產(chǎn)中胎兒監(jiān)護

1、產(chǎn)間胎兒監(jiān)護 目標(biāo) 復(fù)習(xí)持續(xù)胎兒電子監(jiān)護（復(fù)習(xí)持續(xù)胎兒電子監(jiān)護（CEFM）的證據(jù)）的證據(jù) 明確在使用間斷聽診還是明確在使用間斷聽診還是CEFM時關(guān)鍵的時關(guān)鍵的因素因素 采用采用DR C BRAVADO口訣口訣 根據(jù)對產(chǎn)婦和胎兒全面評估來制定計劃根據(jù)對產(chǎn)婦和胎兒全面評估來制定計劃 討論未來胎兒監(jiān)護發(fā)展趨勢討論未來胎兒監(jiān)護發(fā)展趨勢CEFM的歷史 1818年：第一次聽到胎心年：第一次聽到胎心 1838年：使用胎兒聽診器年：使用胎兒聽診器 19世紀(jì)世紀(jì)60年代：開始年代：開始EFM 1980：近半數(shù)以上的產(chǎn)婦在分娩中采用：近半數(shù)以上的產(chǎn)婦在分娩中采用CEFM使用CEFM的產(chǎn)婦指征 高血壓疾患高血壓疾患

2、 糖尿病糖尿病 心臟病心臟病 嚴重貧血或血紅蛋白疾病嚴重貧血或血紅蛋白疾病 甲亢甲亢 膠原血管病膠原血管病 腎臟疾病腎臟疾病使用CEFM的胎兒指征多胎妊娠多胎妊娠宮內(nèi)生長受限宮內(nèi)生長受限早產(chǎn)（小于早產(chǎn)（小于37周）周）臀位臀位Rh同種免疫同種免疫使用CEFM的產(chǎn)科指征引產(chǎn)或加強宮縮引產(chǎn)或加強宮縮產(chǎn)程延長產(chǎn)程延長阻滯麻醉阻滯麻醉宮縮異常宮縮異常顆粒胎糞顆粒胎糞間斷聽診懷疑胎心異常間斷聽診懷疑胎心異常入院時胎心率曲線異常入院時胎心率曲線異常產(chǎn)程中陰道出血產(chǎn)程中陰道出血胎兒監(jiān)護的效果 持續(xù)監(jiān)護持續(xù)監(jiān)護F活動受限活動受限F與醫(yī)生的接觸與醫(yī)生的接觸F與護士的直接接觸與護士的直接接觸F手術(shù)分娩率手術(shù)分娩率

3、 間斷聽診間斷聽診F需要足夠的訓(xùn)練有素的人員需要足夠的訓(xùn)練有素的人員CEFM的結(jié)果 12隨機對照研究，隨機對照研究，58000例例F1分鐘分鐘Apgar評分小于評分小于7分，無差別分，無差別F新生兒抽搐發(fā)作輕度減少新生兒抽搐發(fā)作輕度減少F入住入住NICU率無差別率無差別F剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩率增加，尤其是在剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩率增加，尤其是在低危妊娠時低危妊娠時監(jiān)護方法的選擇 決定于人員和是否覺得舒適決定于人員和是否覺得舒適 與患者討論與患者討論 衡量產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險程度衡量產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險程度間斷聽診頻率低?；颊叩臀；颊吒呶；颊吒呶；颊叩谝划a(chǎn)程第一產(chǎn)程活躍期活躍期每每1530分鐘分鐘每每

4、15分鐘分鐘第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程每每515分鐘分鐘每每5分鐘分鐘（或是在每次宮縮后）（或是在每次宮縮后）聽診的步驟 多普勒探頭確定胎心最強的位置多普勒探頭確定胎心最強的位置 要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏要區(qū)別產(chǎn)婦的脈搏和胎兒的脈搏 觸診子宮收縮觸診子宮收縮 兩次宮縮之間的胎心率至少要計數(shù)兩次宮縮之間的胎心率至少要計數(shù)60秒秒鐘（基線胎心率）鐘（基線胎心率） 在宮縮之后在宮縮之后1分鐘也要測定胎心率分鐘也要測定胎心率將CEFM作為一種篩查手段 局限性局限性F特異性低特異性低F不可靠的曲線預(yù)后不一定差不可靠的曲線預(yù)后不一定差 優(yōu)點優(yōu)點F敏感性較高敏感性較高F可靠的曲線預(yù)后良好可靠的曲線預(yù)后良好DR C

5、 BRAVADO Determine Risk風(fēng)險確定風(fēng)險確定 Contraction宮縮宮縮 Baseline RAte基線心率基線心率 Variability變異變異 Accelerations 加速加速 Decelerations 減速減速 Overall Assessment 總體評估總體評估 風(fēng)險確定 產(chǎn)前的危險因素產(chǎn)前的危險因素 產(chǎn)中的危險因素產(chǎn)中的危險因素 胎兒儲備胎兒儲備 產(chǎn)程進展產(chǎn)程進展 監(jiān)護監(jiān)護 的方法的方法F觸診觸診F外監(jiān)護探頭外監(jiān)護探頭F宮內(nèi)壓監(jiān)護宮內(nèi)壓監(jiān)護 類型和強度類型和強度F 適當(dāng)適當(dāng)F過度刺激（在過度刺激（在15分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 7）BRA = Baseline R

6、ate (基線) 至少需要至少需要10分鐘才可確定分鐘才可確定 正常：正常：110160 間斷聽診：在宮縮間測定間斷聽診：在宮縮間測定 基線心率可受下列因素影響基線心率可受下列因素影響F早產(chǎn)早產(chǎn)F胎兒狀態(tài)的改變胎兒狀態(tài)的改變F母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物心動過緩1601401201008080604020060輕度輕度: 100 - 110 bpm重度重度: 200 bpm 正常：在基線上下正常：在基線上下1015bpm 反應(yīng)出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能反應(yīng)出正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能 是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo) 在放螺旋電極時最為準(zhǔn)確在放螺旋電極時最

7、為準(zhǔn)確變異降低的原因 缺氧缺氧/酸血癥酸血癥 胎兒睡眠周期胎兒睡眠周期 早產(chǎn)早產(chǎn) 先天異常先天異常(中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)) 藥物藥物F神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑F抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物/抗副交感藥物抗副交感藥物F皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素變異性正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點正常的變異是一可靠胎心率曲線最為重要的特點240210180150120906030240210180150120906030降低正常 定義定義F增加增加15bpmF持續(xù)持續(xù) 15秒以上秒以上 存在時說明胎兒情況良好存在時說明胎兒情況良好 缺少時缺少時F低?；颊呖赡芡ǔＪ羌訇栃越Y(jié)果低危患者可能通常是假陽性結(jié)果F需要

8、進一步評估（需要進一步評估（BPP,CST）加速8060402002402101801501209060增加增加15 bpm 胎動或刺激后出現(xiàn)的加胎動或刺激后出現(xiàn)的加速是評估胎兒情況是否良好的方法速是評估胎兒情況是否良好的方法 需要結(jié)合宮縮的類型需要結(jié)合宮縮的類型 根據(jù)間斷聽診無法分類根據(jù)間斷聽診無法分類應(yīng)考慮行連續(xù)胎心電子監(jiān)護應(yīng)考慮行連續(xù)胎心電子監(jiān)護8060402001801601401201008060早減速與宮縮同時發(fā)生：通常是良性的，與胎早減速與宮縮同時發(fā)生：通常是良性的，與胎頭受壓有關(guān)頭受壓有關(guān)早減速8060402001401201008060160180可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間

9、的關(guān)系不可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不定，可能會有定，可能會有“肩肩”部征。部征?？勺儨p速8060402001401201008060160180在宮縮發(fā)生后開始，最低點出現(xiàn)在宮在宮縮發(fā)生后開始，最低點出現(xiàn)在宮縮高峰之后，在宮縮結(jié)束后回復(fù)到基縮高峰之后，在宮縮結(jié)束后回復(fù)到基線。線。晚期減速晚期減速80604020016014012010080180200O = Overall Assessment (全面評估) 評估胎兒情況評估胎兒情況F可靠可靠F不可靠不可靠 處理計劃處理計劃F根據(jù)臨床情況根據(jù)臨床情況F包括進一步監(jiān)護的方案包括進一步監(jiān)護的方案導(dǎo)致胎心率突然降低的原因 羊膜穿刺術(shù)羊膜穿刺

10、術(shù) 臍帶脫垂臍帶脫垂 陰道檢查陰道檢查 胎兒頭皮取樣胎兒頭皮取樣 子宮高張收縮子宮高張收縮 產(chǎn)婦低血壓或位置改變產(chǎn)婦低血壓或位置改變不可靠胎心率的處理 改變監(jiān)護的方法改變監(jiān)護的方法 再評價產(chǎn)婦的生命體征再評價產(chǎn)婦的生命體征 檢查宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂檢查宮頸擴張程度及有無臍帶脫垂 停止催產(chǎn)素的輸入（如果在使用的話）停止催產(chǎn)素的輸入（如果在使用的話） 聲刺激或頭皮刺激聲刺激或頭皮刺激 頭皮取血檢查頭皮取血檢查 改變產(chǎn)婦的體位，給氧，靜脈補液改變產(chǎn)婦的體位，給氧，靜脈補液 宮縮抑制藥物宮縮抑制藥物 羊膜腔內(nèi)輸液羊膜腔內(nèi)輸液 準(zhǔn)備盡快分娩準(zhǔn)備盡快分娩頭皮血pH的解釋頭皮血頭皮血pH7.257.2

11、07.257.25 如果沒有加速，解釋的資料較少如果沒有加速，解釋的資料較少羊膜腔內(nèi)輸液的情況 胎糞污染的羊水胎糞污染的羊水F可減少可變減速的發(fā)生率可減少可變減速的發(fā)生率F入住入住NICU的比率和胎糞吸入綜合征的發(fā)生的比率和胎糞吸入綜合征的發(fā)生率降低率降低 臍帶受壓臍帶受壓F減少可變減速的發(fā)生率減少可變減速的發(fā)生率F在曲線不可靠的情況下，降低剖宮產(chǎn)的比率在曲線不可靠的情況下，降低剖宮產(chǎn)的比率羊膜腔內(nèi)輸液的技術(shù) 檢查宮頸（擴張，脫垂？）檢查宮頸（擴張，脫垂？） 簽署知情同意書簽署知情同意書 放置宮內(nèi)壓導(dǎo)管和胎心螺旋電極放置宮內(nèi)壓導(dǎo)管和胎心螺旋電極 通過暖血器輸入通過暖血器輸入NS或林格液或林格液 開始時液量：開始時液量：250500ml 維持速度：維持速度：5060ml/hr羊膜腔內(nèi)輸液的設(shè)備此技術(shù)較為簡單、安全、有效未來的發(fā)展趨勢F胎兒心電波分析胎兒心電波分析F計算機胎心宮縮圖計算機胎心宮縮圖F連續(xù)胎兒血氧飽和度測定連續(xù)胎兒血氧飽和度測定小結(jié) 評價胎兒和母體的情況是開始胎兒監(jiān)護評價胎兒和母體的情況是開始胎兒監(jiān)護最為重要的第一步最為重要的第一步 DR C