新農(nóng)業(yè)機械事故處理文書表格

1、年第號農(nóng)機事故案卷事故類別肇事人肇事機械肇事時間肇事地點傷亡人數(shù)經(jīng)辦人立案單位立卷時間-中華人民共和國農(nóng)業(yè)部制附件2 :卷內(nèi)目錄序號名稱日期頁號備注1234567891011121314151617181920附件3 :農(nóng)機事故案件登記表第 號案由案件來源接報時間接報方式農(nóng)機名稱型號號牌報案人姓名（名稱）性別報案（聯(lián)系）電話住址（或單位）附注接報記錄：受案人意見簽名：年 月日領導批示意見簽名：年 月日附件4 :農(nóng)機事故認定書（簡易程序）第 號事故時間：年月 日時分事故地點：當事人姓名聯(lián)系方式駕駛證號農(nóng)機名稱及號牌農(nóng) 機事 故 事 實當事人：責 任 及 調(diào) 解 結(jié) 果當事人：（專用章）事故處理人

2、員：年月日注：后卜列情形之一或者調(diào)解未達成協(xié)議及調(diào)解生效后當事人不履行的，當事人可以向人民法 院提起民事訴訟：1 .當事人對農(nóng)機事故認定有異議的；2 .當事人拒絕在事故認定書上簽名的；3 .當事人不向意由農(nóng)機事故處理人員調(diào)解的。附件5 :農(nóng)機事故不予立案（調(diào)解）通知書對你（單位）提出的 一案，經(jīng)本機關審查認為： 0根據(jù)農(nóng)業(yè)機械事故處理辦法第特此通知。 條 的規(guī)定，決定不予立案（調(diào)解）（專用章）移送（交）案件通知書第 號本機關接到報案/受理的 一案，經(jīng)核查，不屬于農(nóng)機事故/不屬于本機關管轄范圍/涉嫌犯罪，根據(jù)有關規(guī)定，現(xiàn)將該案件移送（交）你機關 處理。隨函附送以下材料和物品，請查收。1 .現(xiàn)場勘

3、查筆錄2 .詢問筆錄3 .扣押物品、清單（移送單位印章）年 月 日移送（交）案件通知書（回執(zhí)）你機關移送（交）的 一案的以下材料和物品，已 收到：1 .現(xiàn)場勘查筆錄2 .詢問筆錄3 .扣押物品、清單（案件接收單位印章）年 月 日附件7 :農(nóng)機事故立案登記表旅機立字20和第xxxxxxg-事故時間年月日時分事故地點農(nóng)機名稱型號號牌報案 內(nèi)容初步 調(diào)查 內(nèi)容力、案 人意 見事故處理人員：年 月日領導 批示 意見簽名：年 月日附件8 :農(nóng)機事故現(xiàn)場勘查筆錄事故時間年 月 日 時 分天氣:事故地點農(nóng)機名稱型號號牌勘查時間年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分勘查人員單位：勘查人員姓名：現(xiàn)場勘查人員：

4、記錄人：當事人或見證人：備注：第 頁 共 頁農(nóng)機事故現(xiàn)場勘查筆錄（續(xù)頁）附件9 :農(nóng)機事故現(xiàn)場圖農(nóng)機事故名稱:事故時間年 月曰時分繪圖時間年 月曰時分事故地點天氣說明:勘查人員：繪圖人員：當事人或見證人：附件10 :農(nóng)機事故勘查照片事故時間： 年 月 日 時 分天氣:地點：攝影人員：攝影時間： 年 月 日 時 分日收到農(nóng)機事故處理人員：農(nóng)機事故當事人陳述材料姓名：性別： 民族：出生日期：身份證號碼： 籍貫： 文化程度： 農(nóng)機名稱/機型： / 登記日期： 號牌號碼： 駕駛證名稱/號碼： /領證日期： 保險憑證號： 戶籍所在地：現(xiàn)住址：聯(lián)系方式：經(jīng)我自行請求（應農(nóng)機事故處理人員的要求），現(xiàn)將農(nóng)機事

5、故經(jīng)過陳述如下：當事人：年 月 日附件12 :詢問筆錄第 次詢問時間：年一月一日時一分至 年一月日一時一分地點：詢問人： 工作單位：記錄人： 工作單位： 被詢問人姓名： 曾用名： 性別： 民族：出生日期：文化程度：戶籍所在地：現(xiàn)住址：被詢問人身份證件名稱及號碼：聯(lián)系方式：問：我們是 省 縣農(nóng)機安全監(jiān)理機構(gòu)的事故處理人員（出示證件），現(xiàn)對你進行詢問。對我們的提問，你有如實回答的義務和陳述、申辯的 權(quán)利；與本案無關的問題，有權(quán)拒絕回答，有要求我們辦案人員和負責人回避的 權(quán)利，對以上告知你聽清楚了嗎？答：問：你提出回避申請嗎？問：我們對你作的本次筆錄，是否要求保密?被詢問人：年 月 日第 頁共 頁詢

6、問筆錄（續(xù)頁）詢問人：被詢問人：記錄人：年 月 日第 頁共 頁附件13 :農(nóng)機事故視聽材料目錄廳P內(nèi)容摘要錄音、錄像承辦人及制作時間附件14 :扣押決定書派機扣字20必 第xxxxxx#當事人聯(lián)系方式地址鑒于當事人肇事后企圖逃逸 拒不停止存在重大事故隱患農(nóng)業(yè)機械的作業(yè)或者轉(zhuǎn)移，依據(jù)農(nóng)業(yè)機械安全監(jiān)督管理條例第四十一條，本機關決定對當 事人駕駛（所有）的 及進行扣押，扣押期限為 日。當事人對本決定不服的，可以自收到本決定之日起60日內(nèi)，向 局 （委員會）或 人民政府申請行政復議，或者自收到本決定之日起3個月 內(nèi)，向 人民法院提起行政訴訟。事故處理人員：當事人簽名或蓋章：（農(nóng)業(yè)機械化主管部門印章）年

7、 月曰注：1.決定書中應注明扣押物品數(shù)量。2.此決定一式二份（存檔、當事人各一份）附件15 :扣押物品清單扣押時間：年 月日時 分扣押地點：編號物品名稱數(shù)量規(guī)格領取人簽名領取時間備注當事人：事故處理人員:注：此清單一式二份（存檔、當事人各一份）。附件16 :證據(jù)登記保存清單當事人：時間：地點：因你（單位）涉嫌 一案，依據(jù)中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款，本機關需要對你（單位）的下列物品先 行登記保存：廳P物品名稱數(shù)量規(guī)格領取人簽名領取時間備注事故處理人員：當事人簽名或蓋章:（印章）年 月日注：此清單由農(nóng)機安全監(jiān)理機構(gòu)按上述格式制作，一式兩份（存檔、收件人各一份）。附件17 :農(nóng)機事故搶

8、救費支付（墊付）通知書農(nóng)業(yè)機械駕駛操作人 駕駛操作的,在 發(fā)生農(nóng)機事故。根據(jù)有關規(guī)定，請你單位在接到本通知后為受傷人員 向 醫(yī)院支付（墊付）費用。收據(jù)由你單位暫存。特此通知。（印章）年 月 日農(nóng)機事故處理人員：電話或通訊地址：附件18 :檢驗、鑒定委托書被委托單包聯(lián)系人聯(lián)系電話委托內(nèi)容：（印章）年 月 日附件19 :領導批示農(nóng)機事故調(diào)查報告書事故處理人員：年 月 日 注：本文書不局限于一頁。附件20 :農(nóng)機事故認定書派機認字20小第xxxxxx#農(nóng)機事故發(fā)生時間：天氣：農(nóng)機事故發(fā)生地點：當事人、事故機械、事故現(xiàn)場等基本情況：農(nóng)機事故發(fā)生經(jīng)過:農(nóng)機事故證據(jù)及事故形成原因分析:當事人導致農(nóng)機事故的

9、過錯及責任或者意外原因：事故處理人員：（專用章）年 月 日當事人對農(nóng)機事故認定有異議的，可以自農(nóng)機事故認定書送達之日起3個工作日內(nèi)，向上一級農(nóng)機安全監(jiān)理機構(gòu)提出書面復核申請。復核申請應當載明復核請求及其理由和主要證據(jù)。對農(nóng)機事故損害賠償?shù)臓幾h，當事人可以請求農(nóng)機安全監(jiān)理機構(gòu)調(diào)解，也可以直接向人 民法院提起民事訴訟。各方當事人一致請求農(nóng)機安全監(jiān)理機構(gòu)調(diào)解的，應當在收到農(nóng)機事故認定書或者上一級農(nóng)機安全監(jiān)理機構(gòu)維持原農(nóng)機事故認定的復核結(jié)論之日起10個工作日內(nèi)向農(nóng)機安全監(jiān)理機構(gòu)共同提出書面調(diào)解申請。附件21 :農(nóng)機事故認定復核受理通知書派機受字20小 第xxxxxx#因當事人對農(nóng)機事故一案，提出農(nóng)機事

10、故認定復核申請，根據(jù)農(nóng)業(yè)機械事故處理辦法 第三十四條規(guī)定，決定予以受理。自即日起三十日內(nèi)對該案作出復核結(jié)論。復 核審查期間，任何一方當事人就該事故向人民法院提起訴訟并經(jīng)人民法院受理 或案件已進入刑事訴訟程序的，復核終止。特此通知。（印章）年 月日注：一式多份，交各方當事人各一份，一份附卷。附件22 :農(nóng)機事故認定復核不予受理通知書派機受字20小 第xxxxxx#對你（單位）提出復核申請的 農(nóng)機事故一案，經(jīng)本機關審查認為：。根據(jù)農(nóng)業(yè)機械事故處理辦法第三十四條規(guī)定，決 定不予受理。特此通知。（印章）年 月日注：一式多份，交申請人各一份，一份附卷。附件23 :農(nóng)機事故認定復核結(jié)論派機復字20刈 第x

11、xxxxx#復核申請人基本情況:申請的基本事實、理由:經(jīng)本機關復核認為：（印章）年 月曰注：一式多份，交各方當事人各一份,一份附卷。附件24 :委托書委托人：姓名：性別：年齡：身份證號:住址：聯(lián)系方式：受委托人：姓名：性別：年齡：身份證號：住址：聯(lián)系方式：姓名：性別：年齡：身份證號：住址：聯(lián)系方式：現(xiàn)委托上述受委托人代表我方參與 農(nóng)機事故一案處理工作。代理人： 代理事項及權(quán)限為： 代理人： 代理事項及權(quán)限為： 委托人:受委托人:附件25:農(nóng)機事故損害賠償調(diào)解申請書當事人姓名：性別：年齡：身份證號：農(nóng)業(yè)機械名稱：型號：號牌號碼：現(xiàn)住址：聯(lián)系電話：當事人姓名：性別：年齡：身份證號：農(nóng)業(yè)機械名稱：型

12、號：號牌號碼：現(xiàn)住址：聯(lián)系電話：年 月日時在發(fā)生農(nóng)機事故。未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求農(nóng)機安全監(jiān)理機構(gòu)對事故損害賠償進行調(diào)解。請求事項：申請人：年 月 日附件26:農(nóng)機事故損害賠償調(diào)解通知書第號你們申請調(diào)解的農(nóng)機事故損害賠償糾紛，本機決定予以調(diào)解。請你們于年 月 日時到 參加調(diào)解。無正當理由未參加調(diào)解的，本機關將終結(jié)調(diào)解特此通知。（專用章）年 月 日附件27 :農(nóng)機事故損害賠償調(diào)解記錄開始時間： 年 月 日 時 分結(jié)束時間： 年 月 日 時 分調(diào)解地點：農(nóng)機安全監(jiān)理機構(gòu)調(diào)解人員：（1）當事人（或代理人）：姓名： 性別：年齡：_身份證號：聯(lián)系方式：現(xiàn)住址或單位：（2）當事人（或代理人）：姓名

13、： 性別： 年齡：_身份證號：聯(lián)系方式：現(xiàn)住址或單位：（3）當事人（或代理人）：姓名： 性別： 年齡：_身份證號：聯(lián)系方式：現(xiàn)住址或單位： 各方意見、調(diào)解過程及調(diào)解結(jié)果:（本文書可續(xù)頁）農(nóng)機事故損害賠償調(diào)解書事故時間年月日時事故地點農(nóng)機名稱型號號牌當事人姓名性別年齡住址或單位一、農(nóng)機事故事實及責任情況詳見事故認定書二、經(jīng)調(diào)解，雙方達成如下協(xié)議：經(jīng)農(nóng)機安全監(jiān)理機構(gòu)主持調(diào)解達成協(xié)議，各方簽字生效后，任何一方不履行 的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。當事人或代理人：主持調(diào)解人員：（專用章）年 月 日附件29 :農(nóng)機事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書事故時間：年 月 日，事故地點：當事人 與 發(fā)生農(nóng)機事故，經(jīng)本機關調(diào)解，因 未能達成協(xié)議。根據(jù)農(nóng)業(yè)機械