食管癌的綜合治療(1)演示教學(xué)

1、食管癌的綜合治療(1)食管癌流行病學(xué)特征食管癌流行病學(xué)特征 食管癌是世界和我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病具有明顯的地區(qū)性。 我國食管癌發(fā)病率男性居各類惡性腫瘤第四位，女性為第七位，而死亡率男女均居第四位。 組織學(xué)類型上，我國及亞太地區(qū)仍以食管中段鱗癌為主，占90%以上，而美國和歐洲的下段腺癌為主，占50%以上。腺癌的發(fā)病率升高 ,鱗癌發(fā)病率無明顯改變。 病因方面，吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國外研究顯示：對于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3-8倍，而飲酒者增加7倍左右。在我國食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些霉菌及其毒素。 1、食管癌流行病學(xué)特征 2、食管癌

2、分類、分段和分期、食管癌分類、分段和分期 3、食管癌臨床表現(xiàn) 4、 食管癌診斷方法 5、食管癌治療原則 食 管 癌食管癌的分段、分類和分期食管癌的分段、分類和分期 （一）食管癌的分段： 頸段 胸段（上、中、下段）（二）食管癌的分類1、食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型（最多見）、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。 2、組織學(xué)分類：分為食管上皮來源的癌（包括鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、未分化癌等）與非長皮來源的肉瘤。（三）食管癌的分期：（三）食管癌的分期：主要采用TNM分期 1）原發(fā)腫瘤（T） TX 原發(fā)腫瘤不能評估 T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

3、Tis 重度不典型增生。 T1 腫瘤侵及粘膜固有層、黏膜肌層或粘膜下層 T1a腫瘤侵及粘膜固有層、黏膜肌層 T1b腫瘤侵及粘膜下層 T2 腫瘤侵及食管肌層T3腫瘤侵及食管纖維膜T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu) T4a腫瘤侵及胸膜、心包或膈肌（可手術(shù)切除） T4b腫瘤侵及其他鄰近結(jié)構(gòu)如主動脈、椎體、氣管等（不能手術(shù)切除）2）區(qū)域淋巴結(jié)（N） NX 區(qū)域淋巴結(jié)不能評估N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：12枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2：36枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3：7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3）遠處轉(zhuǎn)移（M） MX 遠處轉(zhuǎn)移不能評估 M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移 1、食管癌流行病學(xué)特征 2、食管癌分類、分段和分期 3、食管

4、癌臨床表現(xiàn)、食管癌臨床表現(xiàn) 4、 食管癌診斷方法 5、食管癌綜合治療 6、食管癌分期治療模式 7、 隨訪食 管 癌食管癌臨床表現(xiàn)食管癌臨床表現(xiàn) 早期食管癌：主要有胸骨后不適、吞咽時輕度哽噎感、異物感、悶脹感、燒灼感、食管腔內(nèi)輕度疼痛、或者進食后食物停滯等。 進展期食管癌：進行性吞咽困難；胸骨后疼痛；嘔吐；貧血、體重下降。 晚期食管癌：該期癥狀與腫瘤壓迫、浸潤周圍組織器官或遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)，包括： 壓迫氣管； 侵犯喉返神經(jīng)； 侵犯膈?。?腫瘤潰破或侵犯大血管； 遠處轉(zhuǎn)移； 惡病質(zhì)。 1、食管癌流行病學(xué)特征 2、食管癌分類、分段和分期 3、食管癌臨床表現(xiàn) 4、 食管癌診斷方法食管癌診斷方法 5、食管癌

5、治療原則 食 管 癌食管癌診斷方法食管癌診斷方法1、血液生化檢查對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。 2、影像學(xué)檢查 （1）食管造影檢查：食管、胃鋇餐造影X線透視檢查是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選。 （2）CT檢查：頸、胸、腹部增強CT應(yīng)作為食管癌術(shù)前的常規(guī)檢查，主要用于食管癌臨床分期、可切除性評價、手術(shù)路徑的選擇以及術(shù)后隨訪。 （3）超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。 （4）MRI和PET-CT：均不作為常規(guī)應(yīng)用。MRI和PET-CT有助于鑒別放

6、化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠處轉(zhuǎn)移。3、細胞、組織病理學(xué)檢查（1）食管拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查：大面積普查的首選方法。（2）纖維胃（食管）鏡檢查：直視下觀察腔內(nèi)腫瘤大小、解剖定位并獲取必要的病理診斷。（3）食管內(nèi)鏡超聲（EUS）：是評價食管癌臨床分期最重要的檢查手段，可準(zhǔn)確判斷食管癌外侵程度。（4）其他：色素內(nèi)鏡、支氣管鏡、鎖骨上淋巴結(jié)活檢等。 1、食管癌流行病學(xué)特征 2、食管癌分類、分段和分期 3、食管癌臨床表現(xiàn) 4、 食管癌診斷方法 5、食管癌治療原則、食管癌治療原則 食 管 癌食管癌治療原則食管癌治療原則 根據(jù)患者的一般身體情況、年齡、分期、病變部位采取綜合治

7、療手段。臨床實踐參考美國NCCN食管癌治療指南，并需要結(jié)合個體化特征進行治療。1、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式 - 期，建議進行多學(xué)科評估并關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況。 Tis或T1a：首選內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，（EMR），或者食管癌根治術(shù)，如果行EMR，術(shù)后需內(nèi)鏡隨診。 T1bN0:食管癌根治術(shù)。 1、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式 T1bN+或T2-T4a(N0-N+): 能耐受手術(shù)者，目前有如下幾種選擇: 食管癌根治術(shù)（非頸段食管癌）；術(shù)前同步放化療后手術(shù)（放療41.4-50.4GY+同步化療）；對拒絕手術(shù)者或頸段食管癌患者，選擇同步放化療；食管腺癌或食管鱗

8、癌患者，術(shù)前新輔助化療可作為首選的治療方式。不能耐受手術(shù)者，可考慮化療或同步放化療或最佳支持治療。1、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式、根據(jù)術(shù)前分期決定治療模式 T4b:能耐受化療者，在食管癌侵及氣管大血管或心臟時考慮單純化療，其他情況可選擇同步放化療。不能耐受化療者，姑息放療或最佳支持治療。 期：根據(jù)ECOG評分選擇治療模式，ECOG分，首選化療和（或）支持治療，ECOG2分選擇最佳支持治療或姑息治療。 2、根據(jù)術(shù)后病理類型和分期決定輔、根據(jù)術(shù)后病理類型和分期決定輔助治療模式助治療模式 食管鱗癌術(shù)后病理類型提示R0：無論術(shù)后N0或N+：觀察。 食管腺癌術(shù)后病理類型提示R0：T1N0:術(shù)后觀察。T2-

9、T4aN0 ：術(shù)前未接受輔助化療者，術(shù)后選擇觀察，術(shù)前接受新輔助化療者，術(shù)后選擇繼續(xù)化療。N+：可選擇術(shù)后化療，對未行術(shù)前同步放化療者，可選擇術(shù)后同步放化療。2、根據(jù)術(shù)后病理類型和分期決、根據(jù)術(shù)后病理類型和分期決定輔助治療模式定輔助治療模式 食管癌術(shù)后病理提示R1：術(shù)前做過同步放化療者，術(shù)后選擇觀察，至明確發(fā)現(xiàn)進展后治療；未做術(shù)前同步放化療者，選擇術(shù)后同步放化療。 食管癌術(shù)后切緣為R2，同步放化療或化療為主的姑息治療。3、食管癌化療的原則、食管癌化療的原則 新輔助化療：近幾年來，兩個前瞻性 期隨機對照研究確定了新輔助化療在食管鱗癌中的位置。 2009年英國醫(yī)學(xué)研究協(xié)會報道：入組802例- 期可

10、手術(shù)切除的食管癌患者，2/3的患者為食管腺癌，1/3為食管鱗癌。新輔助化療方案為DDP聯(lián)合5-Fu，無論是腺癌還是鱗癌患者，化療后手術(shù)組的總生存率都顯著高于手術(shù)組。因此，術(shù)前化療成為可手術(shù)切除食管癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。 一項來自日本的隨機對照研究，對比了術(shù)前化療與術(shù)后化療的療效，入組330例II- 期（T4除外）食管鱗癌患者，化療方案同前，結(jié)果為術(shù)前化療組5年生存率明顯高于術(shù)后化療組。（55% ￥43%）因此推薦術(shù)前采用2周期DDP聯(lián)合5-Fu新輔助化療作為II- 期食管鱗癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。3、食管癌化療的原則、食管癌化療的原則食管腺癌圍手術(shù)期化療（術(shù)前化療+術(shù)后化療）的證據(jù)來自MAGIC研究。

11、入組了503例II- 期，可手術(shù)切除、無遠處轉(zhuǎn)移的胃癌、下段食管腺癌及食管胃交界處（ECG）腺癌患者，隨機分為圍術(shù)期化療組及單純手術(shù)組?；煼桨笧镋PI、DDP、5-Fu,圍手術(shù)期治療組5年生存率36%，單純手術(shù)組23%。研究證實了術(shù)前新輔助化療在胃癌中的作用，成為可切除的局部晚期的食管癌、胃癌治療中的新標(biāo)準(zhǔn)。 2011年法國的隨機對照研究，入組224例，75%患者為可手術(shù)切除的下段食管腺癌和ECG腺癌，25%的患者為可手術(shù)切除的胃癌，方案為DDP聯(lián)合5-Fu，隨診5-7年，圍手術(shù)期化療（術(shù)前化療+術(shù)后化療）組5年生存率明顯高于術(shù)后滑輪組（38%對24%）進一步證明可手術(shù)切除的段食管腺癌和EC

12、G腺癌圍手術(shù)期化療的作用。3、食管癌化療的原則、食管癌化療的原則 輔助化療 目前食管鱗癌術(shù)后是否常規(guī)化療存有爭議。既往報道食管鱗癌術(shù)后輔助化療方案多為DDP聯(lián)合5-Fu，化療周期數(shù)為2-3周期，建議食管鱗癌術(shù)后患者參與臨床研究，進一步闡明新藥的聯(lián)合化療在術(shù)后輔助化療中的作用。 食管腺癌術(shù)后化療的證據(jù)來源于MAGIC研究和FNCLCC研究，術(shù)前新輔助化療后手術(shù)，術(shù)后化療方案沿用術(shù)前化療方案。 3、食管癌化療的原則、食管癌化療的原則 轉(zhuǎn)移性食管癌的化療: 晚期食管鱗癌的化療至今仍然未能確定標(biāo)準(zhǔn)化療方案，DDP聯(lián)合5-Fu持續(xù)靜脈輸注是聯(lián)合化療的基礎(chǔ)，在DDP和（或）5-Fu基礎(chǔ)上聯(lián)合新藥PTX或C

13、PT-11或GEM等顯示出較好的有效率和中位生存期，對經(jīng)典的DDP聯(lián)合5-Fu方案提出了挑戰(zhàn)，但大多數(shù)結(jié)果來自II期臨床試驗，且病例數(shù)少，還需大型III期臨床試驗對比DDP和（或）5-Fu聯(lián)合新藥與DDP和（或）5-Fu的結(jié)果，以及含鉑方案與不含鉑方案得對比。3、食管癌化療的原則、食管癌化療的原則 與食管鱗癌的化療不同的是，大型III期臨床研究在以GEJ腺癌和胃癌為主要入組研究的化療領(lǐng)域做了相對充分的探索，常規(guī)的ECF及CF方案受到了挑戰(zhàn)。3、食管癌化療的原則、食管癌化療的原則 英國報道了一項III期隨機對照研究，進行關(guān)于希羅達（X）和氟尿嘧啶（F）的比較，奧沙利鉑（O）和順鉑（C）比較在晚期

14、GEJ腺癌、胃癌中1002例患者中的應(yīng)用，結(jié)果顯示：實用奧沙利鉑可以代替順鉑，希羅達可以代替氟尿嘧啶，有效率至少沒有下降，初步顯示了奧沙利鉑在晚期食管胃結(jié)合部腺癌的療效。3、食管癌的靶向治療、食管癌的靶向治療 集中在I-II期研究。 吉非替尼治療晚期食管癌的II期研究，入組了27例，全部患者為食管腺癌或GEJ腺癌，予500Mmg/d吉非替尼，緩解率11%，疾病控制率37%，中位無進展生存期4.5個月。III級腹瀉和皮疹的發(fā)生率分別為11.1%和18.3%，2例患者有1-2級惡心，吉非替尼可能是完全食管癌二線治療的有效藥物。3、食管癌的靶向治療、食管癌的靶向治療 厄洛替尼單藥治療GEJ腺癌及胃腺癌的II期臨床研究報道。入組68例，其中GEJ腺癌43例，予厄洛替尼150mg/d。每8周影像學(xué)評價療效，GEJ腺癌組有1例完全緩解，4例部分緩解，5例病情穩(wěn)定，疾病控制率23.25%，厄洛替尼可能是對GEJ腺癌更有效。3、食管癌的靶向治療、食管癌的靶向治療 2010年一項III期臨床試驗，入組了594例HER-2陽性的胃癌或GEJ腺癌，隨機接受曲妥珠單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)氟尿嘧啶或卡培他濱