醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查急診管理與持續(xù)改進(jìn)存在問題4.8.1急診科布局、急診服務(wù)支持部門設(shè)置、人力配備、儀器設(shè) 備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。4.8.1.1 急 診科布局、 急診服務(wù)支 持部門設(shè)置 符合急診 科建設(shè)與管 理指南（試 行）的要 求。C4.8.1.1.C.1急診科按照相關(guān)要求獨立設(shè)置，其 功能、布局、人員和設(shè)備配備、及 藥品配置符合要求。4.8.1.1.C.2急診科的輔助檢查、藥房、收費等 區(qū)域的距離利于急診搶救。B4.8.1.1.B .1主管部門后檢查與監(jiān)管。A4.8.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急診科建設(shè)與管 理規(guī)范，滿足急診臨床服務(wù)需求

2、。4.8.1.2 急 診科應(yīng)當(dāng)配 備足夠數(shù) 量，受過專 門訓(xùn)練，掌 握急診醫(yī)學(xué) 的基本理 論、基礎(chǔ)知 識和基本操 作技能，具 備獨立工作 能力的醫(yī)護(hù) 人員。C4.8.1.2.C .1急診科固定的急診醫(yī)師、急診護(hù)理 人員分別不少于在崗相應(yīng)人員的 75%4.8.1.2.C.2急診科主任由副主任醫(yī)師及以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān) 任；急診科護(hù)士長由主管護(hù)師及以 上任職資格和5年以上急診臨床護(hù) 理工作經(jīng)驗的護(hù)理人員擔(dān)任。4.8.1.2.C .3急診病房、急診監(jiān)護(hù)室由專職醫(yī)師 與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨排班、值班。4.8.1.2.C .4急診手術(shù)室有專職手術(shù)護(hù)理人員、 或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。B4.8.

3、1.2.B.1主管部門對急診醫(yī)護(hù)人員配置、任 職資格、知識技能有檢查與監(jiān)管。A4.8.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急診科醫(yī)護(hù)人員 配置、技術(shù)能力不斷提升，滿足臨rm 求。4.8.1.3 儀器設(shè)備及藥C4.8.1.3.C.1儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科 建設(shè)與管理的基本標(biāo)準(zhǔn)。品配置符合 急診科建設(shè) 與管理的基 本標(biāo)準(zhǔn)。急 救設(shè)備處于 應(yīng)急備用狀 態(tài)，后應(yīng)急 調(diào)配機(jī)制。4.8.1.3.C.2保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿 足急救需要。4.8.1.3.C .3各種搶救設(shè)備操作規(guī)程隨設(shè)備存 放，方便使用。4.8.1.3.C.4急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)，急救藥 品有專人管理，急救設(shè)備處于應(yīng)急 備用狀態(tài)，有

4、應(yīng)急調(diào)配制度。B4.8.1.3.B .1科室對應(yīng)急設(shè)備狀態(tài)有自查， 問題 及時整改。4.8.1.3.B.2主管部門對急診設(shè)備藥品配置和 維護(hù)情況后檢查與監(jiān)管。A4.8.1.3.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急設(shè)備使用、 維護(hù)和管理規(guī)范。4.8.2急診醫(yī)務(wù)人員按計劃進(jìn)行技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1 急 診醫(yī)務(wù)人員 經(jīng)過專業(yè)培 訓(xùn)，考核達(dá) 到“急診醫(yī) 師、護(hù)理人 貝技術(shù)和技能要求”。C4.8.2.1.C.1有急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和技能的年 度培訓(xùn)計劃，并組織落實。4.8.2.1.C.2急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè) 培訓(xùn)，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理 人員技

5、術(shù)和技能要求”，有考核記 錄。4.8.2.1.C.3急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員 均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。B4.8.2.1.B.1主管部門對培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān) 管。A4.8.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急診人員診療水 平/、斷提高。4.8.2.2 醫(yī)護(hù)人員能夠 熟練、正確 使用各種搶 救設(shè)備，掌 握各種搶救 技能，包括 高級心肺復(fù)C4.8.2.2.C.1醫(yī)護(hù)人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ) 理論、基本知識和操作技能。4.8.2.2.C .2急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危 重癥患者的能力，熟練掌握高級心 肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、 動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、 血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。

6、蘇技能。4.8.2.2.C.3急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理 技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上 述操作的能力。B4.8.2.2.B.1主管部門對醫(yī)護(hù)人員搶救技能有 檢查與監(jiān)管。A4.8.2.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)護(hù)人員搶救技 能不斷提升。4.8.3急診服務(wù)及時、安全、便捷，建立院前急救、院內(nèi)急診與 住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程，提高急診服務(wù)能力。4.8.3.1 急 診服務(wù)及 時、安全、 便捷，提高 急診服務(wù)能 力。C4.8.3.1.C.1有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù) 流程。有各部門、各科室職責(zé)分工 與服務(wù)時限要求。4.8.3.1.C.2醫(yī)院能提供“ 24小時X 7天”連續(xù) 不間斷的急

7、診服務(wù)，包括：內(nèi)科、 外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）； 藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CK 超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門； 醫(yī)疔器械部門及保障部門。4.8.3.1.C.3婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和 口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診 工作。B4.8.3.1.B.1主管部門對急診搶救工作有檢查 與監(jiān)管。A4.8.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急診搶救流程順 暢，診療服務(wù)滿足急診患者救治需 求。4.8.3.2 建 立院前急 救、院內(nèi)急 診與住院或 轉(zhuǎn)診的連貫 性醫(yī)療服務(wù) 工作流程。C4.8.3.2.C.1有院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn) 診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程。4.8.3.2.C.2有急診患者病情分級

8、分區(qū)相關(guān)管 理規(guī)定。4.8.3.2.C.3按照患者病情實施分級、分區(qū)救 治。4.8.3.2.C.4有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保 障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶 救治療。B4.8.3.2.B.1科室有自查，對存在的問題及時整 改。4.8.3.2.B .2主管部門對急救實施情況有檢查、 分析、反饋。A4.8.3.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急救工作管理規(guī) 范、患者救治有序，急診服務(wù)能力 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強(qiáng)急診檢診、分診，有效分流 非急危重癥患者，及時救治急危重癥患者。4.8.4.1 力口 強(qiáng)急診檢 診、分診， 有效分流非 急危重癥患 者，及時救 治急危重癥C4.8.4.

9、1.C.1有急診檢診和分診制度，有專人負(fù) 責(zé)急診檢診、分診工作，后效分流 非急危重癥患日。4.8.4.1.C .2檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)。4.8.4.1.C.3急診患者得到及時救治，時間節(jié)點 記錄清晰，有去向登記。4.8.4.1.C.4急診患者病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn) 診、轉(zhuǎn)科有病情交接。B4.8.4.1.B.1主管部門對急診檢診、分診制度落 實情況后檢查與監(jiān)管。A4.8.4.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急診患者有效分 流，急危重癥患者及時有序地得到 救治。4.8.4.2 有 急危重癥搶 救患日優(yōu)先 住院的制度 與措施，保 證急診處置 后需住院治 療的患者能 夠及時收入 相應(yīng)的病 房。C4.8.4

10、.2.C.1有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的 制度。4.8.4.2.C.2急危重癥患者實行“先搶救、后付 費 。4.8.4.2.C.3有擬收住院科室無床位時的應(yīng)急 保障措施，滯留急診觀察比例下 降。4.8.4.2.C .4急危重癥搶救患者經(jīng)處置后，需住 院治療的患者能夠及時收入相應(yīng) 的病房。B4.8.4.2.B主管部門對急危重癥患者住院管.1埋制度落實情況肩檢查與監(jiān)管。A4.8.4.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急危重癥患者優(yōu) 先住院有效落實。4.8.4.3 有急診留觀患 者管理制度 與流程，控 制留觀時間 原則上不超 過72小時。C4.8.4.3.C .1有急診留觀患者的管理制度與流 程。4.8.4

11、.3.C.2對急診留觀時間超過 72小時的患 者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時妥善處 置。B4.8.4.3.B .1主管部門對急診留觀患者管理有 檢查與監(jiān)管。A4.8.4.3.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急診留觀管理制 度落實到位，患者得到有效分流。4.8.5落實首診負(fù)責(zé)制，與120急救中心、掛鉤合作的基層醫(yī)療 機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4.8.5.1 落 實首診負(fù)責(zé) 制，與 120 急救中心、 掛鉤合作的 基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)建立急 診、急救轉(zhuǎn) 接服務(wù)制 度。C4.8.5.1.C.1有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員熟知并 執(zhí)行。4.8.5.1.C.2急診患者、留觀患者、搶救患者有 急診病歷，記錄急診救治的全過 程。

12、4.8.5.1.C.3有急診科與120急救中心、基層醫(yī) 療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患 者得到連貫搶救治療。4.8.5.1.C.4轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有病情資料 交接。登記資料能夠?qū)颊叩膩?源、去向以及急救全過程進(jìn)行追 溯。B4.8.5.1.B .1主管部門對首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況、 急診病歷書寫等由檢查與監(jiān)管。A4.8.5.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，首診負(fù)責(zé)制、急 診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)得到有效落實。4.8.5.2 針對重大突發(fā) 事件應(yīng)急醫(yī) 療救援，制 定大規(guī)模搶C4.8.5.2.C .1急診科有根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急 醫(yī)療救援特點制定的大規(guī)模搶救 工作流程。4.8.5.2.C有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援

13、演救工作流 程，保證綠 色通道暢 通。.2練。4.8.5.2.C.3相關(guān)部門組織實施和協(xié)調(diào)應(yīng)急醫(yī) 療救援，有記錄。B4.8.5.2.B.1科室對大規(guī)模搶救有總結(jié)分析，對 存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到 落實。4.8.5.2.B .2主管部門對應(yīng)對重點突發(fā)急診醫(yī) 療救援工作有檢查、演練存在問題 有分析、有改進(jìn)建議。A4.8.5.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救 援工作流程科學(xué)、合理，綠色通道 暢通后保障。4.8.6建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危 孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。4.8.6.1 對 急性創(chuàng)傷、 急性心肌梗 死、急性心 力衰竭、急 性腦卒中、 急性顱腦

14、損 傷、急性呼 吸衰竭、高 危孕產(chǎn)婦等 重點病種的 急診服務(wù)流 程與服務(wù)時 限有明文規(guī) 定，能落實 到位。C4.8.6.1.C .1對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性 心力技竭、急性腦卒中、急性顱腦 損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦 等重點病種的急診服務(wù)流程與服 務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、 設(shè)施方面提供支持。4.8.6.1.C.2有急診服務(wù)體系中相關(guān)部門 （包括 急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查 科室、藥劑科以及掛號與收費等） 職責(zé)，尤具對復(fù)雜多病共患的患者 診治職責(zé)有明確要求。4.8.6.1.C.3急診人員知曉急診服務(wù)流程與規(guī) 范。B4.8.6.1.B.1主管部門對急診服務(wù)有檢查與監(jiān) 管。A4.

15、8.6.1.A .1持續(xù)改進(jìn)有成效，重點病種救治流 程暢通，質(zhì)量安全得到保障。4.8.6.2 有保證相關(guān)人 貝及時參加 急診搶救和 急會診的相C4.8.6.2.C.1醫(yī)院有急診搶救和急會診的相關(guān) 制度。4.8.6.2.C .2有明確的會診時限規(guī)定。關(guān)制度。相 關(guān)人員應(yīng)當(dāng) 在規(guī)定時間4.8.6.2.C.3相關(guān)科室與人員均能知曉與執(zhí)行。內(nèi)進(jìn)行急診 會診。B4.8.6.2.B .1科室對存在的問題有分析和整改。4.8.6.2.B.2主管部門對急診救治相關(guān)制度有 檢查、存在問題有分析和問題反 饋，有改進(jìn)建議。A4.8.6.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，急診搶救和急會 診制度落實到位，患者得到及時有 效救治

16、。檢查者：檢查時間:醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)存在問題4.9.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置 及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的 基本要求。4.9.1.1 重 癥醫(yī)學(xué)科布 局、設(shè)備設(shè) 施、床位設(shè) 置與人力資 源配置符合 重癥醫(yī)學(xué)科 建設(shè)與管理 的基本要求。*C4.9.1.1.C.1重癥醫(yī)學(xué)科布局符合要求， 床位占 醫(yī)院總床位的比例至少達(dá)到 2%。每床使用面積不少于15平方米， 床間距大于1米。4.9.1.1.C.2重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之 比不低于0.8 ： 1,護(hù)士人數(shù)與床 位數(shù)之比不低于2.5 ： 1。4.9.1.1.C.3最少配

17、備一個單間，每天至少應(yīng)保 留1張空床以備應(yīng)急使用。4.9.1.1.C.4科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格。4.9.1.1.C .5護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格。B4.9.1.1.B.1主管部門對重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)備設(shè)施、 床位及人力資源管理后檢查與監(jiān) 管。A4.9.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè) 和管理達(dá)到相關(guān)要求，滿足患者救 治需求。4.9.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、 崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程。 重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定 期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的啟效性。4.9.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科 工作制度、 岡位職貝和 技術(shù)規(guī)范、 操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患 者入住、出 科符合指 征，實行“危 重程度評 分”。*C4.9.2.1.C .1有重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度、崗位職責(zé) 和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并執(zhí) 行。4.9.2.1.C.2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn) 入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。4.9.2.1.C.3對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾 病嚴(yán)重程度評估并執(zhí)行。B4.9.2.1.B.1科室定期對相關(guān)管理要求進(jìn)行自 查，對存在問題分析整改。4.9.2.1.B.2主管部門對重癥醫(yī)學(xué)科制度落實 有檢查、分析、