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文檔簡介

1、申請編號松第號放射診療許可申請表申請工程申請單位蓋章申請日期說明填寫一、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位根本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中“負責人，法人單位是指法定代表人姓名；非法人 單位，那么填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有 者，應在與申請內(nèi)容相符的方框中打勾。五、射線裝置的“主要參數(shù)是指 x 射線機的電流 mA 和電 壓Kv 、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素的工作場所級別， 按照有關標準 確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量 、“最大等效日操作量應當按照有 關標準計算得出。醫(yī)療機構名稱負責人地址 聯(lián)

2、系人 單位總人數(shù)放射工作人員數(shù)申請許可工程放射治療口立體定向丫刀、X刀治療口 醫(yī)用加速器治療口質子等重粒子治療口鉆-60機治療口后裝治療口深部X射線機治療口敷貼治療口其他放射治療工程口 核醫(yī)學口PET影像診斷口SPECT影像診斷口丫相機影像診斷口骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學診療工程口介入放射學口DSA介入放射診療口 其他影像設備介入放射診療口 X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR、DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口 乳腺X射線影像診斷口 普通X射線機影像診斷口 其它X射線影像診斷口放射診療許可申請表射線裝裝置 名稱型號生產(chǎn)廠家設備 編號主要 參數(shù)所在 場所置名稱非密封 型放射 性同位 素核素 名稱用途物理 狀態(tài)最大年操 作量Bq最大日操 作量Bq操作 場所工作場所 級別個數(shù)甲級乙級口丙級密圭寸型 放射性 同位素核素 名稱活度(Bq)活度測 量日期生產(chǎn) 廠家所在 場所含密封 源裝置編號裝置

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