頸部外科疾病的診斷與治療知識(shí)講解

1、頸部外科疾病的診斷與治療第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺疾病甲狀腺疾病一一. .甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺的解剖和生理概要二二. .單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫三三. .甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療 四四. .甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤 五五. .甲狀腺炎癥甲狀腺炎癥 六六. .原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺的解剖和生理概要 分兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中以分兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管兩旁，中以峽部連接。成人重約峽部連接。成人重約30g30g。兩層被膜包裹兩層被膜包裹: :內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜，外內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜，外層被膜又

2、稱(chēng)甲狀腺外科被膜，較厚。在被膜層被膜又稱(chēng)甲狀腺外科被膜，較厚。在被膜間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí)，在此兩層被膜之間。甲狀腺時(shí)，在此兩層被膜之間。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上；又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺狀軟骨上。因此，在做吞咽動(dòng)作時(shí)，甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。亦隨之上、下移動(dòng)。甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺的解剖和生理概要 甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，甲狀腺甲狀腺上動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的第一支，甲狀腺下動(dòng)脈起自

3、鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺上、下動(dòng)脈下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺上、下動(dòng)脈之間有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、之間有廣泛的吻合；故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生缺血。下動(dòng)脈全部結(jié)扎，也不會(huì)發(fā)生缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干；上干伴行甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，甲狀腺上動(dòng)脈，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；中干常單行，橫過(guò)頸總動(dòng)脈的前方，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干橫過(guò)頸總動(dòng)脈的前方，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈；下干數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無(wú)名靜脈。數(shù)目較多，在氣管前導(dǎo)致無(wú)名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。原位正常甲狀腺

4、原位正常甲狀腺(大體大體)甲狀腺及其動(dòng)脈甲狀腺及其動(dòng)脈病理生理病理生理休克早期，微循環(huán)收縮期休克早期，微循環(huán)收縮期: :由于總循環(huán)血由于總循環(huán)血量降低和動(dòng)脈血壓的下降，有效循環(huán)血量降低和動(dòng)脈血壓的下降，有效循環(huán)血量隨之顯著減少。量隨之顯著減少。體克中期，微循環(huán)擴(kuò)張期體克中期，微循環(huán)擴(kuò)張期: :微循環(huán)內(nèi)動(dòng)靜微循環(huán)內(nèi)動(dòng)靜脈短路和直捷通道進(jìn)一步開(kāi)放，組織的脈短路和直捷通道進(jìn)一步開(kāi)放，組織的灌注更為不足，細(xì)胞嚴(yán)重缺氧。灌注更為不足，細(xì)胞嚴(yán)重缺氧。( (一一) )微循環(huán)改變微循環(huán)改變喉返神經(jīng)喉返神經(jīng): :支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行于氣管食管支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行于氣管食管溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉

5、的背面，交錯(cuò)于甲狀腺溝內(nèi)，上行至甲狀腺葉的背面，交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。下動(dòng)脈的分支之間。喉上神經(jīng)喉上神經(jīng): :起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，起自迷走神經(jīng)，分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支為感覺(jué)支，分布于喉粘膜；內(nèi)支為感覺(jué)支，分布于喉粘膜；外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，下行分外支為運(yùn)動(dòng)支，與甲狀腺上動(dòng)脈貼近，下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。喉上及喉返神經(jīng)。甲狀腺神經(jīng)支配甲狀腺神經(jīng)支配合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素(T3，T4)甲狀腺素作用甲狀腺素作用: 參與物質(zhì)代謝

6、和能量代謝參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱產(chǎn)熱)促進(jìn)三大物質(zhì)分解，加快細(xì)胞利用氧促進(jìn)三大物質(zhì)分解，加快細(xì)胞利用氧促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化影響體內(nèi)水的代謝影響體內(nèi)水的代謝甲狀腺功能甲狀腺功能甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)下丘腦下丘腦垂體前葉垂體前葉促甲狀促甲狀腺激素腺激素(TSH)(TSH)甲狀腺甲狀腺合成分泌合成分泌 T T3 3，T T4 4反饋反饋甲狀腺功能活動(dòng)的調(diào)節(jié)甲狀腺功能活動(dòng)的調(diào)節(jié)二二.單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫病因病因: :缺碘缺碘( (地方性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫 endemic goiter)endemic goiter)甲狀腺素需要量增加甲狀腺素需要

7、量增加: :青春期、妊娠期、哺青春期、妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)期、身體的代謝旺盛乳期或絕經(jīng)期、身體的代謝旺盛( (生理性甲生理性甲狀腺腫狀腺腫) )甲狀腺素合成和分泌障礙甲狀腺素合成和分泌障礙: :某些食物和藥物某些食物和藥物病理病理: :腺體內(nèi)濾泡擴(kuò)張腺體內(nèi)濾泡擴(kuò)張形態(tài)形態(tài): :彌慢性和結(jié)節(jié)性彌慢性和結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)腫大血供不足結(jié)節(jié)腫大血供不足液化、出血液化、出血囊腫囊腫纖纖維化、鈣化維化、鈣化有惡變可能。有惡變可能。結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫( (大體大體) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 女性，甲狀腺功能和女性，甲狀腺功能和BMRBMR正常正常( (除外繼發(fā)甲除外繼發(fā)甲亢亢) )，早期彌漫性腫大，隨吞咽上下

8、移動(dòng)。，早期彌漫性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)。捫及結(jié)節(jié)；囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)捫及結(jié)節(jié)；囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血，結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。壓迫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。壓迫: :氣管、食氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)、頸部交感管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)、頸部交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)(Horner(Horner綜合征綜合征) )。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲亢，也可惡變。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可繼發(fā)甲亢，也可惡變。 診斷診斷高原山區(qū)缺碘地帶高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素放射性核素( (131131I I或或99m99mTc)Tc)顯像顯像B B超超頸部頸部X X線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查

9、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)防治防治預(yù)防預(yù)防: :l每每1020kg1020kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉食鹽加碘化鉀或碘化鈉1.0g1.0g。l肌肉注射碘油。海帶、紫菜。肌肉注射碘油。海帶、紫菜。 治療治療: :l生理性甲狀腺腫生理性甲狀腺腫: :海帶、紫菜等。海帶、紫菜等。l2020歲以下彌漫單純性甲狀腺腫歲以下彌漫單純性甲狀腺腫: :小量甲狀腺素小量甲狀腺素 。甲狀腺腫大部切除術(shù)適應(yīng)癥甲狀腺腫大部切除術(shù)適應(yīng)癥: :l結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)、惡變結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)、惡變 l壓迫氣管、食管、喉返或交感神經(jīng)節(jié)引起癥狀。壓迫氣管、食管、喉返或交感神經(jīng)節(jié)引起癥狀。l胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。胸骨

10、后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。三三. .甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的外科治療甲亢甲亢(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)類(lèi)型類(lèi)型原發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢( (又稱(chēng)又稱(chēng)GraveGrave病病):):最常見(jiàn)，最常見(jiàn)，20-4020-40歲女性歲女性, ,甲狀腺?gòu)浡阅[大，眼甲狀腺?gòu)浡阅[大，眼球突出，又稱(chēng)球突出，又稱(chēng)“突眼性甲狀腺腫突眼性甲狀腺腫”；繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢:40:40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來(lái)。無(wú)眼球突出；腫轉(zhuǎn)變而來(lái)。無(wú)眼球突出；高功能腺瘤高功能腺瘤: :無(wú)眼球突出，單個(gè)自主性無(wú)眼球突出，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。高功能結(jié)

11、節(jié)。病因病理病因病理病因病因: :原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞產(chǎn)生胞產(chǎn)生IgG:IgG:長(zhǎng)效甲狀腺刺激素長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)(LATS)、甲狀、甲狀腺刺激免疫球蛋白腺刺激免疫球蛋白(TSI) (TSI) 抑制垂體前葉分抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素泌促甲狀腺激素(TSH)(TSH)并與并與TSHTSH受體結(jié)合受體結(jié)合甲甲狀腺狀腺分泌大量分泌大量 T T3 3、T T4 4病理病理: :腺體內(nèi)血管增多，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)腺體內(nèi)血管增多，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，濾泡壁細(xì)胞高柱狀增生，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀，濾胞高柱狀增生，突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀，濾泡腔

12、內(nèi)膠體減少。泡腔內(nèi)膠體減少。甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)(高倍鏡高倍鏡)甲亢臨床表現(xiàn)甲亢臨床表現(xiàn)交感亢進(jìn)交感亢進(jìn): :多語(yǔ)，性情急躁，容易激動(dòng)失多語(yǔ)，性情急躁，容易激動(dòng)失眠，雙手細(xì)顫，怕熱多汗眠，雙手細(xì)顫，怕熱多汗眼征眼征:Grave:Grave病眼球突出、眼裂增寬病眼球突出、眼裂增寬心血管心血管: :心悸，脈率加快，心悸，脈率加快，100100次次/ /分以上，分以上，脈壓差加大脈壓差加大代謝代謝: :食欲亢進(jìn)但消瘦，體重減輕；食欲亢進(jìn)但消瘦，體重減輕；局部局部: :彌漫性腫大或腫塊；震顫，雜音彌漫性腫大或腫塊；震顫，雜音其他其他: :停經(jīng)、陽(yáng)萎；腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉；停經(jīng)、陽(yáng)萎；腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹

13、瀉；脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫甲亢的特殊檢查甲亢的特殊檢查基礎(chǔ)代謝率基礎(chǔ)代謝率(BMR):(BMR):BMR=(BMR=(脈率脈率+ +脈壓脈壓)- 111()- 111(注意檢測(cè)環(huán)境注意檢測(cè)環(huán)境) ) 正常正常: :10% 10% 輕度輕度:+2030% :+2030% 中度中度:+30%60 :+30%60 重度重度:60% :60% 甲狀腺攝甲狀腺攝131I131I率率: :正常正常:24:24小時(shí)小時(shí):3040% :3040% 甲亢甲亢:2:2小時(shí)小時(shí) 25% 25%，2424小時(shí)小時(shí) 50% 50% 血清血清T3T3和和T4:T4:甲亢甲亢:T3 :T3 正常正常4 4倍倍 T4

14、T4 正常正常2.52.5倍倍手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證適應(yīng)證: :中度以上的原發(fā)性甲亢；中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者；繼發(fā)性甲亢者；高功能性腺瘤；高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；有惡變可能者；藥物或放射碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。藥物或放射碘復(fù)發(fā)，或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。禁忌禁忌: :青少年、病情較輕、老年人或其他嚴(yán)重疾患。青少年、病情較輕、老年人或其他嚴(yán)重疾患。妊娠甲亢妊娠甲亢: :早期早期(6(6月內(nèi)月內(nèi)) )應(yīng)手術(shù)；晚期分娩后再手術(shù)。應(yīng)手術(shù)；晚期分娩后再手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備: :心理，飲食，突眼心理，飲

15、食，突眼藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備: :硫氧嘧啶類(lèi)藥物硫氧嘧啶類(lèi)藥物+ +碘劑碘劑開(kāi)始即用碘劑開(kāi)始即用碘劑碘劑碘劑+ +心得安心得安要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)要求達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn):P 90:P 90次次/ /分，分，BMR +20% BMR +20% 術(shù)前檢查術(shù)前檢查: :頸部透視，氣管軟化試驗(yàn)頸部透視，氣管軟化試驗(yàn)ECGECG、喉鏡檢查聲帶、喉鏡檢查聲帶BMRBMR、T T3 3、T T4 4，血清鈣磷含量，血清鈣磷含量藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備硫氧嘧啶類(lèi)藥物硫氧嘧啶類(lèi)藥物: :硫氧嘧啶類(lèi)藥物使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)硫氧嘧啶類(lèi)藥物使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)易出血，必須加用碘劑時(shí)易出血，必須加用碘劑:lugol:lug

16、ol氏液，每日氏液，每日3 3次口服，次口服，從從3 3滴開(kāi)始，每日每次增加滴開(kāi)始，每日每次增加1 1滴，至滴，至1616滴止，維持此滴止，維持此量量3 35 5日。碘劑抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞日。碘劑抑制甲狀腺素的釋放，使濾泡細(xì)胞退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低。腺體因此縮小退化，甲狀腺血運(yùn)減少、脆性降低。腺體因此縮小變硬，有利于手術(shù)。變硬，有利于手術(shù)。 碘劑與心得安合用碘劑與心得安合用: :心得安心得安:40:4060mg,qid60mg,qid。心得安半衰期。心得安半衰期3 36h6h，最后，最后一次口服要在術(shù)前一次口服要在術(shù)前1 12h2h；術(shù)前不用阿托品，以免心；術(shù)前不用阿托品，

17、以免心動(dòng)過(guò)速。術(shù)后繼服心得安動(dòng)過(guò)速。術(shù)后繼服心得安4 47 7日。日。 完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人。完全單用心得安僅適用于高功能腺瘤病人。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇藥物準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備2-32-3周后周后: :病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加，加，脈率脈率9090次次/ /分，分，BMRBMR2020。腺體縮小變硬。腺體縮小變硬。脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)的脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。重要標(biāo)志。甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)麻醉麻醉: :局部麻醉，氣管內(nèi)麻醉。局部麻醉，氣管內(nèi)麻醉。手術(shù)手術(shù): :胸骨上緣兩橫指做切口，橫斷或分開(kāi)舌骨下

18、諸胸骨上緣兩橫指做切口，橫斷或分開(kāi)舌骨下諸肌，分離出甲狀腺體。肌，分離出甲狀腺體。充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎切斷甲狀腺上下充分顯露甲狀腺腺體。結(jié)扎切斷甲狀腺上下AVAV。切除腺體切除腺體8090%8090%，切除峽部，保留背面，避免，切除峽部，保留背面，避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術(shù)中嚴(yán)密止血，切口應(yīng)置引流術(shù)中嚴(yán)密止血，切口應(yīng)置引流24244848小時(shí)。小時(shí)。術(shù)后術(shù)后: :密觀(guān)呼吸、體溫、脈搏、血壓。繼續(xù)服用密觀(guān)呼吸、體溫、脈搏、血壓。繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀或心得安。半臥位利呼吸及引流。復(fù)方碘化鉀或心得安。半臥位利呼吸及引流。床旁常規(guī)置氣管切開(kāi)包。床旁常規(guī)置氣管切開(kāi)包。術(shù)后主

19、要并發(fā)癥術(shù)后主要并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息術(shù)后呼吸困難和窒息: :出血出血 喉頭水腫喉頭水腫 氣管塌陷氣管塌陷 痰液阻塞痰液阻塞 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐手足抽搐甲狀腺危象甲狀腺危象: :表現(xiàn)表現(xiàn): :術(shù)后術(shù)后12361236小時(shí)內(nèi)高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，小時(shí)內(nèi)高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，最終死亡。嘔吐腹瀉，最終死亡。處理處理: :降溫降溫 吸氧吸氧 碘劑碘劑 激素激素 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 大量葡萄糖溶液大量葡萄糖溶液 利血平利血平 洋地黃制劑洋地黃制劑術(shù)后呼吸困難和窒息術(shù)后呼吸困難和窒息最危急，術(shù)后最危急，術(shù)后48h48h內(nèi)。

20、內(nèi)。原因原因: :切口內(nèi)出血壓迫氣管切口內(nèi)出血壓迫氣管喉頭水腫喉頭水腫術(shù)后氣管軟術(shù)后氣管軟化化雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷痰液阻塞痰液阻塞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所致，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。血所致，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。處理處理: :立即床旁拆除縫線(xiàn)，敞開(kāi)傷口，去除血腫；靜滴立即床旁拆除縫線(xiàn)，敞開(kāi)傷口，去除血腫；靜滴氫化可的松氫化可的松100-200mg100-200mg；如仍無(wú)改善，應(yīng)立即做氣；如仍無(wú)改善，應(yīng)立即做氣管切開(kāi)或氣管插管，并吸氧。管切開(kāi)或氣管插管，并吸氧。喉返神經(jīng)損傷喉返

21、神經(jīng)損傷原因原因:手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉手術(shù)直接損傷，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過(guò)度；少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。過(guò)度；少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、牽拉完全切斷或縫扎，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時(shí)性，經(jīng)針刺、理療可在或血腫壓迫多為暫時(shí)性，經(jīng)針刺、理療可在36個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)損傷引起聲嘶或發(fā)音困難，可由聲帶過(guò)度地一側(cè)損傷引起聲嘶或發(fā)音困難，可由聲帶過(guò)度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生兩向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生兩側(cè)聲帶的麻痹，引起呼吸困難或窒息，需氣管切側(cè)聲帶的麻痹，引起呼吸困難或

22、窒息，需氣管切開(kāi)。開(kāi)。喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開(kāi)腺體上極較遠(yuǎn)，未仔細(xì)分離，連同周?chē)_(kāi)腺體上極較遠(yuǎn)，未仔細(xì)分離，連同周?chē)M織大束結(jié)扎所引起。組織大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引損傷喉上神經(jīng)外支，會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺(jué)損傷喉上神經(jīng)的內(nèi)支，由于喉粘膜的感覺(jué)喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。一般

23、經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。手足搐搦手足搐搦甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術(shù)后1 12 2日。日。輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。搦。嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。間歇期神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，耳前叩擊面神經(jīng)，間歇期神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高，耳前叩擊面神經(jīng)，顏面肌肉發(fā)生短促的痙攣顏面肌肉發(fā)生短促的痙攣(chrostek(chrostek征征) )。用力壓迫。用力壓迫上臂神經(jīng)，引起手的搐搦上臂神經(jīng)，引起手的搐搦(Trousseau(Trousseau征征) )。血鈣多降

24、低，血磷則上升。血鈣多降低，血磷則上升。治療治療: :發(fā)作時(shí)立即靜注發(fā)作時(shí)立即靜注1010葡萄糖酸鈣或氯化鈣葡萄糖酸鈣或氯化鈣10102020毫升。口服鈣劑同時(shí)加用維生素毫升。口服鈣劑同時(shí)加用維生素D D2 2。最有效。最有效的方法是口服二氫速變固醇的方法是口服二氫速變固醇(AT10)(AT10)油劑，可提高血油劑，可提高血鈣，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。鈣，從而降低神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。甲狀腺危象甲狀腺危象原因原因: :術(shù)前準(zhǔn)備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。術(shù)前準(zhǔn)備不充分，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。表現(xiàn)表現(xiàn): :術(shù)后術(shù)后12123

25、6h36h內(nèi)高熱，脈快弱內(nèi)高熱，脈快弱( (120120次次/ /分分) )，煩，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。治療治療: :復(fù)方碘復(fù)方碘3 35ml5ml口服，緊急時(shí)可用口服，緊急時(shí)可用1010碘化鈉碘化鈉5 510ml10ml加入加入1010GS500mlGS500ml中靜滴。中靜滴。腎上腺素能阻滯腎上腺素能阻滯劑，利血平劑，利血平2mg im2mg im，q6hq6h。心得安。心得安5mg5mg，加入，加入5 5GS100mlGS100ml靜滴。靜滴。氫化可的松，氫化可的松，200200400mg/d400mg/d，分次，分次靜滴。

26、靜滴。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜: :魯米鈉魯米鈉100mg100mg或冬眠合劑或冬眠合劑號(hào)半量，號(hào)半量，im im q8hq8h。降溫降溫: :配合冬眠物物理降溫，體溫配合冬眠物物理降溫，體溫3737。靜靜滴大量葡萄糖液滴大量葡萄糖液吸氧。吸氧。心衰者給毛地黃制劑，有心衰者給毛地黃制劑，有肺水腫給速尿。肺水腫給速尿。 術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)原因原因:未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過(guò)多，或甲狀腺體不夠，至殘留的腺體過(guò)多，或甲狀腺下動(dòng)脈未予結(jié)扎等。腺下動(dòng)脈未予結(jié)扎等。治療治療:復(fù)發(fā)再手術(shù)困難。復(fù)發(fā)再手術(shù)困難。復(fù)發(fā)甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。復(fù)發(fā)甲亢，一般以非手

27、術(shù)治療為主。甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退由于腺體切除過(guò)多所引起。由于腺體切除過(guò)多所引起。表現(xiàn)表現(xiàn):輕重不等的粘液性水腫輕重不等的粘液性水腫:皮膚和皮下組織水腫，皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚干燥，毛發(fā)疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、鈍，動(dòng)作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療治療:長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。四四.甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤良性良性: :腺瘤腺瘤濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤

28、濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤惡性惡性: :癌癌乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌化癌、髓樣癌甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤特點(diǎn)特點(diǎn): :包膜，多包膜，多4040歲以下女性。歲以下女性。分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。表現(xiàn)表現(xiàn): :無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)壓無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)。囊內(nèi)出血，短期增大并痛，隨吞咽上下活動(dòng)。囊內(nèi)出血，短期增大并脹痛。少數(shù)高功能腺瘤合并甲亢脹痛。少數(shù)高功能腺瘤合并甲亢2020。惡變率。惡變率1010。體檢體檢: :單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形單發(fā)腫塊，圓形或橢圓形 131131I I掃描掃描

29、: :溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)溫結(jié)節(jié)，囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)B B超超: :單個(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。單個(gè)實(shí)質(zhì)均勻，邊界清晰結(jié)節(jié)。治療治療: :盡早手術(shù)切除常規(guī)送檢。盡早手術(shù)切除常規(guī)送檢。與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的鑒別 甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤 地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行地區(qū)流行地區(qū) 無(wú)無(wú) 有有缺碘缺碘 無(wú)無(wú) 有有單或多發(fā)單或多發(fā) 單發(fā)結(jié)節(jié)單發(fā)結(jié)節(jié) 多發(fā)或初單發(fā)以后多發(fā)多發(fā)或初單發(fā)以后多發(fā) 包膜包膜 有完整包膜有完整包膜 無(wú)完整包膜無(wú)完整包膜甲狀腺濾泡性腺瘤甲狀腺濾泡性腺瘤(大體大體)甲狀腺癌甲狀腺癌病理病理類(lèi)型類(lèi)型好發(fā)好發(fā)年齡年齡性性別別比比例例惡性惡性程度程度臨床特點(diǎn)臨

30、床特點(diǎn)治療治療 預(yù)后預(yù)后乳頭狀乳頭狀腺癌腺癌年輕年輕女性女性女女多多60%低低 多單發(fā)，生長(zhǎng)慢，頸多單發(fā)，生長(zhǎng)慢，頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)手術(shù)為主為主較好較好濾泡狀濾泡狀腺癌腺癌中年中年女女多多20%中中 多單發(fā)，生長(zhǎng)快，血多單發(fā)，生長(zhǎng)快，血行轉(zhuǎn)移為主行轉(zhuǎn)移為主手術(shù)手術(shù)為主為主欠佳欠佳未分化未分化癌癌老年老年男男多多15 高高 發(fā)展迅速，彌漫腫大，發(fā)展迅速，彌漫腫大，短期即有壓迫，早期短期即有壓迫，早期淋巴血行轉(zhuǎn)移淋巴血行轉(zhuǎn)移放療放療為主為主最差最差髓樣癌髓樣癌 中年中年無(wú)無(wú)差差5%中中 家族史，分泌家族史，分泌5-羥色羥色胺和降鈣素致腹瀉、胺和降鈣素致腹瀉、低鈣，早期淋巴轉(zhuǎn)移低鈣，早期

31、淋巴轉(zhuǎn)移手術(shù)手術(shù)為主為主尚好尚好甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌(大體大體)甲狀腺髓樣癌，甲狀腺髓樣癌，淀粉剛果紅染色淀粉剛果紅染色(鏡下鏡下)髓樣癌特點(diǎn)髓樣癌特點(diǎn)家庭史家庭史癌腫產(chǎn)生癌腫產(chǎn)生5-5-羥色胺和降鈣素羥色胺和降鈣素頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣晚期晚期: :侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸侵犯食管，氣管，喉返神經(jīng)，頸交感神經(jīng)交感神經(jīng)頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定診斷治療診斷治療 無(wú)意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快無(wú)意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，增長(zhǎng)較快壓迫癥狀壓迫癥狀: :壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困

32、難或吞咽困難，如壓生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難，如壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生HornerHorner綜合征綜合征( (表現(xiàn)表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無(wú)汗等同側(cè)頭面部無(wú)汗等) )體檢體檢: :腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)腫塊質(zhì)硬、高低不平，吞咽上下移動(dòng)度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬度低，頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬131131I I掃描掃描: :冷結(jié)節(jié)、細(xì)針穿刺涂片、冷結(jié)節(jié)、細(xì)針穿刺涂片、B B超超X X線(xiàn)線(xiàn)治療治療: :未分化癌用放療，其余均應(yīng)行甲狀腺未分化癌用放療，其余均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)，并頸淋巴結(jié)清掃癌根治術(shù)，并頸淋巴

33、結(jié)清掃五五.甲狀腺炎癥甲狀腺炎癥 亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎De QuervainDe Quervain甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎常繼發(fā)于流感和病毒性腮腺炎。常繼發(fā)于流感和病毒性腮腺炎。濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反濾泡破壞、上皮脫落、膠體外溢，甲狀腺異物反應(yīng)，多形核白細(xì)胞、淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)。應(yīng)，多形核白細(xì)胞、淋巴及異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)。病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，吞咽困難，病毒性上呼吸道感染之后，頸前腫塊，吞咽困難，甲狀腺疼痛，放射到耳顳部，病程約甲狀腺疼痛，放射到耳顳部，病程約3 3個(gè)月。早期個(gè)月。早期可有甲亢表現(xiàn)?？捎屑卓罕憩F(xiàn)。甲功不減退，甲功

34、不減退，BMRBMR升高，促甲狀腺攝升高，促甲狀腺攝131131碘量顯著降碘量顯著降低，但低，但T4T3T4T3增加增加( (分離現(xiàn)象分離現(xiàn)象) )。激素強(qiáng)的松、甲狀腺素治療有效。激素強(qiáng)的松、甲狀腺素治療有效。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 橋本橋本(Hashimoto)(Hashimoto)甲狀腺炎甲狀腺炎自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)并纖維化。大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)并纖維化。中年婦女，無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱(chēng)質(zhì)硬，中年婦女，無(wú)痛性彌漫性甲狀腺腫，對(duì)稱(chēng)質(zhì)硬，表面光滑，甲退，較大時(shí)可有壓迫癥狀。表面光滑，甲退，較大時(shí)可有壓迫癥狀。BMRBMR，甲狀腺

35、攝，甲狀腺攝131131II血清中可檢出抗甲狀腺球血清中可檢出抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細(xì)胞蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體及抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體。穿刺活檢。表面抗體。穿刺活檢。 治療治療: :長(zhǎng)期甲狀腺干制劑?？珊嫌脧?qiáng)的松。出現(xiàn)氣長(zhǎng)期甲狀腺干制劑?？珊嫌脧?qiáng)的松。出現(xiàn)氣管壓迫癥狀可做甲狀腺峽部切除。管壓迫癥狀可做甲狀腺峽部切除。橋本氏甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎(高倍鏡高倍鏡)橋本氏甲狀腺炎甲狀腺萎縮橋本氏甲狀腺炎甲狀腺萎縮(大體大體)抗甲狀腺球蛋白抗體抗甲狀腺球蛋白抗體(免疫熒光免疫熒光)抗微粒體抗體抗微粒體抗體(免疫熒光免疫熒光)六六.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性甲狀旁腺功能

36、亢進(jìn)癥 甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，維持鈣磷平衡。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，維持鈣磷平衡。由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤(90(90) )引起，較少由多引起，較少由多發(fā)的腺瘤或甲狀旁腺的增生，很少由腺癌。發(fā)的腺瘤或甲狀旁腺的增生，很少由腺癌。下肢骨痛關(guān)節(jié)壓痛，容易病理骨折。下肢骨痛關(guān)節(jié)壓痛，容易病理骨折。X X線(xiàn)脫鈣骨質(zhì)稀疏。尿中鈣磷增高容易形成線(xiàn)脫鈣骨質(zhì)稀疏。尿中鈣磷增高容易形成尿結(jié)石或腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉著。高血鈣綜合征。尿結(jié)石或腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉著。高血鈣綜合征。血鈣血鈣12mg%12mg%，血磷多，血磷多223mg%3mg%，血中鹼性，血中鹼性磷酸酶磷酸酶；尿鈣每；尿鈣每24h24h20mg20mg。需要手術(shù)治療。需要手術(shù)治療。第二節(jié)第二節(jié) 頸部腫塊頸部腫塊 頸部炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊。頸部炎癥、腫瘤、畸形等均可表現(xiàn)為頸部腫塊。頸部腫塊的鑒別診斷有重要意義。頸部腫塊的鑒別診斷有重要意義。常見(jiàn)頸部腫塊常見(jiàn)頸部腫塊頜下頦下區(qū)頜下頦下區(qū) 頜下腺炎，頦下皮樣囊腫頜下腺炎，頦下皮樣囊腫 頸前正中區(qū)頸前正中區(qū) 甲狀腺舌骨囊腫和瘺，各種甲狀腺疾病，甲