經(jīng)

2、根管【應(yīng)用解剖【應(yīng)用解剖】 脊髓脊髓 spinal cord: 終止于終止于L1水平，后形成馬尾水平，后形成馬尾神經(jīng)，硬膜囊約終止于神經(jīng)，硬膜囊約終止于S2水平，終絲止于尾水平，終絲止于尾1【應(yīng)用解剖【應(yīng)用解剖】 椎間孔與神經(jīng)根椎間孔與神經(jīng)根:神經(jīng)根出椎管后進(jìn)入椎間孔，神經(jīng)根出椎管后進(jìn)入椎間孔，每對神經(jīng)根在其對應(yīng)椎體的下方（如每對神經(jīng)根在其對應(yīng)椎體的下方（如L4神經(jīng)根神經(jīng)根位于位于L4-5椎間孔內(nèi)椎間孔內(nèi))【應(yīng)用解剖【應(yīng)用解剖】 椎間盤與神經(jīng)根：椎間盤與神經(jīng)根：L4-5 L5, L5-S1 S1【腰腿痛的分類【腰腿痛的分類】 脊柱源性：骨病脊柱源性：骨病1).椎間盤突出椎間盤突出 PID(pr

3、otrusion of intervertebral disc)2).神經(jīng)根卡壓神經(jīng)根卡壓 nerve root entrapment3).腰椎管狹窄腰椎管狹窄 spinal canal stenosis 4).腰椎節(jié)段性不穩(wěn)腰椎節(jié)段性不穩(wěn) segmental instablity5).創(chuàng)傷創(chuàng)傷 trauma【疼痛性質(zhì)【疼痛性質(zhì)】1.局部疼痛局部疼痛 local pain2.放射痛放射痛 radiating pain3.反射痛反射痛 referred pain腰椎間盤的生理功能腰椎間盤的生理功能 強(qiáng)有力的連接結(jié)構(gòu)強(qiáng)有力的連接結(jié)構(gòu) 震蕩吸收裝置震蕩吸收裝置 協(xié)調(diào)活動協(xié)調(diào)活動【病因【病因】1.退變

4、：基礎(chǔ)病因退變：基礎(chǔ)病因 水分水分，蛋白多糖，蛋白多糖，硫酸軟骨素，硫酸軟骨素，硫酸角質(zhì)素硫酸角質(zhì)素，膠原，膠原2.外傷：急或慢性外傷：急或慢性3.職業(yè)及遺傳因素職業(yè)及遺傳因素4.椎管的大小椎管的大小5.妊娠妊娠【不同姿勢下腰椎所受應(yīng)力【不同姿勢下腰椎所受應(yīng)力】坐姿腰椎受力最大：坐姿腰椎受力最大：10-15kg/cm2，站立，站立少少 30%，臥床少，臥床少 50% 【病理形態(tài)【病理形態(tài)】 膨出膨出(Bulging)：均勻的凸出：均勻的凸出【病理形態(tài)【病理形態(tài)】 突出突出(Protrusion): 髓核局限性凸出，纖髓核局限性凸出，纖維環(huán)完整維環(huán)完整【病理形態(tài)【病理形態(tài)】 脫出脫出(Extru

5、sion): 纖維環(huán)破裂，髓核組織纖維環(huán)破裂，髓核組織部分在纖維環(huán)內(nèi)，部分在纖維環(huán)外部分在纖維環(huán)內(nèi)，部分在纖維環(huán)外【病理形態(tài)【病理形態(tài)】 游離間盤游離間盤(Sequestration): 破碎的髓核組破碎的髓核組織完全游離在椎管內(nèi)織完全游離在椎管內(nèi)【病理形態(tài)【病理形態(tài)】 1. 膨出：均勻的凸出膨出：均勻的凸出2. 突出突出: 髓核局限性凸出，纖維環(huán)完整髓核局限性凸出，纖維環(huán)完整3. 脫出脫出: 纖維環(huán)破裂，髓核組織部分在纖纖維環(huán)破裂，髓核組織部分在纖 維環(huán)內(nèi)，部分在纖維環(huán)外維環(huán)內(nèi)，部分在纖維環(huán)外4. 游離間盤游離間盤: 破碎的髓核組織完全游離在破碎的髓核組織完全游離在 椎管內(nèi)椎管內(nèi)【繼發(fā)病理改

6、變繼發(fā)病理改變】 椎間隙狹窄，骨贅形成椎間隙狹窄，骨贅形成 小關(guān)節(jié)退變小關(guān)節(jié)退變 腰椎不穩(wěn)定腰椎不穩(wěn)定 腰椎管退變狹窄腰椎管退變狹窄 退變性滑椎退變性滑椎 椎間盤突出骨化椎間盤突出骨化【腰腿痛的發(fā)生機(jī)制腰腿痛的發(fā)生機(jī)制】 機(jī)械壓迫：麻木和麻痹機(jī)械壓迫：麻木和麻痹 化學(xué)性神經(jīng)炎：疼痛的主要因素化學(xué)性神經(jīng)炎：疼痛的主要因素 自身免疫性炎癥自身免疫性炎癥 缺血缺血【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀癥狀1).腰痛腰痛 : 通常為首發(fā)癥通常為首發(fā)癥狀狀2).坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛(Sciatica): 一般沿臀部，大腿后一般沿臀部，大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足側(cè)、小腿外側(cè)及足背放射，腹壓增加背放射，腹壓增加時疼

7、痛加重。時疼痛加重。L5 神經(jīng)根神經(jīng)根-拇背拇背, S1 神經(jīng)根神經(jīng)根- 足底外側(cè)足底外側(cè)【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 1.癥狀癥狀3).麻木、無力麻木、無力4).馬尾綜合征馬尾綜合征(cauda equina syndrome, CES)：會陰區(qū)麻木，：會陰區(qū)麻木，括約肌功能障礙和括約肌功能障礙和性功能障礙，多見性功能障礙，多見于中央型突出于中央型突出【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 2.體征體征:1).側(cè)彎側(cè)彎: 占病人總數(shù)約占病人總數(shù)約1/32).活動受限活動受限3).壓痛：一般位于間盤壓痛：一般位于間盤突出水平突出水平4).直腿抬高試驗陽性：直腿抬高試驗陽性：SLR 低于低于500 幾乎可幾乎可以

8、確定有間盤病變以確定有間盤病變【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 2.體征體征:1).側(cè)彎側(cè)彎: 占病人總數(shù)約占病人總數(shù)約1/32).活動受限活動受限3).壓痛：一般位于間盤壓痛：一般位于間盤突出水平突出水平4).直腿抬高試驗陽性：直腿抬高試驗陽性：SLR 低于低于500 幾乎可幾乎可以確定有間盤病變以確定有間盤病變【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 2.體征體征1).側(cè)彎側(cè)彎: 占病人總數(shù)約占病人總數(shù)約1/32).活動受限活動受限3).壓痛：一般位于間盤突壓痛：一般位于間盤突出水平出水平4).直腿抬高試驗陽性：直腿抬高試驗陽性：SLR 低于低于500 幾乎可以幾乎可以確定有間盤病變確定有間盤病變5).健側(cè)直腿抬

9、高試驗健側(cè)直腿抬高試驗【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 2.體征體征5).神經(jīng)損害體征神經(jīng)損害體征: 肌肉萎縮，感覺異常，肌力減肌肉萎縮，感覺異常，肌力減退，反射減弱退，反射減弱【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 2.體征體征5).神經(jīng)損害體征神經(jīng)損害體征: L4/5 間盤突出間盤突出-L4, L5, S1 神經(jīng)根神經(jīng)根-足足背感覺異常，拇背背感覺異常，拇背伸力量減弱伸力量減弱【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 2.體征體征5).神經(jīng)損害體征神經(jīng)損害體征: L5/S1 lever - L5 or S1 神經(jīng)根神經(jīng)根- 足底外足底外側(cè)感覺異常，足柘屈側(cè)感覺異常，足柘屈及外翻力量減弱，跟及外翻力量減弱，跟腱反射減弱或消失腱反

10、射減弱或消失【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 2.體征體征5).神經(jīng)損害體征神經(jīng)損害體征: 馬尾神經(jīng)：會陰部感覺異常，尿潴留馬尾神經(jīng)：會陰部感覺異常，尿潴留影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays: 椎間盤突出的間接征象椎間盤突出的間接征象影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：椎間盤突出的間接征象：椎間盤突出的間接征象影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：椎間盤突出的間接征象：椎間盤突出的間接征象3.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：除外其它骨性疾患：除外其它骨性疾患退變側(cè)彎退變側(cè)彎影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：除外其它骨性疾患：除外其它骨性疾患滑椎滑椎影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：除外其它骨性疾

11、患：除外其它骨性疾患感染感染影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：除外其它骨性疾患：除外其它骨性疾患結(jié)核結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：除外其它骨性疾患：除外其它骨性疾患腫瘤腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) Myelography：可以確定間盤突出的水平，：可以確定間盤突出的水平，除外椎管內(nèi)腫瘤，但副作用較大除外椎管內(nèi)腫瘤，但副作用較大影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) CT scan：可以了解突出的程度，目前最：可以了解突出的程度，目前最常用的影像學(xué)方法常用的影像學(xué)方法影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) MRI：了解間盤病理變化的最佳方法：了解間盤病理變化的最佳方法影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：主要用來除外其它骨性

12、疾患：主要用來除外其它骨性疾患 Myelography：可以確定間盤突出的水平，：可以確定間盤突出的水平，除外椎管內(nèi)腫瘤，但副作用較大除外椎管內(nèi)腫瘤，但副作用較大 CT scan：可以了解突出的程度，目前最：可以了解突出的程度，目前最常用的影像學(xué)方法常用的影像學(xué)方法 MRI：了解間盤病理變化的最佳方法：了解間盤病理變化的最佳方法H 常用方法常用方法：XR+CT典型影像學(xué)表現(xiàn)典型影像學(xué)表現(xiàn) X-rays典型影像學(xué)表現(xiàn)典型影像學(xué)表現(xiàn) Myelography典型影像學(xué)表現(xiàn)典型影像學(xué)表現(xiàn) CT scan典型影像學(xué)表現(xiàn)典型影像學(xué)表現(xiàn) MRI【診斷【診斷】 主要依據(jù)主要依據(jù)-病史及體征病史及體征 輔助依據(jù)

13、輔助依據(jù)-影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 手術(shù)定位手術(shù)定位-影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查【診斷標(biāo)準(zhǔn)【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1. 典型的神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛、麻木癥狀典型的神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛、麻木癥狀2. 特定的神經(jīng)根損害體征特定的神經(jīng)根損害體征3. 有椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)有椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)s 【鑒別診斷【鑒別診斷】1.創(chuàng)傷創(chuàng)傷2. 炎癥，感染，結(jié)核炎癥，感染，結(jié)核, 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 3.腫瘤腫瘤4.椎管狹窄，滑椎，峽部裂椎管狹窄，滑椎，峽部裂【治療【治療】1.保守保守: 療效療效8090% 初次發(fā)作，臥床癥狀減輕，不愿手術(shù)初次發(fā)作，臥床癥狀減輕，不愿手術(shù)1).臥硬床休息；急性疼痛期，臥硬床休息；急性疼痛期，

14、3-4w2).牽引牽引: 7-15kg ，兩周，一天兩次，每次，兩周，一天兩次，每次1-2hr 3).理療，理療，按摩按摩4).硬膜外封閉，骶管封閉硬膜外封閉，骶管封閉5).髓核溶解髓核溶解: 60% 成功率成功率【治療【治療】 2.手術(shù)手術(shù) 指征指征:1).足下垂、馬尾壓迫綜合征足下垂、馬尾壓迫綜合征- 6小時內(nèi)保守小時內(nèi)保守?zé)o效則須急診手術(shù)無效則須急診手術(shù)2).嚴(yán)格保守治療嚴(yán)格保守治療3個月無效個月無效3).雖經(jīng)保守治療但神經(jīng)損害仍進(jìn)行性加重雖經(jīng)保守治療但神經(jīng)損害仍進(jìn)行性加重4).癥狀嚴(yán)重，疼痛難忍，嚴(yán)重影響工作和癥狀嚴(yán)重，疼痛難忍，嚴(yán)重影響工作和生活生活手術(shù)方法手術(shù)方法：1).經(jīng)皮穿刺椎

15、間盤切吸經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)術(shù)2).經(jīng)椎板間開窗或椎板經(jīng)椎板間開窗或椎板切除后間盤切除術(shù)切除后間盤切除術(shù)手術(shù)方法手術(shù)方法：2).經(jīng)椎板間開窗或椎板切除后間盤切除術(shù)經(jīng)椎板間開窗或椎板切除后間盤切除術(shù)手術(shù)方法手術(shù)方法：2).經(jīng)椎板間開窗或椎板切除后間盤切除術(shù)經(jīng)椎板間開窗或椎板切除后間盤切除術(shù)謝謝謝謝!思考題思考題: 1.診斷腰椎間盤突出癥的最重要體征診斷腰椎間盤突出癥的最重要體征2.那些體征支持腰椎間盤突出癥的診斷那些體征支持腰椎間盤突出癥的診斷3.腰椎間盤突出癥的典型癥狀腰椎間盤突出癥的典型癥狀4.能否根據(jù)影像學(xué)診斷腰椎間盤突出癥，能否根據(jù)影像學(xué)診斷腰椎間盤突出癥，為什么？為什么？5.診斷腰椎間

16、盤突出癥有那些影象學(xué)手段？診斷腰椎間盤突出癥有那些影象學(xué)手段？ 6.腰椎間盤突出與脫出有何不同？腰椎間盤突出與脫出有何不同？思考題思考題: 8.治療腰椎間盤突出癥有那兩種手術(shù)方式？治療腰椎間盤突出癥有那兩種手術(shù)方式？9.腰椎間盤突出癥何時可以休息治療？腰椎間盤突出癥何時可以休息治療？10.腰椎間盤突出癥何時開始康復(fù)治療？腰椎間盤突出癥何時開始康復(fù)治療？ 11.腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)？腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)？12.腰椎間盤突出癥的手術(shù)指征腰椎間盤突出癥的手術(shù)指征13.腰椎間盤突出癥何時需要緊急處理？腰椎間盤突出癥何時需要緊急處理？14.那些骨科疾病可能與腰椎間盤突出癥有那些骨科疾病可能與腰椎

17、間盤突出癥有 類似臨床表現(xiàn)？類似臨床表現(xiàn)？(列舉列舉5種）種）【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 3.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：主要用來除外其它骨性疾患：主要用來除外其它骨性疾患【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 3.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：主要用來除外其它骨性疾患：主要用來除外其它骨性疾患【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 3.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) X-rays：除外其它骨性疾患：除外其它骨性疾患椎管狹窄椎管狹窄思考題思考題 1.What is the most important sign in the diagnosis of prolapsed intervetebral disc? 2.Wh

18、at supplementary signs may be identified in patients with PID? 3.What are the typical nerve root symptoms of a patient with PID? 4.Does imaging help in the diagnosis of PID?思考題 5.What imaging techniques are available when investigating a PID? 6.What is the difference between a protrusion and a sequestration? 7.What two needle techniques are avail