風濕病與發(fā)熱待查doc資料

1、風濕病與發(fā)熱待查 發(fā)熱待查發(fā)熱待查 風濕病在治療過程中的風濕病在治療過程中的FUO問題問題p infection (36% )pmalignancy (19%)pcollagen vascular diseases (19%), pmiscellaneous other causes (19%), such as drug fever.pNo cause was determined ( 7%)Petersdorf RG, beesson PB. 2003年 FUO Arch Intern Med 2003;163: 5452013年FUO review NEJM盡管盡管CT、MRI、PCR、

2、免疫、免疫/血清學的診斷方法的血清學的診斷方法的極大的提高：極大的提高：但臨床上不能明確原因的但臨床上不能明確原因的FUO 在在60年間沒有下降年間沒有下降反而上升：反而上升：1961年：年：7% . （Medicine 1961;40:130.）2003年：年： 1/3（Arch Intern Med 2003;163: 1033）2007年：年：51%（Medicine 2007;86:26-38)FUO 的診斷思路的診斷思路 a comprehensive history. Particular attention should be given to occupation, the d

3、welling environment, recent travel, exposure to pets and other animals, and recent contact with persons exhibit-ing similar symptoms. Physical examination should be paid to the skin, mucous membranes, and lymphatic system and abnormalities as a cardiac murmur, abdominal masses, or organomegaly.The p

4、hysicians choice of imaging should be guided by findings from a thorough history and physical examination.新的診斷技術：1：PET-CT2：基因診斷技術基因診斷技術基因診斷技術在非感染性炎癥性疾病中，除了風濕性疾病外，近年來在非感染性炎癥性疾病中，除了風濕性疾病外，近年來 發(fā)現發(fā)現其他一些周期性發(fā)熱伴腹痛和關節(jié)痛癥狀的綜合征，其其他一些周期性發(fā)熱伴腹痛和關節(jié)痛癥狀的綜合征，其 中大中大部分具有遺傳性，它們的共同特點是：部分具有遺傳性，它們的共同特點是：復發(fā)性和周期復發(fā)性和周期 性發(fā)熱；發(fā)熱

5、持續(xù)時間大多相同，少則性發(fā)熱；發(fā)熱持續(xù)時間大多相同，少則28 d，多則，多則24 周；多系統(tǒng)炎癥周；多系統(tǒng)炎癥(滑膜、漿膜及眼、皮滑膜、漿膜及眼、皮膚等炎癥表現膚等炎癥表現)；自限性；急性期反應物顯著升高，但始；自限性；急性期反應物顯著升高，但始終查不到感終查不到感 染性病原體，亦無法查到任何自身免疫疾病的特染性病原體，亦無法查到任何自身免疫疾病的特 征；在無癥狀間歇期患者可完全正常。征；在無癥狀間歇期患者可完全正常。遺傳性周期性發(fā)熱綜合征遺傳性周期性發(fā)熱綜合征A MYSTERIOUS CASERenji HospitalRheumatology Department2012History o

6、f Present Illness- at 7 year old At 7 years old (1999) she complained about headache for the first time. At that moment PE revealed diffuse rush (allergic?) and submandibular lymph nodes. She received for the first rime CST treatment (10mg bid) with a rapid response (no headache, no rush except the

7、face)History of Present Illness 9 year oldBetween 7 year old and 9 years old we dont have clear informations about her treatment or clinical statusAt 9 years old (Jun 2001) was admitted for the first time at Renji Hospital with fever and reappearance of rush and headacheLab exam: ESR ( 46mm/h) CRP (

8、40 mg/dl) leucocitosis (WBC= 14.6 X 10 9/L) with normal differential count liver enzyme (SGOT) 113UI/L CH 50 (116 U/ML) ANA, ENA negative Ig E- normalAttempted Diagnostic: Undifferentiated Rheumatic DiseaseRecommended treatment: Dexamethasone pills 0/75 mg bid, then PDN 10mg/day every 2 days HCQ 1tb

9、/day anti-allergic Present Illness (Jan 2012)- at 20 year oldAt 20 year old she was admitted for the first time in Rheumatology department Renji Hopital with the same ongoing complaints: headache (nonspecific site, sometimes frontal or parietal, appearing at midnight, lasting variable period of time

10、 1 hour to 1 day) bilateral decrease loss of hearing difuse rushright ankle painmialgia on trapez muscle sleeplessnessPE slim constitutional young girl, obviously in distress, most probably related with her continuous headachedifficult to obtain informations due to hearing impairmentafebrile (but sw

11、eating a lot), normal, regular pulse, normal heart and respiratory rate, bordeline HTA (140/73 mmHg)skin: facial acne, diffuse mild elevated rush (face, thorax, abdomen, limbs), sometimes itching bilateral axilar lymph nodes (tenderless, mobile, small)Right ankle : painful, but no sweelenrest of the

12、 PE exam unremarkablePatientNormal contral-2Normal contral-1Ref sequences621607596PatientNorm-1The patient is a heterozygote(A/G) that may explain the clinical manifestations of late onset and lower inflammation activation condition. Our caseNucleotide Mutation：G907AAmino Acid Change：D303NNumbers re

13、present the base location in the cDNA sequences, where base 1 is the first base of the second ATG codon.Sequencing results of exon3 of the CIAS1CAPS (Cryopyrin Associated Periodic Syndrom)Final Diagnosisq CAPS are members of a growing family of autoinflamatory diseases, which are originally reffered

14、 to as Hereditary Periodic Fever Syndromes.q CAPS manifest with rashes, fevers, joint pain, and other inflammatory symptoms. These symptoms often occur after exposure to cold or damp air or a drop in temperature, but symptoms may also show up for no clear reasonq CAPS diseases are associated with mu

15、tations or misspellings in the Cold-Induced Autoinflammatory Syndrome 1 (CIAS1) gene, also known as the NLRP3, NALP3 or PYPAF1 gene.q CIAS1 encodes cryopyrin, which belongs to an emerging family of danger sensors, called NLRs (NOD-like receptors).常見原因常見原因一、感染性疾病一、感染性疾病 結核結核- -注意肺外結核注意肺外結核感染性心內膜炎；少見部

16、位的感染感染性心內膜炎；少見部位的感染真菌感染真菌感染病毒，最常見的是巨細胞病毒病毒，最常見的是巨細胞病毒, 25%, 25%患者發(fā)熱超過患者發(fā)熱超過3 3 周。其次是周。其次是EB EB 病毒。近幾年來病毒。近幾年來HIV HIV 感染發(fā)病率明顯升高。感染發(fā)病率明顯升高。寄生蟲感染寵物寄生蟲感染寵物二、血液病二、血液病溶血性貧血；惡性組織細胞增生癥；反應性噬血細胞綜合征；淋巴溶血性貧血；惡性組織細胞增生癥；反應性噬血細胞綜合征；淋巴瘤；急性非淋巴細胞白血病；嗜酸粒細胞增多癥；骨髓壞死瘤；急性非淋巴細胞白血病；嗜酸粒細胞增多癥；骨髓壞死三、惡性腫瘤三、惡性腫瘤四、結締組織病四、結締組織病五、內

17、分泌疾病五、內分泌疾病甲亢；下丘腦綜合征；嗜鉻細胞瘤甲亢；下丘腦綜合征；嗜鉻細胞瘤六、中樞性發(fā)熱腫瘤轉移、六、中樞性發(fā)熱腫瘤轉移、七、功能性低熱七、功能性低熱 發(fā)熱待查發(fā)熱待查 風濕病在治療過程中的風濕病在治療過程中的FUO問題問題病程1-10年前n患者女性，患者女性，25歲歲n發(fā)熱發(fā)熱n關節(jié)痛關節(jié)痛n反復顏面部浮腫反復顏面部浮腫n面部蝶形紅斑面部蝶形紅斑檢查結果nWBC,Hb,Plt均減少n蛋白尿，5g/24hn心包積液nESR增高nIgG增高n補體下降nANA(+),anti-DsDNA100IU/ml；n強的松60mg/d治療，n環(huán)磷酰胺 0.8g/月n尿蛋白減少，強的松逐漸減量至5mg

18、/d維持新的問題？n 2001年底出現發(fā)熱、脫發(fā)及胸腔積液，予強的松40mg/d，癥狀控制后漸減量至20mg/d，n又出現發(fā)熱。約每4-5個月發(fā)熱一次。2003年6月因再次發(fā)熱，最高體溫39.70C，無寒顫，無咳嗽、咳痰、咯血等， 在當地醫(yī)院住院治療，查胸片示左側胸水，血常規(guī)白細胞2.2109/L，血色素78g/L，血小板202109/L，多次血培養(yǎng)（-），用多種抗生素治療無效后，當地醫(yī)院考慮狼瘡活動，給予甲基強的松龍40mg/d(4天)，仍發(fā)熱，甲基強的松龍增至80mg/d（4天），120mg/d(2天)，每日仍發(fā)熱，為求進一步診治于2003年8月6日收住我科。如何考慮？n疾病活動n感染n腫

19、瘤進一步的檢查n肺部CT示雙側胸腔積液，左下肺見斑片狀密度增高影，縱膈內未見明顯腫大淋巴結n胸水常規(guī)示淡紅色，混濁，李氏試驗(+)，紅細胞30000106/L，白細胞196106/L，多核20%，單核80%，胸水細菌培養(yǎng)(-)，涂片找抗酸桿菌(-)，脫落細胞檢查未找到腫瘤細胞；n腹部B超示左側腹部腸壁增厚，最厚處約7mm，上下范圍為88mm，未見明顯彩色血流；n腹部CT平掃示右下腹局段性腸管增厚，管腔狹窄，管壁呈彈簧狀；n腫瘤代謝顯像(PET)示右中腹近橢圓形片狀高度異常濃聚影，不除外惡性占位或慢性炎癥可能；n腸鏡示結腸粘膜普遍變白，橫結腸近端見一潰瘍及結節(jié)樣隆起，升結腸見息肉樣隆起，腸腔明顯

20、狹窄，并見潰瘍，隆起處粘膜光整質軟，提示結腸潰瘍隆起病變，性質待定；腸鏡病理示升結腸潰瘍處（5塊）潰瘍邊緣粘膜中重度慢性炎癥伴輕度活動性粘膜潰破，粘膜下層見多個類上皮細胞肉芽腫結節(jié)，粘膜層有組織細胞集簇；n盆腔B超示盆腔積液，婦科檢查無異常。n腦脊液檢查：常規(guī)示無色、清，潘氏試驗(-)，紅細胞2106/L，白細胞(-)，氯化物134mmol/L, 糖2.6mmol/L, 蛋白0.24g/L, 同步血糖6mmol/L, 找新型隱球菌(-)，細菌培養(yǎng)(-)，涂片找抗酸桿菌(-)，未見異常腫瘤細胞；n頭顱MRI示腦內多發(fā)結節(jié)樣異常信號影；診斷？n神經科n放射科n消化科n神經外科1月后復查腸鏡和頭MR

21、I一月后n頭MRI：無明顯變化n腸鏡：示炎癥性腸病n病理示升結腸潰瘍（5塊）示結腸粘膜層和粘膜下層見多個類上皮肉芽腫結節(jié)，其中一個肉芽腫伴有干酪壞死，未見郎罕氏巨細胞，以上所見提示腸結核；n胸水培養(yǎng)（6周前）示結核桿菌培養(yǎng)陽性。診斷nSLEn腦、肺和腸道多部位結核治療n抗癆治療n激素減量10月后n又出現低熱和右下腹疼痛n抗菌素有效n但反復發(fā)作如何處理？nCT：右下腹包塊n鋇劑灌腸示：回盲部狹窄？n外科剖腹探查n約5X7大小的包塊。剖開包塊可見包裹性的小膿泡n病理示：化膿性感染和機化診斷為：慢性化膿性闌尾炎感染-是SLE最主要的死亡因素SLE易于感染的因素 SLE患者本身易于感染 60余年前（無

22、激素和抗生素年代）40%的SLE死于感染，與現今的死亡率相仿 Klemperer P, et al: Pathology of disseminated lupus erythematosus. Arch Patho132:569-631,1941易于感染的原因 免疫功能紊亂Monocyte 吞噬能力TNFa FcR被封閉，受體抗體PMN number and function CD4+ T cells, number and function CD8+ T cell cytolytic activity 免疫抑制治療（激素、細胞毒和生物制劑）SLE感染分析 SLE發(fā)熱的分析（02-07年）

23、結核感染的部位分析 SLE患者CNS感染 2002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人 發(fā)熱的定義：持續(xù)3d以上口溫37.5。排除手術后應激性發(fā)熱（38.0，3d）、輸血反應或輸液反應引起的發(fā)熱 SLE發(fā)熱的病因分類（1）SLE活動性發(fā)熱：在經過細致查體、實驗室檢查及影像學檢查后排除感染者 除發(fā)熱外還有SLE疾病活動的典型臨床表現 加大激素或免疫抑制劑劑量后，發(fā)熱可緩解，隨訪觀察2周內無感染的依據。（2）感染性發(fā)熱：具有某一感染的特異性癥狀和體征 由該感染引起的發(fā)熱、癥狀及體征在對癥抗感染治療和/或降低激素和免疫抑制劑劑量后可緩解 在停用免疫抑制劑或當激素劑量明顯下調后，患者無疾

24、病活動跡象。各種病原體的確診依據包括：細菌、真菌：根據血、尿、糞、痰、腦脊液以及分泌物、胸腹水、漿膜滑膜液涂片或病原體培養(yǎng)或乳膠凝集試驗結果，本研究不包含指/趾甲真菌感染 EB病毒、巨細胞病毒、支原體：根據血清病原學抗體檢測結果 單純皰疹及帶狀皰疹病毒：根據臨床表現及典型皮疹綜合判斷。（3）腫瘤性發(fā)熱：有明確的腫瘤組織病理學依據。（4）活動合并感染發(fā)熱：具有某一感染的特異性癥狀和體征，能找到病原學依據，同時又有SLE 疾病活動的典型臨床表現，予以抗生素并增加激素劑量后，患者體溫、癥狀、體征緩解。 感染265例（54.4%） 疾病活動206例（42.3%） 活動合并感染8例（1.6%） 腫瘤4例

25、（0.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例） 其他4例（0.8%）（藥物性肝損2例、嗜血綜合征1例、胰腺炎1例）。The sites of infection the respiratory tract (62.6%) urinary (8.6%) skin and mucosa (8.3%) central nervous system (5.9%) gastrointestinal tract (5.9%) sepsis (4.6%) musculoskeletal (2.2%) peritoneum (1.6%) and lymph nodes (0.3%) 表1. 230 例次SLE感染性發(fā)

26、熱患者的感染部位及病原體部位總數（例次 ）病原體名稱（例次）呼吸道141結核分枝桿菌（14），金黃色葡萄球菌（14），鮑曼不動桿菌（13），肺炎克雷伯菌（7），糞鏈球菌（7），嗜麥芽窄食單胞菌（6），洛菲不動桿菌（6），乙型溶血性鏈球菌（4），陰溝桿菌（4），綠膿桿菌（4），大腸桿菌（4），副流感嗜血桿菌（3），表面葡萄球菌（2），溶血葡萄球菌（2），熒光假單胞菌（2），糞腸球菌（2），鼠傷寒桿菌（2），鼻硬結克雷伯菌（1），惡臭假單胞菌（1），門多薩假單胞菌（1），弗氏枸櫞酸桿菌（1），食酸叢毛單胞菌（1），莫拉桿菌（1），尿放線菌（1），河流弧菌（1），咽峽炎鏈球菌（1），流感嗜血桿菌（1

27、），G+桿菌（2），G+球菌（1），白色念珠菌（16），克柔念珠菌（1），熱帶念珠菌（1），光滑念珠菌（1），曲霉菌（1），真菌（1），病毒（4），巨細胞病毒（2），A型皰疹病毒（1），柯薩奇病毒（1），支原體（2），卡氏肺孢子蟲（1？）皮膚粘膜25金黃色葡萄球菌（5），表面葡萄球菌（3），產氣桿菌（1），肺炎克雷伯菌（1），嗜麥芽窄食單胞菌（1），陰溝桿菌（1），糞鏈球菌（1），龜膿腫分枝桿菌（1），大腸桿菌（1），奇異變形桿菌（1），單純皰疹病毒（7），帶狀皰疹病毒（2）中樞21結核分枝桿菌（14），新型隱球菌（6），肺炎克雷伯菌（1）敗血癥17表面葡萄球菌（3），鼠傷寒桿菌（3），大腸桿

28、菌（2），腸炎沙門菌（2），金黃色葡萄球菌（1），肺炎克雷伯桿菌（1），糞腸球菌（1），李斯特菌（1），G+菌（1），白色念珠菌（2）消化道9結核分枝桿菌（2），金黃色葡萄球菌（2），鼠傷寒桿菌（1），摩根摩根氏菌（1），白色念珠菌（1），酵母菌（1），乙型病毒性肝炎（1）骨、關節(jié)、肌肉6結核分枝桿菌（2），都柏林沙門菌（1），諾卡桿菌（1），孔氏葡萄球菌（1），龜膿腫分枝桿菌（1）尿路5大腸桿菌（3），肺炎克雷伯菌（1），糞腸球菌（1）腹膜炎6糞鏈球菌（2），愛德華桿菌（1），大腸桿菌（1），肺炎克雷伯菌（1），嗜水氣單胞菌（1）Table 2 Clinical characteristic

29、s of patients with SLE fever or infection fever, based on univariate analysis by logistic regression.Fever of SLEn=206Fever of infectionn=265OR95% CIPC3(g/l)(MeanSD)0.50.30.70.312.342.67-56.990.001SLEDAI score(MeanSD)18.66.77.96.00.321.22-1.420.001Azathioprinea15384.311.13-16.510.03a Azathioprine ha

30、d been received within the last six months.Univariate analysis of infection fever and SLE fever 女 21歲 職業(yè):護士 2006年10月以面部浮腫、脫發(fā)、雷諾氏現象起病 伴泡沫尿，24小時蛋白尿 7.22g WBC輕度減低 IF ANA 1:640 顆粒型(+) 抗Sm(+) 抗U1RNP(+) 抗ds-DNA 36.545(+) 抗2-GP1 3.73(+)典型病例介紹2 腎穿提示：鏡下共見10只腎小球，各小球系膜細胞和基質節(jié)段性輕度增多，內皮細胞增生，偶見中性粒細胞浸潤。毛細血管襻不規(guī)則增厚，可

31、見wire-loop樣改變，輕度小管間質病變，小管少量萎縮變性，間質少量炎癥纖維化。血管(-) 06.11.10，患者出現右髖、腰部痛，右腎區(qū)叩痛 超聲提示(06.11.10)：右腎122*61mm，左腎 101*54mm CTA提示：右腎靜脈血栓形成，延至下腔靜脈SLE LN APS 應用MP 40mg Bid 及CTX 0.8 IV治療，同時加用低分子肝素，癥狀好轉 門診pred 60mg 及CTX治療，激素漸減量 同時應用華法令抗凝治療，INR維持在2.5左右 2007.3.31出現高熱，右下肺一高密度增高影 予以“來立信 0.2 IV qd、舒普深2支 IV Bid”治療兩周后上述癥狀

32、緩解，改來立信0.2 Bid口服，一日后再發(fā)熱 再予“來立信0.2”治療，再緩解。2007年4月20日出現咯血，量約2ml，再次收治我院 入院后，先后予以頭孢他定、舒普深、兩性霉素B、氟力康唑等 抗感染，效欠佳，患者約每周發(fā)熱一次，發(fā)熱持續(xù)2-4日，且于發(fā)熱時伴左腎區(qū)疼痛 入院時腎臟超聲提示左腎中下部一直徑1311mm無回聲團塊 入院后多次復查超聲，該團塊逐步增大，原肺部病變亦逐步擴大 患者于2007年5月11日，出現咳痰帶血加重及左腎區(qū)劇烈疼痛，NSAIDs類對該患者腎區(qū)疼痛有顯效。同時超聲提示左腎周圍2659mm低回聲區(qū) 行腎周膿腫穿刺，得膿性液體，但常規(guī)細菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、抗酸染色、霉

33、菌涂片培養(yǎng)，均無陽性結果 之后，予以患者抗癆、泰能、萬古抗感染，患者仍時發(fā)熱，且在其雙大腿深部肌肉內，先后出現2處新發(fā)膿腫，穿刺得膿液，仍無上述細菌學陽性結果 在抗癆治療后1周，患者肺部出現粟粒樣改變 肺部病變究竟性質為何 如果肺部病變是感染,是何感染諾卡菌病例3 應與感染性皮疹相鑒別應與感染性皮疹相鑒別 真菌、細菌、病毒和結核感染真菌、細菌、病毒和結核感染Case 4Fever , Rash, CT 抗真菌治療后吸收正規(guī)3月抗曲菌治療，停用治療后又出現發(fā)熱抗細菌治療后2周熱平，但肺部CTSLE感染分析 SLE發(fā)熱的分析（02-07年） 結核感染的部位分析（ 1998-2004 ） SLE患者CNS感染1998-2004年SLE結核感染 部位 例數(%) 肺結核 13(35.1%) 結核性腦膜炎 12(32.4%) 腰椎結核 1(2.7%) 關節(jié)結核 1(2.7%) 腸結核 1(2.7%) 盆腔結核 1(2.7%) 肺結核+結腦 5(13.5%) 肺結核+結腦+腸結核 1(2.7%) 肺結核+關節(jié)結核 1(2.7%) 合計 36(100%)表表2 肺結核的肺